王茂生 李 君 指導(dǎo) 楊淑蓮

（河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是由于機(jī)體免疫功能紊亂、產(chǎn)生自身抗體、導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速（溶血）超過骨髓代償時(shí)發(fā)生的貧血。國外資料顯示AIHA的年發(fā)病率為（0.8~3.0）/10 萬［1-3］。 臨床主要表現(xiàn)是貧血和黃疸，可伴畏寒、發(fā)熱、腰背酸痛等。其病情之緩急、輕重差異較大，嚴(yán)重者出現(xiàn)溶血危象可導(dǎo)致死亡［4-5］。楊淑蓮系廊坊市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授，天津中醫(yī)藥大學(xué)、河北中醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師，河北省首屆名中醫(yī)，“十二五”國家臨床（中醫(yī)）重點(diǎn)專科——血液病?？茖W(xué)術(shù)帶頭人。楊師三十余年來致力于中醫(yī)血液病的教學(xué)、科研及臨床診療工作，現(xiàn)任中國中醫(yī)血液專業(yè)委員會副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合血液專業(yè)委員會常務(wù)委員，第6批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師。筆者師從楊淑蓮教授，深感其對自身免疫性溶血性貧血辨證論治具獨(dú)到之處，受益匪淺，現(xiàn)將楊老師治療自身免疫性溶血性貧血經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

自身免疫性溶血性貧血中醫(yī)歷代醫(yī)籍尚無此名詞。楊師依據(jù)疾病演變的不同階段，認(rèn)為本病歸屬有所不同。急性發(fā)病者，以身黃、目黃、小便黃伴發(fā)熱、畏寒為主，屬“黃疸”范疇；發(fā)作間歇期以面色蒼白、頭暈乏力等氣血虧虛癥狀為主，屬“虛勞”“血虛”范疇；病程中伴腹部積塊明顯者，亦可歸屬“癥積”范疇［6-8］。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“尿色黑黯，面色枯白，尺脈沉遲，下元虛冷也”，說明因腎虛致病者?！缎l(wèi)生寶鑒》中云“因官事勞役，飲食不節(jié)，心火勝脾，脾氣虛弱，又以恚怒，氣逆?zhèn)?，上下痞滿，四肢困倦，身體麻木；次傳身木俱黃，微見青色，顏黑，心神煩亂，怔忡不安，慍慍欲吐，口吐惡味，飲食遲化，時(shí)下完谷，小便癃閉而赤黑，辰巳間發(fā)熱，日暮則止”，說明了因脾氣虛弱致病者。楊師結(jié)合歷代文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐認(rèn)為本病起病或因先天稟賦不足，脾腎虧虛，精血化生乏源，水液輸布失司，濕邪內(nèi)生；或外感時(shí)邪入里化熱，與內(nèi)濕相合；或飲食勞倦失宜，傷及脾氣；或七情過激，肝膽疏泄失司；或因病用藥，藥石與體不合，傷正助邪等。諸因或致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)阻中焦，傷氣耗血；或熏蒸肝膽，膽汁外溢，浸淫肌膚，下注膀胱，發(fā)為陽黃?；蚱剿仄㈥柌蛔?，濕從寒化而致寒濕為患，寒濕阻滯，瘀滯肝膽，膽失常道而發(fā)為陰黃；腰為腎之府，腎虛濕邪內(nèi)陷，脈絡(luò)瘀阻，經(jīng)氣不暢，則腰背疼痛；或濕邪阻滯或氣虛運(yùn)血無力或七情過激氣機(jī)逆亂，均可致水濕停聚，則見到腹部癥瘕痞塊。本病病程中常黃疸、氣血虧虛兼見，病機(jī)總屬濕熱相搏，傷氣損血，熏蒸肝膽，脈絡(luò)受損，日久兼瘀之本虛標(biāo)實(shí)之候。發(fā)病與肝、脾、腎諸臟失調(diào)關(guān)系為最密切［9-12］。

