陳春蘭　廖桂芳　徐明芳　陳銳　石慧

【摘要】 目的：研究個(gè)案追蹤法在分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用效果。方法：以危重癥患者為契入點(diǎn)，選取2013年1-12月應(yīng)用傳統(tǒng)檢查方法的對(duì)照組與2016年1-12月應(yīng)用個(gè)案追蹤法的試驗(yàn)組，每組患者各360例，檢查本院活水院25個(gè)臨床護(hù)理單元分級(jí)護(hù)理質(zhì)量，對(duì)住院患者分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢查及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中重點(diǎn)對(duì)三短九潔執(zhí)行率、安全標(biāo)識(shí)執(zhí)行率、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防執(zhí)行率、護(hù)理措施執(zhí)行率、護(hù)士病情知曉率、護(hù)理記錄合格率、患者滿意度等各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理合格情況進(jìn)行追蹤檢查。結(jié)果：兩組分級(jí)護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)及護(hù)理合格情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：個(gè)案追蹤法有利于提高護(hù)理管理者在檢查過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在問題，同時(shí)對(duì)問題進(jìn)行追蹤，促進(jìn)了分級(jí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升了護(hù)理管理水平，保證患者安全。

【關(guān)鍵詞】 個(gè)案追蹤； 質(zhì)量評(píng)價(jià)； 分級(jí)護(hù)理

Application Study of Case Tracking Method in Grading Nursing Quality Evaluation/CHEN Chunlan，LIAO Guifang，XU Mingfang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：108-111

【Abstract】 Objective：To study the application effect of case tracking method in graded nursing quality evaluation.Method：With critical patients as entry point，the control group with traditional examination method in January to December 2013 and test group with case tracking method from January to December 2016 were selected，360 cases in each group，they were used to assess the quality of nursing care in 25 clinical nursing units in our hospital，to examine the relevant indicators of graded nursing quality of hospitalized patients and data statistics.The execution rate of three short and nine clean，security identifier execution rate，risk assessment and preventive execution rate，implementation rate of nursing measures，nurses awareness rate of illness，qualified rate of nursing records，patient satisfaction of each quality control index and nursing qualification were tracked inspection.Result：The quality control indexes of grading nursing and nursing qualification of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Case tracking method is helpful to improve the nursing managers in inspection process in time to find problems in nursing work，and to track the problems at the same time，to promote the continuous improvement of the quality of grading care，to improve the level of nursing management and ensure the safety of patients.

【Key words】 Case tracking； Quality evaluation； Grading nursing

First-authors address：First Peoples Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.027

追蹤方法學(xué)是一種十分科學(xué)的護(hù)理方法，受到國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)的普遍關(guān)注，主要是通過對(duì)患者整個(gè)診療過程進(jìn)行密切觀察和充分了解，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展顯著進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。追蹤方法學(xué)主要分為系統(tǒng)追蹤法和個(gè)案追蹤法，其中個(gè)案追蹤法主要是自定某個(gè)患者，對(duì)其診療過程進(jìn)行追蹤，評(píng)價(jià)該例患者的護(hù)理過程、護(hù)理服務(wù)技能及護(hù)理方案執(zhí)行力度等[2]。自優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展以來，為突出臨床護(hù)理內(nèi)涵與護(hù)理管理的實(shí)效，通過新一輪等級(jí)評(píng)審過程中的專家組引入過程管理方法學(xué)理念，以個(gè)案追蹤或系統(tǒng)追蹤的方式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)[3-5]。從患者角度審視護(hù)理全過程，對(duì)護(hù)理質(zhì)量做出綜合評(píng)價(jià)。本院自2016年1月開始，在分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查中應(yīng)用個(gè)案追蹤法，通過對(duì)危重及大手術(shù)患者的個(gè)案追蹤，比較全面的了解患者經(jīng)歷的護(hù)理全過程，追蹤護(hù)士的護(hù)理環(huán)節(jié)，工作流程，追蹤患者護(hù)理措施的落實(shí)，注重于過程管理、細(xì)節(jié)管理，并查找護(hù)理工作中存在的問題，及時(shí)分析原因，有利于持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)理品質(zhì)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1-12月本院活水院25個(gè)護(hù)理單元為試驗(yàn)組，護(hù)理部對(duì)其運(yùn)用個(gè)案追蹤法檢查分級(jí)護(hù)理質(zhì)量，重點(diǎn)抽查危重癥、一級(jí)護(hù)理、大手術(shù)患者，如無上述患者，則選擇疾病及治療復(fù)雜或二級(jí)護(hù)理患者；住院≥3 d，涉及內(nèi)科（16個(gè)科室）、外科（9個(gè)科室）。并隨機(jī)選擇2013年1-12月運(yùn)用傳統(tǒng)方法檢查的分級(jí)護(hù)理質(zhì)控資料為對(duì)照組。每組患者各360例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清醒、思維清晰；患者均能夠進(jìn)行無阻礙語言交流；患者為疑難患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心臟病、肝腎功能衰竭等疾病患者；語言交流有障礙患者，如阿爾茨海默?。ˋD）等；排除未簽署知情同意書患者。試驗(yàn)組中一級(jí)護(hù)理237例，二級(jí)護(hù)理53例，手術(shù)患者70例；男192例，女168例；年齡19～91歲，

