王曉英　王玲　李娟娟　雷晴宇　毛振北　曹正培

【摘要】 目的：探討脈沖聯(lián)合表阿霉素神經(jīng)后支毀損治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效。方法：選取2016年5月-2017年6月本院收治的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者80例為研究對象，均行脈沖聯(lián)合表阿霉素神經(jīng)后支毀損治療，觀察患者不同時間段VAS評分、PSQI評分和臨床療效，同時記錄患者術后可能發(fā)生的并發(fā)癥。結(jié)果：患者術后即刻、術后1周、術后3個月及術后6個月的VAS評分和PSQI評分均明顯低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；患者術后3個月顯效率為94%，明顯高于術后即刻的70%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；無一例患者出現(xiàn)感染、氣胸、呼吸循環(huán)抑制等并發(fā)癥。結(jié)論：脈沖聯(lián)合表阿霉素神經(jīng)后支毀損在運用表阿霉素毒性作用使神經(jīng)變性作用的同時，通過神經(jīng)調(diào)控產(chǎn)生生物學效應，調(diào)控中樞神經(jīng)的疼痛介質(zhì)以改善中樞敏化，有效緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床癥狀，提高患者生活水平，具有重要的臨床意義，值得推廣和應用。

【關鍵詞】 脈沖； 表阿霉素； 帶狀皰疹后神經(jīng)痛

Pulse Combined with Epirubicin Nerve Ablation in the Treatment of Postherpetic Neuralgia/WANG Xiaoying，WANG Ling，LI Juanjuan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：123-126

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of pulse combined with Epirubicin nerve ablation in the treatment of postherpetic neuralgia.Method：80 patients with postherpetic neuralgia treated in our hospital from May 2016 to June 2017 were selected as the subjects，they were given pulse combined with Epirubicin nerve ablation and the VAS score at different times was observed，PSQI score，clinical efficacy and the possible complications after the operation were recorded.Result：VAS scores and PSQI scores of the patients immediately，1 week after operation，3 months after operation and 6 months after operation were significantly lower than those of before the operation，the difference were significant（P<0.05）.The effective rate was 94% at 3 months after operation，significantly higher than 70% of immediately after surgery，the difference was significant（P<0.05）.There were no complications such as infection，pneumothorax，respiratory and circulatory depression in 1 case.Conclusion：Pulse combined with epirubicin nerve damage in the use of toxic effects of Epirubicin make neurodegenerative effects.At the same time，the biological effect of the nerve regulation，regulate the pain medium of central nervous system to improve central sensitization，the clinical symptoms of postherpetic neuralgia are effectively relieved，improving the living standard of the patients.

【Key words】 Pulse； Epirubicin； Postherpetic neuralgia

First-authors address：The First Peoples Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.031

帶狀皰疹后神經(jīng)痛屬于慢性神經(jīng)病理性疼痛，主要是由于皰疹病毒侵犯神經(jīng)引起的神經(jīng)源性疼痛，好發(fā)于三叉神經(jīng)和肋間神經(jīng)[1]，該疾病多見于50歲以上的老年人。其中約有20%的帶狀皰疹患者伴有神經(jīng)痛后遺癥，而50歲以上的患者中，約有62%患者會遺留神經(jīng)痛，比例明顯增高[2]。在疾病的發(fā)展過程中，帶狀皰疹后神經(jīng)痛可逐漸加重，出現(xiàn)痛覺過敏、痛覺異?；蛘８杏X的改變，臨床主要表現(xiàn)為局部的刺痛、灼痛、跳痛或者刀割痛，具有陣發(fā)性和持續(xù)性，嚴重影響患者的睡眠及日常生活，甚者可導致抑郁。帶狀皰疹后神經(jīng)痛可分為急性、亞急性和慢性3個階段，其病理改變最主要表現(xiàn)為神經(jīng)元和相應神經(jīng)纖維炎性浸潤、出血性壞死及神經(jīng)脫髓鞘改變[3]。目前臨床治療方向主要為在疾病早期進行抑制性治療，從而降低后遺癥的發(fā)生率。隨著疼痛學科的發(fā)展，微創(chuàng)技術已被廣泛應用于神經(jīng)痛疾病的治療中。此次研究選取本院收治的80例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者為研究對象，探討脈沖聯(lián)合表阿霉素神經(jīng)后支毀損在該病中的臨床療效，現(xiàn)報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月-2017年6月本院收治的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者80例為研究對象。（1）納入標準：病史≥1個月；病變部位位于C2～S1神經(jīng)支配區(qū)；視覺模擬評分（VAS）≥6分；均知情同意。（2）排除標準：伴有凝血功能障礙者；伴有嚴重心、肺、腎功能不全者；伴有全身性感染或穿刺部位感染者。80例患者中，其中男49例，女31例；年齡57～86歲，平均（69.8±8.7）歲，平均病程（1.9±1.8）個月。