2 標(biāo)本緩急，分期論治

臨證患者多以目黃、身黃、小便黃伴面色萎黃，發(fā)熱，乏力，頭暈耳鳴，心悸氣短，腰背疼痛或腰酸腿軟為主要表現(xiàn)，日久可兼瘀血、水飲為患。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，邪正相爭貫穿始終。楊師認(rèn)為本病臨證應(yīng)據(jù)邪正消長、標(biāo)本緩急分為急性發(fā)作期、慢性非發(fā)作期、遷延終末期3期論治。

2.1 急則治標(biāo)、祛邪扶正、利濕為要 本病急性發(fā)作期多以黃疸、貧血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)溶血危象，多表現(xiàn)為面黃、乏力突然加重，皮膚黃色鮮明，目黃明顯，伴急躁易怒，脅肋脹痛，口苦，尿色如濃茶色，舌質(zhì)紅或暗滯，苔厚膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)等，可有嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)等，為溶血產(chǎn)物對機(jī)體的毒性作用所致，更嚴(yán)重者可致周圍循環(huán)衰竭及骨髓造血功能衰竭，或由于溶血產(chǎn)物引起腎小管細(xì)胞壞死和管腔堵塞，最終導(dǎo)致急性腎功能衰竭。此危急重癥重在早期干預(yù)，搶救性治療，一旦控制不力可致亡陽、亡陰而危及生命，多表現(xiàn)為肝膽濕熱證。治療應(yīng)“急則治其標(biāo)”，應(yīng)積極應(yīng)用茵梔黃注射液、清開靈注射液靜脈輸注，并用龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯加減治療，同時(shí)兼顧補(bǔ)養(yǎng)氣血，或病情穩(wěn)定后再扶正［13］。常用茵陳、梔子、大黃、茯苓、郁金、白術(shù)、薏苡仁、山藥、太子參、青蒿、佩蘭、淡竹葉等。納少腹脹者加陳皮、佛手、木香等健脾理氣之品；少腹脹悶，尿赤者加澤瀉、滑石清利下焦?jié)駸幔粷裰仉涿浾呒影胂?、厚樸；血虛者加黃芪、當(dāng)歸以補(bǔ)氣養(yǎng)血。方中茵陳清熱利濕退黃；青蒿、大黃助茵陳清肝利膽泄熱；茯苓、薏苡仁利水滲濕，遵仲景“諸病黃家，但利其小便”之詣；佐以太子參、白術(shù)、山藥益氣健脾，脾氣得健，水濕得運(yùn)，濕邪自去；佩蘭氣味芳香，善于化濕醒脾；淡竹葉清熱除煩，生津利尿；郁金行氣活血退黃。全方配伍，共收清熱利濕退黃之功效。

陰黃者多為平素脾陽不足，感受濕邪而從寒化者，常以面色晦暗，周身乏力，皮膚及目珠黃染為主癥。兼見食少納呆，脘腹脹滿，心悸氣短，四肢困重，下肢浮腫，大便溏薄等。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈濡細(xì)。宜治以溫陽健脾，利濕生血。選茵陳術(shù)附湯合小建中湯加減。藥以茵陳、白術(shù)、干姜、附子、桂枝、白芍、茯苓、黃芪、黨參、澤瀉、山藥、炙甘草等。血虛明顯者加當(dāng)歸、熟地黃；水腫明顯者加豬苓、車前草。方中用茵陳利濕退黃；黃芪、黨參健脾益氣生血；附子、干姜、桂枝溫中散寒；茯苓、白術(shù)健脾祛濕；白芍、甘草酸甘化陰，配合飴糖補(bǔ)中健脾，諸藥合用功能溫陽健脾，利濕生血。

