于海洋 韓 雨 楊 陽 王 佳 指導(dǎo) 王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

王有鵬教授系博士研究生導(dǎo)師，黑龍江省名中醫(yī)、黑龍江中醫(yī)兒科學(xué)科帶頭人，省政府津貼獲得者，全國第2批優(yōu)秀臨床人才，現(xiàn)任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院紀(jì)委書記。王有鵬教授從醫(yī)執(zhí)教30余載，教學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，主持并參與多項(xiàng)國家級、省級科研課題。在多年的臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解，擅長運(yùn)用“三辨一體”診療模式在臨床上應(yīng)用，尤其在診療小兒肺系疾病方面有著顯著的療效。筆者有幸隨師跟診，耳濡目染，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因，明悉病機(jī)

咳嗽變異性哮喘（CVA），是一種特殊類型的哮喘，刺激性干咳是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息或氣促等癥狀及體征，但是具有氣道高反應(yīng)性，通常感冒、冷空氣、灰塵等刺激性因素容易誘發(fā)或加重咳嗽［1］。其患病群中兒童為患病主體，其中30%患兒最終可進(jìn)展為支氣管哮喘［2］，不僅影響患兒的生活質(zhì)量，而且如治療不及時(shí)可產(chǎn)生氣道狹窄甚至氣道重塑，因此正確及時(shí)的防治CVA尤為重要。CVA在西醫(yī)治療上，與典型哮喘的治療原則基本相同，首選應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及β受體激動劑［3］等方法。但是兒科臨床治療上副作用較明顯，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療CVA的同時(shí)，對于患兒的骨密度、骨骼生長及腎上腺皮質(zhì)功能會有不同程度的影響［4］；而β受體激動劑治療CVA，其藥物價(jià)格昂貴，具有一定依賴性。多數(shù)患兒家長難以接受。近年來，中醫(yī)中藥廣泛運(yùn)用于CVA的治療當(dāng)中，其副作用較小，不良反應(yīng)少，具有整體治療的優(yōu)勢，在臨床上取得廣泛認(rèn)可。

王有鵬教授強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)學(xué)雖然沒有“CVA”這樣的病名，根據(jù)CVA的臨床癥狀，現(xiàn)代中醫(yī)多將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“咳嗽”“風(fēng)咳”“哮咳”等范疇［5］，現(xiàn)代又稱“過敏性咳嗽”，臨床以久咳不愈，入夜尤甚為主要特征［6］。其病因病主要以風(fēng)邪為主，《素問·太陰陽明論》有云“傷于風(fēng)者，上先受之”，而小兒五臟中肺常不足，故風(fēng)邪易損傷肺氣，導(dǎo)致肺氣失宣，氣機(jī)上逆［7］?！峨s病源流犀燭·感冒源流》中提出“風(fēng)邪襲人，無論何處感受，必定歸于肺”。王有鵬教授結(jié)合數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)心得體會，認(rèn)為肺氣矢宣，氣機(jī)上逆是CVA主要發(fā)病因素，并提出發(fā)病初期為患兒感受外邪，后因防護(hù)不當(dāng)或素體濕盛，以致咳嗽日久不愈。同時(shí)《素問·咳論》中提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。而CVA的病位雖然在肺，但與脾腎關(guān)系同樣密切［8］。肺主宣發(fā)肅降，易感風(fēng)邪，致肺氣矢宣，氣機(jī)不暢，則咳嗽陣作；咳嗽日久不愈，風(fēng)邪未祛，藏于肺絡(luò)而成宿根［9］。脾氣主運(yùn)化，若嗜食肉、蛋、奶、甜食易損傷脾氣，致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生、痰氣相搏阻于氣道引發(fā)咳嗽，正如前人所言 “脾為生痰之源，肺為貯痰之器”［10］。本病病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并存證。本虛主要以肺氣不足，脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)為“風(fēng)”“痰”等癥夾雜而生［11］。