平均（54.39±0.61）歲。對(duì)照組中一級(jí)護(hù)理242例，

二級(jí)護(hù)理50例，手術(shù)患者68例；男201例，女159例；年齡20～88歲，平均（53.27±0.73）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立分級(jí)護(hù)理質(zhì)量追蹤小組 由護(hù)理部主任、科護(hù)長、護(hù)士長組成。通過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)使大家掌握個(gè)案追蹤方法學(xué)的追蹤內(nèi)容和步驟，按照分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月隨機(jī)選擇病區(qū)進(jìn)行追蹤，有重點(diǎn)的做好質(zhì)控工作，對(duì)追蹤存在的問題及時(shí)反饋到科室進(jìn)行整改，繼續(xù)追蹤，每季度匯總檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)分析。

1.2.2 個(gè)案追蹤 （1）訪談。①與患者及家屬進(jìn)行密切的溝通與交流，了解和掌握患者與家屬對(duì)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可及滿意情況，同時(shí)要掌握護(hù)理人員對(duì)患者的宣教及護(hù)理措施的落實(shí)情況。②訪談責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者的病情知曉及護(hù)理要點(diǎn)情況。（2）現(xiàn)場查看。查看患者分級(jí)護(hù)理評(píng)估及各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，關(guān)注Braden評(píng)分、防跌倒評(píng)分，查看高危患者的護(hù)理措施落實(shí)情況及患者基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理的落實(shí)情況。（3）問題追蹤。通過個(gè)案追蹤將問題反饋給科室，護(hù)士長在質(zhì)量管理環(huán)節(jié)中對(duì)護(hù)士制度及流程的執(zhí)行管理等方面進(jìn)行措施改進(jìn)，追蹤科室整改情況及進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組分級(jí)護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)比較：參考《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》及江西省護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本院護(hù)理工作實(shí)際，修訂分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。具體包括三短九潔執(zhí)行率、安全標(biāo)識(shí)執(zhí)行率、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防執(zhí)行率、護(hù)理措施執(zhí)行率、責(zé)任護(hù)士病情知曉率、護(hù)理記錄合格率、患者滿意度。

1.3.2 兩組護(hù)理合格情況比較：主要包括檢查項(xiàng)目和持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容，其中持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容包括存在問題、整改措施及效果評(píng)價(jià)，根據(jù)不同病情患者所需要實(shí)施的相應(yīng)檢查項(xiàng)目，如CT檢查、MRI檢查以及B超檢查等進(jìn)行逐條追蹤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在25個(gè)護(hù)理單元分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查中，兩組三短九潔執(zhí)行率、安全標(biāo)識(shí)執(zhí)行率、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防執(zhí)行率、護(hù)理措施執(zhí)行率、責(zé)任護(hù)士病情知曉率、護(hù)理記錄合格率、患者滿意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1；兩組基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理和安全護(hù)理合格率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