2.2 緩則治本、扶正兼祛余邪、養(yǎng)血為要 本病在非發(fā)作期多見氣血兩虛、脾腎虧虛為主。氣血兩虛證多以面色萎黃或晄白，頭暈乏力為主癥。兼見皮膚輕度黃染，唇白，心悸氣短，神疲懶言，自汗等。舌質(zhì)淡，舌體胖，邊有齒痕，苔薄白或微膩，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血，健脾利濕?？蛇x用歸脾湯、八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。處方常選黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、熟地黃、遠(yuǎn)志、白芍、黃芪、茵陳、陳皮、炒棗仁等。食少納呆加砂仁、雞內(nèi)金、焦三仙；便溏加扁豆、山藥、炒薏苡仁［14］。 本型多為病程日久，以氣血虧虛為本，為正虛邪戀之證，方用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾益氣；當(dāng)歸、熟地黃、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血；茵陳清利膽經(jīng)濕熱；陳皮理氣健脾燥濕；棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；諸藥合用共奏益氣養(yǎng)血，健脾利濕之功。

脾腎兩虛證多見面色萎黃或蒼白，乏力，腰酸腿軟，自汗，畏寒怕冷。 兼見頭暈耳鳴，心悸氣短，食少便溏，夜尿頻數(shù)，或伴皮膚輕度黃染等。舌脈象：舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉細(xì)弱。治宜健脾益腎，利濕退黃。方選右歸丸合黃芪建中湯加減。常用黨參、黃芪、補(bǔ)骨脂、懷山藥、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、生、熟地黃、杜仲、菟絲子、山茱萸肉、枸杞、制附子、白術(shù)、茯苓、茵陳等。陽虛甚者加淫羊藿、巴戟天以溫腎助陽；黃疸明顯者加龍膽草、虎杖、澤瀉等；陰陽兩虛者加地骨皮、青蒿。方中黃芪、黨參益氣健脾補(bǔ)中；輔以白術(shù)、茯苓健脾滲濕；附子、菟絲子溫腎陽；輔以補(bǔ)骨脂、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；二地滋腎填精生血；枸杞、山茱萸滋補(bǔ)肝腎；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；茵陳清熱退黃，合附子、白術(shù)成茵陳術(shù)附湯，亦可治脾陽不足之寒濕。諸藥合用，達(dá)到補(bǔ)益脾腎，利濕退黃之功效。本證類型多為黃疸病日久，病及脾腎，脾腎雙虧，氣血亦不足，且有濕熱余邪留戀，屬正虛邪衰之證。因此補(bǔ)脾腎、益氣血，佐以利濕退黃為其治法。

2.3 變證繁雜，宜謹(jǐn)守病機(jī)，隨證治之 1）瘀血阻滯——活血化瘀、兼顧氣血。本病日久或因脾虛濕濁中阻，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢而致瘀；或氣虛運(yùn)血無力，瘀血內(nèi)生，內(nèi)停日久形成積聚?！堆C論》云“瘀血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間，結(jié)為癥瘕，氣為血滯，則聚而成形”；《張氏醫(yī)通·雜門》云“有瘀血發(fā)黃，腹脅有塊或脹，脈沉或弦”。強(qiáng)調(diào)了瘀血也是黃疸發(fā)生的重要機(jī)制。故遷延終末期多可兼夾瘀血，癥見面色、舌質(zhì)紫暗，肌膚甲錯(cuò)，腹部癥瘕痞塊等。治宜活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，可選用桃紅四物湯、膈下逐瘀湯等方［15］。藥用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、莪術(shù)、丹參之品。同時(shí)兼顧氣血及兼夾證，如氣血虧虛明顯，佐加八珍湯之類益氣養(yǎng)血之品；兼有陰虛者，加生地黃、麥冬、枸杞子、黃精等益陰之品；兼有氣滯，佐加柴胡、香附之理氣之藥［16］。2）水飲凌心——益氣養(yǎng)血、溫陽利水。本病病程多遷延難愈，貧血日久，常合并貧血性心臟病，而出現(xiàn)心悸氣短，甚則喘促，顏面或下肢浮腫，表現(xiàn)為水飲為患，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)益氣養(yǎng)血，溫陽利水，心陽不足可選苓桂術(shù)甘湯、復(fù)脈湯等加減。腎陽虛衰，陽虛水泛，真武湯加減之；此外造血衰竭者宜補(bǔ)腎填精益髓，以左歸丸、右歸丸方加減之；循環(huán)衰竭亡陽者予獨(dú)參湯、參附湯、四逆湯等；亡陰者生脈飲、加減復(fù)脈湯等養(yǎng)陰復(fù)脈為治。

