李曉榮 徐傳花

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

《傅青主女科》（簡稱《女科》）寫于明末清初，作者是山西太原人，名傅青主，乃是一位博通經(jīng)史的大家，尤精于醫(yī)學(xué)，專于婦科，辨證立法，以針對(duì)病機(jī)加以制定方劑為特色，能夠在臨床上取得較好的療效?！杜啤啡珪譃樯舷?卷，共有83個(gè)方劑，是一本非常具有臨床指導(dǎo)意義的婦產(chǎn)科專著，對(duì)中醫(yī)婦科的發(fā)展有著深遠(yuǎn)的意義。

崩證一詞，最早記載于《素問·陰陽別論》中，書中道“陰虛陽博謂之崩”［1］，認(rèn)為崩是由陽盛陰虛而致病。血崩指的是經(jīng)血不按照正常的月經(jīng)周期暴下不止，陰道出血量多而勢急，又可稱為崩中或經(jīng)崩?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其稱為功能失調(diào)性子宮出血，它是現(xiàn)代婦科學(xué)中現(xiàn)有的疑難癥之一，近年來發(fā)病率也逐年上升，也是近幾年研究的重點(diǎn)。本研究將從崩證的病因病機(jī)出發(fā)，以《女科》為基礎(chǔ)，探討滋陰在治療崩癥中的重要作用。

1 崩癥的病因病機(jī)

1.1 血熱 《素問·離合真邪論》中曾記載道“天暑地?zé)幔瑒t經(jīng)水沸溢”［2］。宋·陳自明亦在書中提到“血得熱則流散，譬如天暑地?zé)?，則經(jīng)水沸溢”［3］。二者均認(rèn)為熱盛（無論實(shí)熱或是虛熱）即可傷及沖任，沖任受損會(huì)導(dǎo)致沖任失去約束的功能，那么經(jīng)血會(huì)不按照周期妄行，發(fā)為崩證。進(jìn)一步發(fā)展，血崩失血導(dǎo)致沖任更受損，二者互相影響，反復(fù)循環(huán)，導(dǎo)致崩證反纏綿難愈。

1.2 脾虛 《婦科玉尺崩漏》云“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行”［4］。從五臟理論上講，脾有統(tǒng)攝和控制血液在脈中正常運(yùn)行而不溢出脈外的功能，脾虛則統(tǒng)攝血液，控制血行的功能受損，統(tǒng)攝無權(quán)，不能制約經(jīng)血而成崩證。其次，脾乃氣血生化之源，也是后天之本，故脾虛則氣血生化不足，而氣可固攝血液以及行血，氣虛此功能受損，這無疑會(huì)加重崩證。

1.3 腎虛 腎對(duì)人體的新陳代謝和各臟腑形體官竅的功能活動(dòng)具有調(diào)節(jié)和推動(dòng)的作用［5］，這一作用由腎氣及其分化的兩種成分，即腎陰腎陽的作用來實(shí)現(xiàn)。腎陽有溫煦、推動(dòng)、興奮以及氣化等作用，腎陰有涼潤、安靜、抑制以及成形等作用，故腎陽虛則不能溫煦胞宮，胞宮失溫導(dǎo)致精血不固而發(fā)為崩證。腎陰虛則內(nèi)生虛火，擾動(dòng)血海，且虛火迫血妄行而成崩證。如《蘭室秘藏婦人門經(jīng)漏不止》云“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也”［6］。無論腎陰虛還是腎陽虛，均可導(dǎo)致崩證，故總而言之腎虛可發(fā)為崩證。

1.4 血瘀 瘀血不管停留于脈內(nèi)還是脈外，均會(huì)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，亦會(huì)影響局部或者全身的血液運(yùn)行。葉天士就曾言崩漏“是因沖任不能攝血又有瘀血阻內(nèi)，新血不能歸經(jīng)而下者”［7］。瘀血阻滯沖任，沖任二脈舊血不去，新血難安，故發(fā)為崩。