1.2 方法 所有患者均行脈沖聯(lián)合表阿霉素神經(jīng)后支毀損治療，其中頭面部采用三叉神經(jīng)脈沖射頻調(diào)節(jié)，上肢采用頸脊神經(jīng)后支脈沖射頻調(diào)節(jié)，胸腹部采用胸脊神經(jīng)后支脈沖射頻調(diào)節(jié)，腰背部和下肢采用腰脊神經(jīng)后支脈沖射頻調(diào)節(jié)。體位依據(jù)患者手術的靶神經(jīng)而定，同時根據(jù)疼痛部位確定神經(jīng)節(jié)段，在CT或C臂機（飛利浦Ict-spCT、GE-OEC850C型臂機）引導下準確定位靶神經(jīng)位置，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉成功后將穿刺針與皮膚15°方向刺入到達椎間孔外口處，注入1%利多卡因1 mL，觀察20 min，無全脊髓麻醉等不良反應，再注入碘海醇造影劑1 mL神經(jīng)根顯影，避免進入硬膜囊、蛛網(wǎng)膜下腔，抽吸無血、無氣后插入射頻針，孔內(nèi)。開啟脈沖射頻治療模式，其中溫度控制在42 ℃，頻率設置為5 Hz，持續(xù)治療300 s。待拔出射頻針后，在相應的穿刺點將4.5號注射針頭垂直緩慢刺入皮膚，當阻力感消失到達目標位置時停止進針，回抽無血、無氣后注射阻滯液1 mL（復方倍他米松7 mg+生理鹽水稀釋成3 mL），再在每個節(jié)段注射0.33%表阿霉素0.3 mL（表阿霉素10 mg+生理鹽水稀釋成1 mL）。拔出穿刺針，穿刺點用無菌敷料覆蓋。患側(cè)在上臥床休息6～8 h。

1.3 觀察指標 （1）分別于術前、術后即刻、術后1周、術后3個月、術后6個月采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛情況，總分10分，其中0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[4]。（2）采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對患者的睡眠質(zhì)量進行評估，分數(shù)越低代表睡眠質(zhì)量越好[5]。（3）根據(jù)患者術后即刻以及術后3個月的VAS評分評價臨床療效，其中疼痛消失為VAS評分下降>75%，顯效為VAS評分下降50%～75%，有效為VAS評分下降>25%～50%，無效為VAS評分下降<25%，總有效=疼痛消失+顯效。（3）記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括穿刺部位感染出血、周圍組織損傷、氣胸、呼吸循環(huán)抑制等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后VAS和PSQI評分比較 患者術后即刻、術后1周、術后3個月以及術后6個月的VAS評分和PSQI評分均明顯低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（t=19.61、16.62、12.33、11.78，P<0.05；t=43.71、41.48、40.50、41.33，P<0.05）

2.2 患者術后即刻以及術后3個月療效比較 患者術后即刻顯效56例，總有效率為70%；術后3個月顯效76例，總有效率為94%。兩個時間段顯效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=19.512，P=0.000<0.05）

2.3 并發(fā)癥情況 少數(shù)患者在術后即刻因穿刺操作出現(xiàn)輕微不適，均在24 h內(nèi)自行緩解。后經(jīng)隨訪無一例患者出現(xiàn)感染、氣胸、呼吸循環(huán)抑制等并發(fā)癥。

3 討論

帶狀皰疹患者感染水痘帶狀皰疹病毒后，病毒長時間潛伏于脊髓后根感覺神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元。當機體抵抗力下降后，潛伏的病毒被激活并從神經(jīng)節(jié)侵入皮膚的感覺神經(jīng)末梢[6]。受侵犯神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)發(fā)炎、壞死及水腫等改變，最終造成中樞神經(jīng)神經(jīng)元重塑和異常放電導致帶狀皰疹后神經(jīng)痛[7]。目前，臨床認為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病機制主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、外周神經(jīng)病變以及精神因素[8]。

目前，臨床對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療，主要目的是緩解疼痛，治療方法主要有藥物治療、物理治療、神經(jīng)阻滯療法和射頻治療，其中局部用藥常造成皮膚過敏、局部感染以及胃腸道反應。加之帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者多為老年人，傳統(tǒng)的藥物治療療程較長，副作用較多，不利于患者的遠期恢復。