2 三辨一體，辨證論治

“識病辨病、以病統(tǒng)證、據(jù)病施方”，是原始的中醫(yī)診療方法，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為將疾病與證候及體質(zhì)相結(jié)合是當(dāng)今新型診療模式，在已病狀態(tài)下可以對疾病把握的更加準(zhǔn)確［12］。王師擅于運(yùn)用辨病、辨證、辨體思想三者結(jié)合。核心是以病為本，辨證施治，根據(jù)不同患兒體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行加減運(yùn)用，通過四診合參將疾病分期論治。

2.1 辨病論治 辨病論治是對疾病的進(jìn)展變化、防治的全面掌握，對疾病診療方向具有指導(dǎo)意義。王有鵬教授指出CVA之所以難以根治，是因?yàn)镃VA是一種過敏性疾病，是特殊類型的哮喘，卻少見典型哮喘癥狀，發(fā)病時(shí)常以刺激性干咳為主，每遇霧霾天氣、冷空氣、汽車尾氣等因素會加重咳嗽癥狀［13］。通常在治療期間癥狀好轉(zhuǎn)，常因防護(hù)不當(dāng)又出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作。在癥狀上與肺炎相似，于發(fā)病早期常被誤診為肺炎等疾病，治療時(shí)往往療效不佳，導(dǎo)致延誤了防治的最佳時(shí)間［14］。因此在診療前應(yīng)詳細(xì)詢問患兒診療經(jīng)過、過敏史及家族史，并借助輔助檢查明確了解其過敏原。以便對CVA患兒做出精準(zhǔn)的診斷。明確診斷后應(yīng)盡早按照哮喘的治療原則進(jìn)行診治，在治療的過程中做到早期預(yù)防、治療防護(hù)對疾病具有重要意義［15］。

2.2 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)特色診療手段，朱丹溪對于治療哮喘的原則上指出“未發(fā)者以扶正為主，即發(fā)以攻邪為急”，王有鵬教授認(rèn)為CVA在臨證治療中應(yīng)當(dāng)將本病按發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期分期辨證論治，其證候特點(diǎn)常常虛實(shí)夾雜，所以王師認(rèn)為應(yīng)當(dāng)首辨寒熱虛實(shí)，再辨病程長短，最后辨邪正盛衰［16］。發(fā)作期患兒時(shí)常出現(xiàn)咳嗽劇烈，入夜尤甚或晨起加重，雙肺滿布干鳴音、痰鳴音。其中寒哮常伴有鼻塞、流涕、咽癢不適，咯少量白色泡沫樣痰或難咯出，舌淡苔薄白，脈浮緊等，應(yīng)當(dāng)溫肺散寒，滌痰定喘，常選用射干麻黃湯或小青龍湯加減；熱哮常出現(xiàn)咳嗽劇烈，甚則氣促，面身熱紅，咽部充血，舌紅苔黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)，應(yīng)當(dāng)宣肺泄熱，止咳平喘，選用麻杏定喘湯或射干定喘湯加減；若先天稟賦不足或久病不愈的患兒急性期常出現(xiàn)咳嗽氣喘無力，動則加劇，神疲倦怠，小便清長，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱或沉遲，屬于上實(shí)下虛，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)腎瀉肺，常用蘇子降氣湯或?yàn)a白溫膽湯加減；緩解期多表現(xiàn)為咳嗽減輕，痰濁壅盛，乏力氣短，喉中痰鳴，舌淡，苔白膩，脈滑等，王師認(rèn)為緩解期多由于肺氣不固，脾虛濕盛化生為痰、腎虛水運(yùn)不暢進(jìn)而成痰，咳嗽痰壅，治當(dāng)以化痰止咳，補(bǔ)脾益腎為主，常選用自擬方從龍溫膽湯或白果溫膽湯加減。穩(wěn)定期是本病治療的關(guān)鍵階段，此時(shí)患兒癥狀基本消失，外表看似形如常兒，但其本仍虛，故易被家長忽視治療和防護(hù)，常常在感寒，傷風(fēng)，接觸過敏原后導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)［17］。因此在穩(wěn)定期培元固本，調(diào)補(bǔ)陰陽更為重要，常選用自擬方防哮湯或補(bǔ)腎地黃湯加減。同時(shí)王師還囑患兒家長積極配合，要求患兒清淡飲食，遠(yuǎn)離人群，避免瘋跑。細(xì)心觀察病情變化，及時(shí)找尋發(fā)病誘因，并做到及時(shí)防護(hù)，避免已知因素，防止復(fù)發(fā)。