2 探析傅氏治療崩癥中滋陰藥物的運(yùn)用及其思想

《女科》中關(guān)于崩證的方劑記載有7首，筆者通過研讀此書關(guān)于崩證的章節(jié)，發(fā)現(xiàn)該書在治療此病證的方劑配伍中很重視滋陰藥物的運(yùn)用。傅青主在關(guān)于崩證的這一章中［8］，把崩證分為血崩昏暗，年老血崩，少婦血崩，交感血崩，郁結(jié)血崩，閃跌血崩，血海太熱血崩7個(gè)部分，并且對(duì)應(yīng)地列出了7首治療不同證型的方劑。傅氏認(rèn)為，崩漏的調(diào)治，止血是治療的第一步，但治療崩漏的止血，并不是僅僅用收澀藥將血止住即可，其止血的重點(diǎn)應(yīng)該在于根據(jù)不同的病證辨證分類，分析清楚其病因病機(jī)，從因而治。反對(duì)一見血崩就妄用收澀止血之藥，這不僅不能取得良好的療效，還可能會(huì)加重病情。傅青主曾在《女科》一書中明確指出“徒以發(fā)灰，白礬，黃連炭，五倍子等藥末，以外治其幽隱之處［9］?？钟鷿?，而終必至敗亡也”。由此可見，辨證論治的重要。根據(jù)《女科》一書中的記載，大致可以將血崩的病因分為陰虛，陽熱，肝郁，氣血虛，血瘀以及腎虛6種，通讀整章可以發(fā)現(xiàn)每個(gè)針對(duì)崩漏治療的方劑均使用了滋陰藥物，這啟示我們，治療崩漏一定不能忽視滋陰?，F(xiàn)以《女科》為例，淺析滋陰藥物在各類崩證治療中運(yùn)用，探析其治療的思路。

2.1 陰虛型血崩 《女科》中［10］針對(duì)昏暗血崩曰“婦人有一時(shí)血崩……人莫不謂之火盛動(dòng)血，然此火非實(shí)火，乃虛火耳”，指出婦女突發(fā)崩證導(dǎo)致昏厥，是因?yàn)樘摶饎?dòng)血，治療此證選用固本止崩湯加減，藥用熟地黃一兩，白術(shù)一兩，黃芪三錢，當(dāng)歸五錢，黑姜二錢，人參三錢”。此方藥味雖少，但是緊扣“虛火動(dòng)血”的病機(jī)，遵循傅青主“止崩之藥不能獨(dú)用”的原則，方中選用熟地黃以滋陰養(yǎng)血，達(dá)到“在補(bǔ)陰之中行止崩之法”的治療目的。

2.2 氣血虛型血崩 少婦血崩篇章［11］記載“有少婦甫娠三月蓋因元?dú)馑ト?，事難兩愿，一經(jīng)行房瀉精，則妊娠無所依養(yǎng)，遂致崩且墮”。婦人妊娠時(shí)，人體精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧，再加房事不節(jié)，傷及脾腎，氣血生化乏源，沖任不固，腎氣不足，可致崩漏。選方用固氣湯，藥用人參一兩，白術(shù)五錢，熟地黃五錢，當(dāng)歸三錢，白茯苓二錢，甘草一錢，杜仲三錢，山茱萸肉二錢，遠(yuǎn)志五錢，去心五味子十粒。方中以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，但因?yàn)闅庋撜撸潢幏直囟ㄒ蔡澨?，滋陰一方面可以起到養(yǎng)血的作用，助精血生，以補(bǔ)氣血；另一方面也可預(yù)防陰分虧虛引起虛火迫血妄行，加重出血之證。所以傅青主在方中運(yùn)用了熟地黃滋陰，到達(dá)滋補(bǔ)陰分以補(bǔ)氣血的效果。治療此類崩漏選擇合適的滋陰藥物可有事半功倍的效果。

2.3 血熱型血崩 《女科》書中道“婦人有每行人道，經(jīng)水即來，一如血崩……是子宮血海因太熱而不固忽治法必滋陰降火，以清血海而和子宮，則終身之病，可半載而除以”［12］。血熱型崩證是因?yàn)樾哪I二火旺盛，血海泛濫，有不能阻遏之勢，肝欲藏血而不能，脾欲攝血而不得，所以或崩或漏，發(fā)為此病。而血海太熱導(dǎo)致的血崩為虛熱所致。陰虛水虧，心肝失養(yǎng)，精血虧虛，虛火內(nèi)熾，擾動(dòng)血海，所以經(jīng)血非時(shí)妄行，導(dǎo)致崩證。治法則必須滋陰降火，以清血海和子宮，使得血崩自止。故選方清海丸，藥用熟地黃一斤，山茱萸肉十兩，牡丹皮十兩，地骨皮十兩，麥冬十兩，北五味子二兩，白術(shù)一斤，白芍一斤，龍骨二兩，桑葉一斤，玄參一斤，沙參十兩，石斛十兩。方中大劑量用了熟地黃，麥冬，牡丹皮，沙參，玄參，石斛等滋陰清熱之品，子宮清涼則血海自固，血崩即可自止。