脈沖射頻是射頻的一種，主要是通過射頻儀間斷發(fā)出脈沖式電流傳導至針尖前方，在神經(jīng)組織附近形成高電壓，因為電極尖端溫度控制在42 ℃，所以脈沖射頻產(chǎn)生的能量不會破壞神經(jīng)纖維組織結(jié)構和生理功能的完整性[9]。目前對脈沖射頻治療機制較為認可是射頻電場的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，即脈沖射頻通過在電極周圍產(chǎn)生高密度的電磁場，使神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的傳導得到抑制，從而達到鎮(zhèn)痛的效果，所以脈沖射頻最終產(chǎn)生作用的是電流而不是熱[10-12]。具體作用機制包括以下幾個方面：（1）基因水平的改變。脈沖射頻可誘發(fā)脊髓神經(jīng)元c-Fos基因的表達，而且這種作用具有長時程性和持續(xù)性，且不受溫度的影響；（2）細胞形態(tài)學和細胞因子的改變。脈沖射頻可能通過激活腦干下行抑制系統(tǒng)，從而抑制周圍神經(jīng)C纖維傷害性傳人和刺激產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用。Hamann等[13]研究顯示，射頻電極作用于神經(jīng)根，其不會影響神經(jīng)組織形態(tài)學的改變，而是通過對細胞內(nèi)的結(jié)構因子發(fā)生影響而實現(xiàn)臨床作用。（3）神經(jīng)電生理方面。脈沖射頻可以使神經(jīng)細胞突觸的活性受到抑制，但是這種抑制作用的時效很短很快就會得到恢復。（4）電磁場效應。電極周圍產(chǎn)生的電磁場使神經(jīng)元的細胞膜通透性、構象、膜上靶蛋白等發(fā)生變化，使細胞的生理過程受到影響，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[14]。

阿霉素屬于葸類、抗生素類廣譜抗腫瘤藥物，具有自發(fā)熒光特性。阿霉素產(chǎn)生細胞毒性的作用機制主要是通過抑制DNA聚合酶和拓撲異構酶Ⅱ的活性，使細胞內(nèi)DNA的復制、RNA的合成受到影響，進而導致蛋白質(zhì)合成障礙及細胞死亡，其作用部位主要在細胞核[15]。此外阿霉素還可通過其他途徑發(fā)揮細胞毒性的作用：（1）產(chǎn)生氧自由基與細胞膜磷脂結(jié)合，使細胞膜上的蛋白酶受到損害，細胞代謝受到抑制，最終破壞細胞。（2）通過嵌入DNA鏈使DNA甲基轉(zhuǎn)移酶的催化活性被抑制[16]。（3）影響線粒體氧化酶和三磷酸腺昔（ATP）的合成過程，從而抑制細胞代謝。本研究中在影像監(jiān)視定位下，將至周圍神經(jīng)干內(nèi)后，藥物可沿軸漿逆行性運輸至相應感覺神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)破壞神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)，而且阿霉素的這種破壞具有高度的選擇性和自限性，是不可逆的[17-18]。這主要是因為阿霉素逆行軸突運輸現(xiàn)象僅發(fā)生在其軸突與藥物相接觸的神經(jīng)元內(nèi)，而不影響附近未接觸藥物的神經(jīng)元及軸突。相關經(jīng)研究顯示，經(jīng)椎旁注射小劑量的阿霉素對背根神經(jīng)節(jié)可產(chǎn)生損毀相應部位，但不會通過局部吸收入血導致全身神經(jīng)毒性作用，且對運動神經(jīng)不受影響[19]。國外研究通過在兔的眶下神經(jīng)干內(nèi)注射阿霉素，結(jié)果顯示變性不會超出神經(jīng)節(jié)，其藥物作用僅限于遠端軸突吸收了阿霉素的神經(jīng)節(jié)細胞，不會引起中樞系統(tǒng)損害，所以周圍神經(jīng)干內(nèi)注射小劑量阿霉素是具有安全性的[20]。本研究中的100例患者經(jīng)治療后隨訪觀察，均未出現(xiàn)明顯不良反應，也很好地證實了這點。endprint

本研究將脈沖聯(lián)合表阿霉素神經(jīng)后支毀損應用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療中，充分結(jié)合了神經(jīng)調(diào)控及神經(jīng)毒性藥物的綜合治療療效，研究結(jié)果顯示，治療后患者的疼痛和睡眠質(zhì)量均明顯得到改善，且患者的臨床顯效率較高，無一例患者出現(xiàn)感染、氣胸、呼吸循環(huán)抑制等并發(fā)癥。由此表明，脈沖聯(lián)合表阿霉素神經(jīng)后支毀損在運用表阿霉素毒性作用使神經(jīng)變性作用的同時，通過神經(jīng)調(diào)控產(chǎn)生生物學效應，調(diào)控中樞神經(jīng)的疼痛介質(zhì)以改善中樞敏化，有效緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床癥狀，進而促進患者的睡眠質(zhì)量，臨床效果較佳，具有較高的顯效率，且患者接受脈沖聯(lián)合表阿霉素神經(jīng)后支毀損治療后，無感染、氣胸、呼吸循環(huán)抑制等并發(fā)癥發(fā)生，能夠提高患者生活水平，具有重要的臨床意義，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2017-08-30） （本文編輯：程旭然）endprint