倪少俊+徐秋月+楊軍+方鴻+李智

【摘要】 目的：探討封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合薄型游離皮瓣修復(fù)手部熱壓傷的臨床治療可行性研究。方法：選取2016年2月-2017年1月本院收治手部熱壓傷患者46例，均給予壞死組織清創(chuàng)術(shù)、深部組織損傷探查、薄型游離皮瓣修復(fù)術(shù)及封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)，并跟蹤治療結(jié)果。結(jié)果：本組46例均順利完成手術(shù)，無一例發(fā)生感染并發(fā)癥，45例皮瓣完全成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，皮瓣質(zhì)地、外觀與周圍正常皮膚相似。1例足背皮瓣缺血性壞死，給予植皮修復(fù)、定期換藥及敏感抗生素治療，獲得愈合。術(shù)后隨訪6個月，手功能恢復(fù)情況：優(yōu)21例，良17例，差8例，劣0例，優(yōu)良率為82.60%。結(jié)論：封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合薄型游離皮瓣修復(fù)手部熱壓傷具有較高的皮瓣成活率，可改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)； 薄型游離皮瓣修復(fù)術(shù)； 手部熱壓傷； 臨床治療； 可行性

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical feasibility study of negative pressure creation treatment technique combined with skin thin flap repair to treat with burn and compression of radical.Method：46 patients with burn and compression of radical were selected from February 2016 to January 2017 in our hospital，All they received debridement of necrotic tissue，deep tissue damage detection，skin thin flap repair and negative pressure creation treatment technique，treatment results were followed.Result：The 46 cases were successfully completed surgery，no case of infection complications occurred，45 cases flap survived completely，all of them were Ⅰ healing of the wound，the flap were similar to the surrounding normal skin texture and appearance.1 case of dorsalis pedis ischemic necrosis flap was given skin graft to repair the bandage，regular and sensitive antibiotics for healing.After follow-up for 6 months，the function of hand function recovered good of 21 cases， inferior of 17 cases，poor of 8 cases，fine rate was 82.60%.Conclusion：Negative pressure creation treatment technique combined with skin thin flap repair to treat with burn and compression of radical has higher flap survival rate，can improve the prognosis of patients，worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Negative pressure creation treatment technique； Skin thin flap repair； Burn and compression of radical； Clinical treatment； Feasibility

First-authors address：Zunyi Medical College NO.5 Affiliated （Zhuhai） Hospital，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.032

手部熱壓傷是指手部同時受到熱燒傷、擠壓傷的復(fù)合性損傷，其嚴(yán)重程度與擠壓間距、接觸面積、接觸溫度、接觸時間、擠壓強(qiáng)度等因素有直接的關(guān)系，通常除皮膚組織高溫燙傷外，還伴有肌腱、神經(jīng)、骨絡(luò)等損傷，致殘風(fēng)險極高[1-3]。臨床一般給予壞死組織清創(chuàng)術(shù)、植皮修復(fù)等多組手術(shù)聯(lián)合修復(fù)治療[4-5]。本研究將封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合薄型游離皮瓣修復(fù)手部熱壓傷，旨在探討此療法的臨床治療可行性，以期改善手部熱壓傷患者的預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2017年1月本院收治手部熱壓傷患者46例，男34例，女12例；左手7例，右手39例；年齡（21～46）歲，平均（37.21±4.26）歲；損傷面積（15.40～24.56）cm2，平均（18.51±3.59）cm2；致傷原因為高溫重物壓傷24例，熱滾筒擠壓傷22例；燒傷深度均為Ⅲ度，受傷部位均為手背部，部分累及手掌及1～4指，少部分累及掌側(cè)，均為單手受傷。薄型游離皮瓣類型：本組病例薄型游離皮瓣皮瓣類型為足背皮瓣17例，側(cè)胸皮瓣17例，小腿后側(cè)皮瓣12例。17例足背皮瓣均選取足背皮瓣靜脈弓為蒂；17例側(cè)胸皮瓣，9例以胸背動脈為蒂，8例以肩胛下動脈為蒂；小腿后側(cè)皮瓣12例，10例以胸背動脈為蒂，7例以腘外側(cè)皮動脈為蒂。endprint