綜上，楊師認(rèn)為本病正虛為本，濕邪貫穿始終?；疾〕跗?，以黃疸為主要表現(xiàn)，此時(shí)正虛不甚，當(dāng)以祛邪為主；偏于濕熱者當(dāng)分清濕重還是熱盛，熱重于濕當(dāng)以茵陳蒿湯加減；濕重于熱以茵陳五苓散加減；濕熱得祛，當(dāng)注意補(bǔ)虛，治以益氣健脾淡滲利濕，濕熱盡祛后，可健脾益腎、填精益髓，以期氣血早日得復(fù)。后期以氣血虧虛為主，首當(dāng)益氣補(bǔ)血，此時(shí)亦不能一味滋補(bǔ)，益氣健脾、補(bǔ)腎生血同時(shí)，要注意加用健脾利濕、活血化瘀藥物，以防濕濁內(nèi)生，瘀血阻滯，致死灰復(fù)燃或危及生命。

3 驗(yàn)案舉例

患某，女性，21歲，漢族，未婚，主因漸進(jìn)性面黃、乏力1周于2017年5月4日門診以“黃疸”收入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)面色萎黃、周身乏力，活動(dòng)后心悸、氣短，小便色黃，無發(fā)熱、骨痛等癥狀，5月1日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：WBC 8.64×109/L，RBC 1.11×1012/L，HGB 71 g/L，MCV 125.3 fl，PLT 293×109/L。生化示：總膽紅素 49.5 μmol/L，直接膽紅素 17.1 μmol/L。未行進(jìn)一步診治，上述癥狀逐漸加重，遂來本院就診。門診以“黃疸（貧血原因待查）”收入院。既往體健?；颊呱袂澹癫?，面黃乏力明顯，活動(dòng)后心慌、氣短，自訴冷水洗手后手指輕度發(fā)紺，無手足心熱，盜汗，無咳嗽咯痰，無惡心、嘔吐，無骨痛，無腹脹、腹痛，無便血、尿血，納食差，夜寐安，小便色黃，大便溏薄。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)數(shù)而弱。查體：重度貧血貌，周身皮膚黃染，鞏膜黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率86次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，脾肋下2 cm，雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC 9.97×109/L，RBC 0.95×1012/L，HGB 50 g/L，PLT 217×109/L。Re 17.07%；生化示：白蛋白 33.5 g/L，球蛋白41.9 g/L，總膽紅素 62.86 μmol/L，間接膽紅素 46.09 μmol/L，HDL 567 U/L，HBDH 545 U/L， 鐵蛋白 253.7 ng/mL，IgG 41.24 g/L。庫姆試驗(yàn)分型抗IgG陽性（+）；腹部B超示：右腎結(jié)石，脾大，胸部CT示：兩肺輕度慢性炎性改變，心影略大，心腔密度減低，提示貧血，縱膈及雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)，肝、脾腫大。中醫(yī)診斷：黃疸，脾虛濕困。西醫(yī)診斷：自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型）。治則：健脾利濕、益氣養(yǎng)血。處方茵陳蒿湯合參苓白術(shù)散加減：茵陳 10 g，梔子 10 g，當(dāng)歸 10 g，半夏 9 g，黨參15 g，黃芪 30 g，白術(shù) 10 g，蒼術(shù) 10 g，茯苓 10 g，郁金10 g，虎杖 10 g，龍骨 30 g，黃芩 10 g，柴胡 10 g，金錢草 10 g，生牡蠣 30 g，焦三仙 30 g，雞內(nèi)金 10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。上方首煎加水500 mL，浸泡 30 min，文火煎 30 min，取汁 100 mL，二煎加水100 mL，文火煎 30 min，取汁 80 mL，兩煎混合，分早晚2次溫服。患者因拒絕應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，給予同型洗滌紅細(xì)胞、清開靈注射液、胸腺五肽注射液等輸注以補(bǔ)血、退黃、調(diào)節(jié)免疫治療。