追蹤方法學(xué)是一種過程管理的新方法，最初是從生物學(xué)示蹤研究衍生而來，是2004年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)設(shè)計(jì)的新的現(xiàn)場調(diào)查方法之一，也是近年來國際醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)用的一種方法[6-7]。在評(píng)價(jià)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程中，相關(guān)工作人員確定某患者或某醫(yī)療問題，然后把該例患者的臨床資料或是對(duì)該醫(yī)療問題的護(hù)理方式，當(dāng)做此次評(píng)價(jià)過程中的追蹤路線，將追蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流程或項(xiàng)目為追蹤內(nèi)容，以患者的角度和視野作出評(píng)估，綜合評(píng)價(jià)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)院是否按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求服務(wù)患者安全、保障患者服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，是否落實(shí)達(dá)標(biāo)[8]。其中個(gè)案追蹤法是指對(duì)某患者進(jìn)行特例確定，將該例患者的此次診療過程作為追蹤檢查的追蹤路徑，將該例患者所經(jīng)過的診療感受作為此次追蹤調(diào)查的主要方向，對(duì)該例患者從入院即刻到出院為止所接收的診療服務(wù)進(jìn)行追蹤調(diào)查，并將追蹤調(diào)查的結(jié)果作為評(píng)價(jià)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和安全管理等制度的落實(shí)情況，以及作為評(píng)價(jià)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力的主要依據(jù)[9-10]。

分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的修訂給臨床分級(jí)護(hù)理工作提供了專業(yè)指引。由于護(hù)理工作內(nèi)容涵蓋面廣、比較瑣碎，在檢查過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題反復(fù)出現(xiàn)。然而在采用個(gè)案追蹤法的過程中，能夠更加及時(shí)的發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中出現(xiàn)的不足之處，并通過確定問題及原因分析，對(duì)臨床分級(jí)護(hù)理工作進(jìn)行整改，給臨床分級(jí)護(hù)理工作提供了重要的發(fā)展方向，教育指導(dǎo)護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行制度及流程的重要性，更有利于不斷提升臨床護(hù)理質(zhì)量及效率，將傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)模式進(jìn)行了科學(xué)轉(zhuǎn)變[11-13]。新的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)把追蹤方法學(xué)運(yùn)用于管理及質(zhì)控中。在臨床護(hù)理的過程中應(yīng)用個(gè)案追蹤法，使得護(hù)理管理工作人員自身的管理理念進(jìn)行了更新，使其更重視護(hù)理過程及護(hù)理細(xì)節(jié)的管理，提升了護(hù)理質(zhì)量管理效果[14]。在應(yīng)用個(gè)案追蹤法的過程中，能找出護(hù)理人員或管理中的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)于缺陷及時(shí)糾偏，提高護(hù)理人員工作的主動(dòng)性和積極性，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、管理意識(shí)，有助于護(hù)理安全管理的實(shí)施[15-16]。通過個(gè)案追蹤，更加便于管理者發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的一些細(xì)節(jié)問題，有利于科室有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)工作。