1.2 方法

1.2.1 薄型游離皮瓣修復(fù)術(shù) 所有病例均給予全麻誘導(dǎo)插管，心電血氧監(jiān)測，留置尿管，上臂行止血帶止血。沿深筋膜層清除壞死組織直至有新鮮出血，同時探查深層肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼，清創(chuàng)完畢后放松止血帶徹底止血，用（40±1）℃雙氧水、氯乙定、生理鹽水沖洗。根據(jù)損傷創(chuàng)面的大小、形狀選擇合理供瓣區(qū)切取薄型游離皮瓣，供瓣區(qū)以凡士林紗布覆蓋，無菌輔料加壓包扎，徹底止血。骨折病例行骨折固定，修復(fù)肌腱、關(guān)節(jié)囊，分離受區(qū)血管神經(jīng)蒂并適當(dāng)修剪皮下脂肪組織，將游離皮瓣埋入患肢后鏡下縫合血管神經(jīng)蒂。

1.2.2 封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù) 將VSD材料（生產(chǎn)單位：武漢維斯第醫(yī)用有限公司，材質(zhì)為聚乙烯醇）按供區(qū)大小形狀剪裁，置于供瓣區(qū)及修復(fù)區(qū)并固定，無菌干紗布沾75%乙醇擦拭預(yù)備醫(yī)用半透性粘貼薄膜覆蓋區(qū)域周圍正常皮膚，醫(yī)用半透性粘貼薄膜（生產(chǎn)單位：遼寧鼎泰升醫(yī)療設(shè)備有效公司，材質(zhì)為聚氨酯）封閉供瓣區(qū)及修復(fù)區(qū)，封閉時需要留意薄膜盡可能緊貼皮膚而不留縫隙，連接負(fù)壓吸引裝置，檢查是否有效，維持負(fù)壓在90～170mm Hg的范圍。給予患肢固定在關(guān)節(jié)功能位，肘下墊消毒軟墊防止皮瓣牽拉，以讓皮瓣承受較小張力。并于術(shù)后每天隨訪一次，跟蹤其病情進(jìn)展。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會手外科學(xué)組2000年制定的《中華醫(yī)學(xué)會手外科分會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》作為手功能恢復(fù)情況評價工具[6]，該標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差、劣四個評價等級，80～100分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為差，

39分以下為劣。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組46例均順利完成手術(shù)，無一例發(fā)生感染并發(fā)癥，45例皮瓣完全成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，皮瓣質(zhì)地、外觀與周圍正常皮膚相似。1例足背皮瓣缺血性壞死，給予植皮修復(fù)、定期換藥及敏感抗生素治療，獲得愈合。術(shù)后隨訪6個月，手功能恢復(fù)情況：優(yōu)21例，良17例，差8例，劣0例，優(yōu)良率為82.60%。

2.2 典型病例 男性，38歲，吸煙史，煙齡18年。排除自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血四項異常、腫瘤病史、高血壓病史、肝腎功能不全。因熱滾筒擠壓致左手背側(cè)面皮膚軟組織熱壓傷，未見骨折，創(chuàng)面面積18.33 cm2。送醫(yī)院急診，術(shù)前與麻醉師充分溝通，制定麻醉方案，給予全麻誘導(dǎo)插管，心電血氧監(jiān)測，留置尿管，上臂行止血帶止血，行壞死組織清創(chuàng)術(shù)、深部組織損傷探查術(shù)，行薄型游離皮瓣修復(fù)術(shù)（取小腿后側(cè)皮瓣，以腘外側(cè)皮動脈為蒂，腘外側(cè)皮動脈與掌淺動脈弓吻合，腘外側(cè)皮伴行的靜脈與受區(qū)掌淺動脈弓伴行靜脈吻合，掌淺靜脈弓與受區(qū)頭靜脈吻合），封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療。術(shù)后腹帶固定患肢，麻醉恢復(fù)室給予患者心理護(hù)理，待患者生命體征平穩(wěn)、意識恢復(fù)清醒后送回病房。經(jīng)換藥，術(shù)后13 d創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6個月，手功能恢復(fù)為優(yōu)。

3 討論

近年來，隨著深度燒傷創(chuàng)面研究的深入，各種新理論及方法應(yīng)用到了臨床之中。例如，應(yīng)用NIH Image J軟件及三維掃描方法對燒傷創(chuàng)面進(jìn)行面積及深度測量，以提高測量效率及準(zhǔn)確率[7]；應(yīng)用異體微粒皮、真皮基質(zhì)以及干細(xì)胞在深度燒傷創(chuàng)面微粒皮移植，以創(chuàng)面愈合速度及愈后質(zhì)量[8]；主張盡早切痂并封閉創(chuàng)面的治療理念[9]。封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)作為一種創(chuàng)面引流技術(shù)近年來也被應(yīng)用到深度燒傷創(chuàng)面的治療中，而薄型游離皮瓣修復(fù)術(shù)已在臨床早有應(yīng)用，其同樣含獨立血供，但其區(qū)別于帶蒂皮瓣的是不需要長時間制動及需二期修薄[10-11]。本研究將封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合薄型游離皮瓣修復(fù)手部熱壓傷，探討了其臨床治療可行性。