2.4 肝郁型血崩 《女科·郁結(jié)血崩》曰“婦人有懷抱

甚郁，口干舌渴，嘔吐吞酸，而血下崩者……為肝氣之郁結(jié)也”。傅氏治療此證時(shí)選用平肝開郁湯，藥用白芍一兩，白術(shù)一兩，當(dāng)歸一兩，牡丹皮三錢，三七根三錢，生地黃三錢，甘草二錢，柴胡二錢，黑芥穗二錢。在疏肝解郁的同時(shí)，亦選牡丹皮清骨髓之熱，生地黃清臟腑之火，共為臣藥，奏清熱涼血之效，使得郁結(jié)散熱清而血崩止。從崩證的病因病機(jī)上看：氣為血之帥，血為氣之母，氣結(jié)則會(huì)引起血結(jié)；肝主藏血，氣結(jié)則肝急加重，肝急則藏血功能受到影響，所以會(huì)出現(xiàn)血崩，此為其之一。“女子以肝為先天”而“脾為后天之本”，肝郁最易克脾土，脾虛則氣不攝血，亦能導(dǎo)致崩漏。肝郁時(shí)間久了即可化熱，熱伏沖任，會(huì)擾動(dòng)血海，導(dǎo)致經(jīng)血妄行而發(fā)為血崩，此其三。而滋陰不僅可清因肝氣郁結(jié)而形成的"火"，防止肝郁化火，迫血妄行，而且可以保證肝臟的生理功能。肝臟體陰用陽，本是屬于陰臟，如若肝臟陰分虧虛，陽氣過盛，其生理功能必定受到影響，故在治療肝臟疾病的時(shí)候，要重視滋肝陰，雖然在治療肝氣郁結(jié)疾病之時(shí)一般需要疏肝解郁，但是如果佐以滋陰必定可取得更好療效。

2.5 血瘀型血崩 《女科》中閃跌血崩與交感血出均屬于血瘀導(dǎo)致的崩漏。閃跌血崩篇［13］曰“婦人有升高墜落，或閃挫受傷，以致惡血下流，有如血崩之狀者乃是瘀血作祟，并非血崩可比”［14］。外力造成血離經(jīng)脈，積存于體內(nèi)而形成瘀血，瘀血形成之后，不僅失去正常血液的濡養(yǎng)作用，反而影響全身或局部血液的運(yùn)行，并且產(chǎn)生"瘀血不去新血不生"等不良后果。瘀阻沖任，血不歸經(jīng)，發(fā)為血崩。治療則選逐瘀止血湯，藥用生地黃一兩，牡丹皮一錢，大黃三錢，赤芍三錢，當(dāng)歸尾五錢，枳殼五錢，龜板三錢，桃仁十粒。生地黃與大黃為君藥，生地黃滋陰清熱，涼血止血與大黃共奏止血祛瘀之效；赤芍及牡丹皮為臣藥，涼血祛瘀。交感出血篇曰“婦人有一交合則流血不止者此等之病，成于經(jīng)水正來之時(shí)，貪歡交合，精沖血管”。月經(jīng)來潮之時(shí)，男女二人行房，貪歡交合，精液沖入子宮內(nèi)血管，使欲出之經(jīng)血退回到子宮內(nèi)，精液也隨之在子宮內(nèi)轉(zhuǎn)化為血液。男女二人再次行房時(shí)，新血觸動(dòng)舊日精液化為的血液，則兩相感召，舊血欲出，而血亦隨之而出。交感出血與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的同房后出血相類似。藥用人參五錢，白術(shù)一兩，茯苓三錢，熟地黃一兩，山茱萸肉五錢，黑姜一錢，黃柏五分，芥穗三錢，車前子三錢。方中用生地黃滋陰以養(yǎng)精血，精血旺則血管流通，血管通則瘀血自除。以上兩證型均是由于瘀血導(dǎo)致血溢脈外，發(fā)為崩證。而治療血瘀一般會(huì)用活血化瘀之法，但是傅氏在治療此2種證型的崩漏時(shí)，均有選用滋陰之品，并且用于臨床也取得良好的療效。筆者通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，發(fā)現(xiàn)陰虛在血瘀形成過程中起著重要的作用?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面概括：1）《靈樞·本神》曰“陰虛則無氣”，陰虛導(dǎo)致氣虛，氣虛則行血無力，易導(dǎo)致血瘀，血瘀又導(dǎo)致氣滯，氣滯加重血瘀。2）陰虛則陰液不足，陰液不足可導(dǎo)致脈絡(luò)固澀，血行不暢，則容易形成瘀血。3）瘀血時(shí)血瘀的病理產(chǎn)物，而瘀血的形成會(huì)使得臟腑化生陰液和精血的功能受到影響，導(dǎo)致陰液虧損。而且瘀血的產(chǎn)生本身就是一個(gè)耗傷陰血的過程。4）血瘀日久容易化生瘀熱，易耗傷營陰。由此可見，血瘀型崩漏的治療中一定要重視滋陰。