二診：2017年5月11日查房，患者自覺乏力好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無手足心熱、盜汗，無咳嗽咳痰，無惡心、嘔吐，無骨痛，無腹脹、腹痛，無便血、尿血，納食可，夜寐安，二便調(diào)。查體：舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉弱；中度貧血貌，周身皮膚無黃染，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。聽診雙肺呼吸音粗清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率80次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，脾肋下 2 cm。雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC 8.77×109/L，RBC 2.77×1012/L，HGB 93 g/L，PLT 246×109/L，Re 6.15%。 患者目前黃疸消退，結(jié)合舌脈，以益氣養(yǎng)血、溫陽化氣為原則，組方：黨參 15 g，黃芪 30 g，白術(shù) 10 g，蒼術(shù) 10 g，茯苓 10 g，郁金 10 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，澤瀉 10 g，山藥 30 g，當(dāng)歸 10 g，生龍牡各 30 g，焦三仙 30 g，雞內(nèi)金10 g，甘草6 g，阿膠10 g（烊化）。14劑，水煎服，每日1劑，分2次口服?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因帶藥出院。三診：2017年5月26日患者門診復(fù)診，面色紅潤，無乏力，可以從事輕體力勞動(dòng)，無發(fā)熱，皮膚無黃染，無心悸氣短等不適，納食可，二便調(diào)；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦減。 血常規(guī)：WBC 5.4×109/L，RBC 3.89×1012/L，HGB 112 g/L，PLT 175×109/L，Re 4.6%。 患者應(yīng)用上方治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，面黃乏力消失，效果良好，繼用上方治療30 d后逐漸停藥。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按語：患者面色萎黃、周身乏力，活動(dòng)后心悸、氣短，小便色黃為主癥，綜合四診，屬中醫(yī)學(xué)黃疸范疇。患者青年女性，平素飲食不節(jié)，損失脾胃，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，濕熱熏蒸膽汁泛溢肌膚，可見身黃，濕熱下注故見小便黃；脾失健運(yùn)，陽氣不足，故見大便溏薄，氣血生化失司，血虛不能榮養(yǎng)四肢，可見周身乏力；氣血虧虛，不能濡養(yǎng)心脈，故心慌、氣短，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)數(shù)弱，四診合參，本病為黃疸，脾虛濕困型。故以利濕退黃兼以養(yǎng)血。方中用黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾攝血，茯苓、白術(shù)健脾助運(yùn)，茵陳、梔子、蒼術(shù)、虎杖、黃芩、金錢草清熱利濕退黃，半夏健脾燥濕，柴胡疏肝理氣，龍骨、牡蠣收斂固澀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，甘草調(diào)和諸藥。二診黃疸已退，結(jié)合舌脈，調(diào)整以養(yǎng)血扶正為主，兼祛余邪。故以參、芪、術(shù)、苓以健脾益氣；當(dāng)歸、阿膠以養(yǎng)血；苓桂術(shù)甘加澤瀉以溫陽利水滲濕；山藥、雞內(nèi)金、焦三仙以養(yǎng)胃；郁金以活血行氣退黃。本證以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，在施治之時(shí)，宜當(dāng)分清濕、熱、虛、瘀孰輕孰重，加以側(cè)重；同時(shí)注意涉及臟腑深淺，肝膽脾腎偏倚；病程長短、患者體質(zhì)、感邪深淺均為決定疾病發(fā)展的重要因素。