本研究結(jié)果顯示，46例均順利完成手術(shù)，無一例發(fā)生感染并發(fā)癥，45例皮瓣完全成活，1例足背皮瓣缺血性壞死。由此，可見封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合薄型游離皮瓣修復(fù)手部熱壓傷具有較高的皮瓣成活率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪6個月，手功能恢復(fù)情況，優(yōu)21例，良17例，差8例，劣0例，優(yōu)良率為82.60%。上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會手外科分會參考Nakamura Tamai等手功能恢復(fù)情況評價標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我國國情制定的手功能恢復(fù)情況評價標(biāo)準(zhǔn)，其可對關(guān)節(jié)活動功能、完成日常生活活動、感覺恢復(fù)程度、再植手指外觀、血液循環(huán)狀態(tài)、從事工作能力等六個方面進(jìn)行綜合性評定。由此，可見封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合薄型游離皮瓣修復(fù)手部熱壓傷可改善患者預(yù)后。

筆者認(rèn)為，封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合薄型游離皮瓣修復(fù)手部熱壓傷具有較高的皮瓣成活率，可改善患者預(yù)后，可能與如下因素有關(guān)。Borgquist等[12]研究者指出，創(chuàng)面在-85 mm Hg的環(huán)境下血供與負(fù)壓出現(xiàn)了最小比例，當(dāng)超出上述壓力時，血流增加并不明顯，創(chuàng)面毛細(xì)血管也并未因此得到更有效的開放，但負(fù)壓值與疼痛呈正相關(guān)，故此負(fù)壓值可作為負(fù)壓力的起始點。同時既往相關(guān)研究指出，-125 mm Hg的負(fù)壓值可增加滲出液的清除效率，-100 mm Hg的負(fù)壓值可減少缺血的影響[13-14]。本研究針對不同病例選擇維持負(fù)壓90～170 mm Hg，在血供減少及疼痛主訴疼痛強(qiáng)烈的病例中給予較低的負(fù)壓值。在封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)應(yīng)用于手部熱壓傷的研究中，高超等[15-16]研究者有過類似的報道，本研究亦持有相同觀點，

（1）Cooper等[17]研究者指出慢性創(chuàng)面的定植菌落在≥4種以上，可延緩創(chuàng)面的愈合。封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)可為創(chuàng)面提供一個較為封閉的環(huán)境，可有效阻止外部微生物的侵襲，可為創(chuàng)面提供較為濕潤的愈合環(huán)境，有利于保持細(xì)胞活力，促進(jìn)生長因子釋放。創(chuàng)口在封閉的環(huán)境內(nèi)必然形成相對低氧或缺氧的酸性環(huán)境，可抑制需氧微生物的生長；同時，創(chuàng)口氧張力下降，啟動一系列機(jī)制，形成自溶性清創(chuàng)。（2）因機(jī)械作用、炎性刺激及凝血作用，創(chuàng)面周緣的毛細(xì)血管通常為閉塞狀態(tài)。在負(fù)壓作用下，使創(chuàng)面周緣處于閉塞狀態(tài)的毛細(xì)血管得以重新開放，使存留于傷口局部的壞死組織及滲出液等自創(chuàng)面吸出，微生物也一并吸出，減少細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，降低細(xì)菌負(fù)荷，從而更加有效的控制感染[18]。（3）在負(fù)壓作用下，擴(kuò)張毛細(xì)血管，血供的增加，改善微循環(huán)，刺激肉芽組織增生。同時，有利于發(fā)揮淋巴系統(tǒng)的免疫功能[19]。施行薄型游離皮瓣修復(fù)術(shù)及選擇薄型游離皮瓣類型雖注意以下幾點：（1）如肉芽組織或脂肪組織肥厚，需適當(dāng)修剪，直至創(chuàng)面有新鮮出血。（2）在粘貼半透性粘貼薄膜前，需無菌干紗布沾75%乙醇擦拭覆蓋區(qū)域周圍正常皮膚，以增加其與皮膚的黏附性。（3）如病例創(chuàng)面較大應(yīng)選取側(cè)胸皮瓣；因足背皮瓣帶有較豐富感覺神經(jīng)及可移植肌腱，如病例病例累及神經(jīng)、肌腱較為嚴(yán)重應(yīng)選取足背皮瓣；小腿后側(cè)皮瓣的質(zhì)地柔軟度僅次于足背皮瓣，且此選擇此部位作為供瓣區(qū)不損傷主干血管，故無特殊情況可作為首選供瓣區(qū)[20-22]。endprint

綜上所述，封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合薄型游離皮瓣修復(fù)手部熱壓傷具有較高的皮瓣成活率，可改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉毅，陳璧.手部熱壓傷的臨床分型與治療[J].傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2000，8（2）：33-35.

