羅惠蓮+杜浩文

【摘要】 目的：研究比較靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼與靜吸復(fù)合麻醉在小兒手術(shù)麻醉中的麻醉效果及對血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：選擇2014年8月-2016年8月收入的小兒手術(shù)患者84例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組，每組各42例。試驗(yàn)A組采取全靜脈麻醉（靶控輸注丙泊酚+靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉），試驗(yàn)B組采取靜吸復(fù)合麻醉（吸入七氟醚+靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉）。觀察對比兩組患兒的插管時(shí)間、意識(shí)消失時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，在麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)中、術(shù)后的各時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）波動(dòng)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患兒的插管時(shí)間、意識(shí)消失時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒術(shù)中、術(shù)后的HR、MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒的術(shù)后煩躁、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：靜脈輸注瑞芬太尼與靜吸復(fù)合麻醉在小兒手術(shù)中的麻醉效果良好，但靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼的麻醉效果更為理想，對血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 靶控輸注； 丙泊酚； 瑞芬太尼； 七氟醚； 靜吸復(fù)合麻醉

【Abstract】 Objective：To compare the anesthetic effect of target controlled infusion of propofol，and intravenous infusion remifentanil and combined static and inhalation anesthesia combined intravenous inhalation anesthesia in pediatric surgery anesthesia and its influence on hemodynamic related indexes.Method：84 cases of pediatric surgery from August 2014 to August 2016 were selected，according to the random number table method，they were divided into experimental group A and experimental group B，42 cases in each group.Experimental group A received total intravenous anesthesia（Target controlled infusion of Propofol+intravenous infusion Remifentanil to maintain anesthesia），experimental group B was treated with combined static and inhalation anesthesia（inhaled Sevoflurane+intravenous infusion Remifentanil to maintain anesthesia）.The intubation time，consciousness disappearance time，orientation recovery time，recovery time and extubation time of two groups were observed and compared，the heart rate（HR），arterial pressure（MAP），blood oxygen saturation（SpO2） fluctuation of two groups were compared before anesthesia induction，during and after the operation each time point，and postoperative complications of two groups were compared.Result：The intubation time，consciousness disappearance time，orientation recovery time，recovery time and extubation time of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The HR and MAP during operation and after operation of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative dysphoria，nausea and vomiting of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of intravenous infusion Remifentanil and combined static and inhalation anesthesia in pediatric surgery is good，but the anesthesia effect of target controlled infusion of Propofol and intravenous infusion Remifentanil is more ideal，little influence on hemodynamics，reducing postoperative complications，worthy of popularization and application.endprint

【Key words】 Target controlled infusion； Propofol； Remifentanil； Sevoflurane； Combined static and inhalation anesthesia

First-authors address：Huizhou NO.2 Womens and Childrens Healthcare Hospital，Huizhou 516002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.017

傳統(tǒng)小兒手術(shù)中使用的麻醉方式一般是采用吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)后患兒常有蘇醒期躁動(dòng)明顯，循環(huán)系統(tǒng)興奮等不良反應(yīng)[1-2]。近年來，臨床上在小兒手術(shù)麻醉中開展了靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉的方式，麻醉效果較為理想。丙泊酚屬于全身麻醉劑類藥物，作用時(shí)間短，起效快，藥效持續(xù)時(shí)間短，患兒蘇醒快，術(shù)后不良反應(yīng)少[3-4]。本研究比較靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼與靜吸復(fù)合麻醉在小兒手術(shù)麻醉中的麻醉效果及對血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月-2016年8月收入的手術(shù)患兒84例，均為擇期手術(shù)患兒，符合ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；均排除合并心、腦、肺、腎等臟器功能不全及其他系統(tǒng)疾病，精神疾病等。其中男45例，女39例；年齡4～12歲，平均年齡（6.4±1.2）歲；闌尾炎手術(shù)28例，疝氣手術(shù)37例，隱睪手術(shù)11例，其他8例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組，每組各42例。試驗(yàn)A組男26例，女16例；年齡4～12歲，平均（6.4±1.1）歲；其中闌尾炎手術(shù)14例，疝氣手術(shù)18例，隱睪手術(shù)7例，其他4例。試驗(yàn)B組男27例，女15例；年齡4～12歲，平均（6.3±1.3）歲；其中闌尾炎手術(shù)14例，疝氣手術(shù)19例，隱睪手術(shù)4例，其他4例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患兒的監(jiān)護(hù)人均自愿簽署手術(shù)及麻醉知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)。