本院從2014年參加第三周期等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審，通過專家培訓(xùn)及現(xiàn)場指導(dǎo)且經(jīng)過2年的護(hù)理管理實(shí)踐，護(hù)理管理者逐漸掌握了追蹤方法并運(yùn)用于護(hù)理管理及質(zhì)量評(píng)價(jià)中。對(duì)患者接受的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)進(jìn)行全過程管理，并且實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，對(duì)追蹤中出現(xiàn)的不足之處及時(shí)進(jìn)行更正處理，利于護(hù)理服務(wù)的整體調(diào)整，使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)的目的，對(duì)護(hù)理品質(zhì)的提高及降低護(hù)理服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)均有積極意義，從而使患者獲得更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[17]。通過追蹤檢查，對(duì)存在問題及時(shí)修訂和整改，護(hù)理部對(duì)各種安全標(biāo)識(shí)進(jìn)行了及時(shí)完善和補(bǔ)充；修訂了輸液卡，制訂了靜脈輸液查對(duì)流程；針對(duì)患者病情評(píng)估不夠準(zhǔn)確的情況，對(duì)分級(jí)護(hù)理評(píng)估表進(jìn)行了修訂，取消了以往單一病情評(píng)估模式，增加了患者自理能力評(píng)估，對(duì)患者自理能力評(píng)估的準(zhǔn)確性提升有著積極的作用。endprint

作為醫(yī)院護(hù)理管理水平的集中體現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量的重要作用不言而喻，科學(xué)的管理方法可以改善和提高護(hù)理質(zhì)量。個(gè)案追蹤法在應(yīng)用的過程中能夠幫助管理工作人員選擇確定問題的切入點(diǎn)，從源頭上解決問題，使系統(tǒng)更加完善且患者所體驗(yàn)到的護(hù)理服務(wù)更具有安全性及高效性[18]。作為醫(yī)療服務(wù)治療獲得持續(xù)改進(jìn)保障的重要因素，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工具的先進(jìn)性、科學(xué)性就顯得十分重要了，而追蹤法的應(yīng)用能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的不足之處及安全隱患，并通過實(shí)踐證明，在未來護(hù)理過程中追蹤法的應(yīng)用將會(huì)更加的普遍及廣泛[19]。追蹤方法學(xué)更重視患者的感受，通過對(duì)其整個(gè)診療過程進(jìn)行追蹤調(diào)查以及評(píng)估，密切觀察患者在診療過程中的醫(yī)療需求是否獲得滿足。在與傳統(tǒng)護(hù)理評(píng)估工具比較的過程中轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)模式，避免了傳統(tǒng)評(píng)價(jià)過程中可能會(huì)出現(xiàn)的弊端。在應(yīng)用個(gè)案追蹤法的環(huán)節(jié)里，對(duì)臨床護(hù)理過程中出現(xiàn)的不足之處進(jìn)行規(guī)范，有效控制問題擴(kuò)大并促進(jìn)護(hù)理工作人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，使護(hù)理質(zhì)量顯著提高。同時(shí)在應(yīng)用過程中，始終強(qiáng)調(diào)“以人為本”“以患者為中心”，將人文關(guān)懷融入臨床護(hù)理過程中，改善了緊張的醫(yī)患關(guān)系，拉近了醫(yī)患之間的距離[20]。另外追蹤法更關(guān)注的是患者的感受，在實(shí)際應(yīng)用的過程中，患者及家屬能夠獲得尊重感，有效提升了患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，對(duì)提升護(hù)理工作人員的認(rèn)可度也有著積極的意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組分級(jí)護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)、護(hù)理合格情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在運(yùn)用個(gè)案追蹤法檢查中，通過與患者的交流詢問、現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)，在分級(jí)護(hù)理的具體措施的落實(shí)中存在未按等級(jí)護(hù)理的要求落實(shí)，特別在神經(jīng)科、老年科存在家屬為患者做鼻飼的現(xiàn)象，存在安全隱患；尿道護(hù)理使用藥物噴灑之前未實(shí)施尿道清潔。這些問題有待于下一步進(jìn)行追蹤和改進(jìn)。

綜上所述，個(gè)案追蹤法檢查的重點(diǎn)是關(guān)注患者住院期間護(hù)理措施的規(guī)范落實(shí)和效果評(píng)價(jià)，通過問題回溯追蹤，提高了護(hù)理管理者發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力，提升了護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)護(hù)理人員的專業(yè)價(jià)值。

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（收稿日期：2017-07-14） （本文編輯：董悅）endprint