[2]夏曉明.克氏針與微型鋼板置入內(nèi)固定修復(fù)掌指骨骨折：手部功能及不良反應(yīng)隨訪[J].中國組織工程研究，2015，19（17）：2741-2744.

[3] Randhawa K，C?té P，Gross D P，et al.The effectiveness of structured patient education for the management of musculoskeletal disorders and injuries of the extremities： a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management （OPTIMa） Collaboration[J].Journal of the Canadian Chiropractic Association，2015，59（4）：349.

[4]侯瑞興，王天亮，熊勝，等.游離皮瓣延遲修復(fù)手背熱壓傷療效觀察[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27（3）：304-307.

[5]劉銘波，李保龍，葉偉德，等.帶皮瓣的第二跖趾及近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植重建拇指掌指及指間關(guān)節(jié)缺損[J].中華顯微外科雜志，2016，39（5）：420-423.

[6]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[7]魯晉，王亮，張永存，等.燒傷創(chuàng)面測量技術(shù)進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（9）：131-134.

[8] Witt-Majchrzak A，?elazny P，Snarska J.Preliminary outcome of treatment of postoperative primarily closed sternotomy wounds treated using negative pressure wound therapy[J].Pol Przegl Chir，2015，86（10）：456-465.

[9]葛秀峰，游小偉，劉雪，等.磨痂術(shù)聯(lián)合甲殼胺膜負(fù)壓療法治療手背熱壓傷療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（10）：70-71.

[10]彭曉旭.四肢軟組織缺損患者采用游離超薄型股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（13）：133-134.

[11]董玉金，張鐵慧，鐘聲，等.帶神經(jīng)削薄的游離股前外側(cè)穿支分葉皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華骨科雜志，2016，36（13）：826-832.

[12] Borgquist O，Ingemansson R，Malmsj? M.The effect of intermittent and variable negative pressure wound therapy on wound edge microvascular blood flow[J].Ostomy Wound Management，2010，56（3）：60.

[13] Malmsj? M，Ingemansson R，Martin R，et al.Wound edge microvascular blood flow： effects of negative pressure wound therapy using gauze or polyurethane foam[J].Annals of Plastic Surgery，2009，63（6）：676-681.

[14] Borgquist O，Ingemansson R，Malmsj? M.The influence of low and high pressure levels during negative-pressure wound therapy on wound contraction and fluid evacuation[J].Plastic and Reconstructive Surgery，2011，127（2）：551-559.

[15]高超，陸興安，趙曉瑜，等.負(fù)壓封閉引流術(shù)在手部熱壓傷中的應(yīng)用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2011，31（3）：494-495.

[16]趙耀華，魏瑩，鄧海濤，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手部熱壓傷療效評價[J].中華燒傷雜志，2011，27（4）：274-276.

[17] Cooper R A，Ameen H，Price P，et al.A clinical investigation into the microbiological status of ‘locally infectedleg ulcers[J].International Wound Journal，2009，6（6）：453-462.

[18] Sajid M T，Qu M，Shaheen N，et al.Comparison of Negative Pressure Wound Therapy Using Vacuum-Assisted Closure with Advanced Moist Wound Therapy in the Treatment of Diabetic Foot Ulcers[J].Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan，2015，25（11）：789.

[19] Gouttefangeas C，Eberle M，Ruck P，et al.Functional T lymphocytes infiltrate implanted polyvinyl alcohol foams during surgical wound closure therapy.[J].Clinical & Experimental Immunology，2001，124（3）：398-405.

[20] Akashi M，Hashikawa K，Takasu H，et al.Comparison between primary closure and skin grafts of the free fibula osteocutaneous flap donor site[J].Oral & Maxillofacial Surgery，2016，20（3）：1-5.

[21] Liu W，Peng H，Liu X，et al.The application of free anterolateral thigh flap with a reporter skin paddle in the reconstruction of circumferential hypopharyngeal defects[J].Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2015，50（6）：477.

[22]黃平，莊振華，王運增，等.第2足趾改形聯(lián)合足背皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損伴拇指缺如12例[J].中華燒傷雜志，2015，31（2）：143.endprint