1.2 方法 患兒術(shù)前均無使用其他藥物，進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，靜脈給予0.3 mg的東莨菪堿（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H41021048，規(guī)格：0.3 mg/mL）和0.1 mg/kg的地塞米松（生產(chǎn)廠家：湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42020019，規(guī)格：2 mg/mL）。全程監(jiān)測患兒生命體征變化。患兒均采用2.5 mg/kg的丙泊酚（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20110059，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、0.15 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇東英藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg/瓶）、1 μg/kg的瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：1 mg/瓶）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。（1）試驗(yàn)A組采取全靜脈麻醉（靶控輸注丙泊酚+靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉），經(jīng)氣管插管后，采用靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度為2 mg/L，并給予靜脈輸注瑞芬太尼0.25 μg/（kg·min）維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止繼續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼。（2）試驗(yàn)B組采取靜吸復(fù)合麻醉（吸入七氟醚+靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉），采用2%～3%七氟醚（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司提供，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040772，規(guī)格：120 mL）吸入麻醉，并給予靜脈輸注瑞芬太尼2 mg/（kg·h）維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別觀察兩組患兒的麻醉效果，包括插管時(shí)間、意識(shí)消失時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間（關(guān)閉揮發(fā)罐至喉罩拔除的時(shí)間）和拔管時(shí)間；（2）分別觀察記錄兩組患兒在麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)中、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)情況，包括心率（HR）、動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）；（3）觀察兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后煩躁、喉痙攣、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。在α=0.05水平上呈正態(tài)分布，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的麻醉效果比較 兩組患兒的插管時(shí)間、意識(shí)消失時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較 試驗(yàn)A組患兒術(shù)中、術(shù)后HR、MAP及SpO2與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中與術(shù)后的HR、MAP及SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)B組患兒術(shù)中、術(shù)后的HR、MAP與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中與術(shù)后的HR、MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中、術(shù)后的SpO2與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中、術(shù)后的SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患兒術(shù)中、術(shù)后的HR、MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患兒術(shù)后煩躁、惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒術(shù)后喉痙攣發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

靶控輸注是以藥效動(dòng)力學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)的一種輸注系統(tǒng)[5-6]，麻醉醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際臨床需要自主選擇及調(diào)節(jié)合適的靶血藥濃度，操作靈活便利，是近年來新興的一種麻醉方式[7-8]。丙泊酚也是一種新型的麻醉藥物，具有起效迅速、藥物持續(xù)時(shí)間短、蘇醒快、術(shù)后不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[9-10]，而瑞芬太尼作為一種超短效的鎮(zhèn)痛藥物，在進(jìn)入人體后，能過迅速達(dá)到血腦平衡，不會(huì)受到抗膽堿酯酶、血漿膽堿酯酶等影響[11]，因此，其麻醉效果較為穩(wěn)定，不容易受機(jī)體條件差異影響，同時(shí)，瑞芬太尼在組織與血液中的代謝途徑主要是通過水解非特異性酯酶來實(shí)現(xiàn)，靜脈輸注并不會(huì)產(chǎn)生蓄積，適合應(yīng)用于長時(shí)間輸注，患者多數(shù)耐受性較好，術(shù)后不良反應(yīng)較少，是小兒外科手術(shù)中較為理想的麻醉藥物[12-13]。文獻(xiàn)[14]指出，瑞芬太尼應(yīng)用在小兒外科手術(shù)與成人手術(shù)中，藥物代謝方面并無明顯差異，瑞芬太尼不會(huì)對心肌收縮力產(chǎn)生抑制，但有可能引起心動(dòng)過緩，故臨床多采用持續(xù)泵注的給藥方式；另外有研究指出，瑞芬太尼有一定的劑量依賴性的呼吸抑制作用，可能會(huì)引起呼吸抑制或胸壁肌強(qiáng)直性收縮[15-16]，因此，臨床常以其他藥物與其復(fù)合麻醉，以相互補(bǔ)充，發(fā)揮出協(xié)同作用[17-18]。本研究結(jié)果顯示，采用靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉的試驗(yàn)A組，在插管時(shí)間、意識(shí)消失時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間方面與采用吸入七氟醚及靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉的試驗(yàn)B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果顯示此麻醉方式的麻醉效果較為理想，提示試驗(yàn)A組的麻醉方式麻醉深度更易控制，并全面提高了術(shù)后蘇醒質(zhì)量。endprint

另外，本研究對兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)中及術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行觀察比較，結(jié)果顯示，試驗(yàn)A組患兒術(shù)中、術(shù)后的HR、MAP及SpO2與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），波動(dòng)很小，基本維穩(wěn)；而試驗(yàn)B組患兒在術(shù)中、術(shù)后的HR、MAP與麻醉誘導(dǎo)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且與試驗(yàn)A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P<0.05），提示靶注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼維持麻醉的方式能良好地發(fā)揮二者的協(xié)同作用，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不容易出現(xiàn)術(shù)中循環(huán)抑制的情況。相關(guān)研究顯示，七氟醚有中樞神經(jīng)興奮的作用，吸入麻醉容易導(dǎo)致小兒術(shù)后躁動(dòng)，且術(shù)后不良反應(yīng)，尤其惡心嘔吐的反應(yīng)發(fā)生率顯著要高于全靜脈麻醉[19-20]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)A組患兒在術(shù)后煩躁、惡心嘔吐發(fā)生率方面均顯著低于試驗(yàn)B組（P<0.05），提示試驗(yàn)A組的麻醉方案在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)較為平穩(wěn)，對患兒的生命體征影響小，良好地調(diào)控麻醉深度，可以大大降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，靜脈輸注瑞芬太尼與靜吸復(fù)合麻醉在小兒手術(shù)中的麻醉效果良好，但靶控輸注丙泊酚及靜脈輸注瑞芬太尼的麻醉效果更為理想，對血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少，值得推廣應(yīng)用。

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