2.6 腎虛型血崩 傅青主將年老血崩概括為“婦人有年老血崩者……倘興酣浪戰(zhàn)，亦如少年之好合，鮮不血室大開，崩決而墜矣”。此證型的血崩相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的更年期功能失調(diào)性子宮出血。婦女年老絕經(jīng)前后，腎氣衰，天癸竭，沖任脈虛，精血虧，若不節(jié)制房事，使腎火大動(dòng)，導(dǎo)致陰虛血熱，發(fā)為崩證，這說明腎陰虛是年老血崩的罪魁禍?zhǔn)住＿x加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，藥用當(dāng)歸一兩，生黃芪一兩，三七根末三錢，桑葉十四片。在止血補(bǔ)血的基礎(chǔ)上加入桑葉以滋腎陰。書中亦強(qiáng)調(diào)“老婦陰精既虧，用此方以止其暫時(shí)之崩，實(shí)有奇功，而不可責(zé)其永遠(yuǎn)之績者，以補(bǔ)精之味尚少也”。所以在塞流之后，要增加運(yùn)用滋陰補(bǔ)益精血的熟地黃來滋陰補(bǔ)血，益精填髓；麥冬滋陰清熱使得陰血生，血熱去而血自止。朱丹溪在《女科經(jīng)綸》中［15］亦提及到“陰虛陽搏成崩，病的根源在腎，腎水陰虛不能濟(jì)心涵木”。而《竹林女科證治》一書中也明確指出“血崩不止，由腎弱陰虛，不能鎮(zhèn)制胞絡(luò)相火，故血熱成崩，恐則大下也”［16］。故其原理同上述陰虛型崩漏，治療當(dāng)注重滋陰。而腎陽虛型崩漏，治療以溫陽為主，但因?yàn)楦鶕?jù)病情的發(fā)展，陰陽可互相轉(zhuǎn)化，且崩漏一般持續(xù)時(shí)日較久，出血時(shí)間長易損傷陰血，陰分易虧，故在治療腎陽虛型崩漏時(shí)要酌情加以養(yǎng)陰。綜上所述，腎虛型崩證的治療，滋陰思想必須貫穿其中。

3 現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)滋陰藥物的研究

大量的現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，補(bǔ)腎滋陰藥物可通過對(duì)雌激素不同受體的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)女性體內(nèi)雌激素的表達(dá)通路，從而控制雌激素的表達(dá)，調(diào)節(jié)女性體內(nèi)的性激素水平。有學(xué)者認(rèn)為，滋補(bǔ)腎陰的中藥有類雌激素作用，能夠改善低雌激素的環(huán)境。而亦有一部分學(xué)者認(rèn)為滋陰藥物可通過抑制雌激素受體的表達(dá)來阻斷雌激素的作用通路，從而達(dá)到拮抗雌激素的作用。如孔元原等人通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［17］，滋陰瀉火中藥可以拮抗壬基酚，雙酚A的擬雌激素活性。雖然針對(duì)滋陰藥物對(duì)雌激素的影響尚沒有達(dá)到共識(shí)，但是無論是其對(duì)雌激素的協(xié)同作用還是拮抗作用，在治療崩漏的時(shí)候都可起到不同程度的療效。

總之，《傅青主女科》7個(gè)方劑均用了滋陰藥物，而后世醫(yī)家雖有對(duì)《女科》進(jìn)行不同方面的補(bǔ)充，但是他們也都指出了滋陰對(duì)治療崩證的重要作用。另外，現(xiàn)代藥理學(xué)也從各方面證明，滋陰藥物在治療崩證中有著較大的潛能。無論從崩證的病因病機(jī)分析，還是從滋陰藥物本身出發(fā)，都可看出在治療崩證時(shí)，一定不能夠忽視滋陰這個(gè)角度。雖然崩證的治法多種多樣，但若能夠在原有的基礎(chǔ)上重視滋陰，巧用滋陰藥物，選對(duì)滋陰藥物，可能會(huì)取得更好的療效。