2.3 辨體論治 辨體論治重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是體質(zhì)在疾病診斷、治愈、轉(zhuǎn)歸中的重要作用。通過不同體質(zhì)患兒展現(xiàn)的不同表現(xiàn)，有針對性的加減用藥?！毒霸廊珪ぞ碇氖摹ち壹分姓f“當(dāng)識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標(biāo)也。證隨人見，成敗所由。故當(dāng)以人為先，因證次之。若形氣本實(shí)，則始終皆可治標(biāo)；若形質(zhì)原虛，則開手便當(dāng)顧本”。王有鵬教授常言小兒為“純陽之體”患病之后常易從熱化，感受風(fēng)邪后表現(xiàn)為風(fēng)熱犯肺，通常用射干麻黃湯加減或溫膽湯系列方。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患兒平日嗜食助濕生熱之品，體質(zhì)多為濕熱性體質(zhì)，助濕生痰，原方基礎(chǔ)上加瓜蔞、浙貝母、牛蒡子等；若風(fēng)邪襲肺，熱體患兒，出現(xiàn)肺熱咳嗽，則常用瀉白散加溫膽湯加減治療；過敏體質(zhì)患兒通常在基礎(chǔ)方上加枇杷葉、浮萍、白鮮皮等藥物，能夠有效抗過敏治療［18］。因此在CVA防治階段把握個(gè)體差異，因人制宜，調(diào)整體質(zhì)改變更為重要。王師常言“有病辨病，有證辨證，無病無證應(yīng)當(dāng)辨體”立足于個(gè)體體質(zhì)的特性，強(qiáng)調(diào)已病防治，未病先防。從而更加準(zhǔn)確全面的制定出CVA的防治原則，符合中醫(yī)學(xué)“因人制宜”的傳統(tǒng)思想。因此在臨證治療上針對不同體質(zhì)患兒確定不同治療原則是尤為重要的。

王有鵬教授認(rèn)為由于CVA病因復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作，而疾病、證候、體質(zhì)三者卻密不可分，將其融為一體來辨證論治，是治療疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

3 譴方用藥，妙在加減

CVA雖然是哮喘的變異，少有喘的癥狀，但實(shí)質(zhì)是與哮喘有一定相似之處［19］。在治療時(shí)若單純用止咳方法來治療CVA常常療效不佳，應(yīng)當(dāng)區(qū)別于常規(guī)的慢性咳嗽。王有鵬教授認(rèn)為用治哮的方法來治咳一般會起到很好的療效。因此在治療CVA時(shí)常在方藥中加減平喘止哮之藥物。習(xí)用射干麻黃湯配以紫蘇子、旋覆花、浙貝母、葶藶子等瀉肺平喘，降氣化痰藥物組成自擬方射干定喘湯。從而達(dá)到用“治哮”來“治咳”的目的；有痰濁壅盛者則用溫膽湯配伍。王有鵬教授善用溫膽湯改善患兒痰濕體質(zhì)，同時(shí)加瓜蔞、白果、桔梗、枇杷葉等平喘化痰，降氣止咳藥物來組成自擬方白果溫膽湯配合治療。若內(nèi)有伏痰者，則治調(diào)理肺脾腎為主，常用太子參、黃芪以補(bǔ)脾肺氣；用女貞子、山藥來補(bǔ)脾益腎；用補(bǔ)骨脂，調(diào)和陰陽，同時(shí)與女貞子合用可緩解支氣管痙攣，舒張平滑肌，抑制變態(tài)反應(yīng)［20］；若有發(fā)熱喘重者則定喘湯加麻黃、杏仁、石膏等清熱藥物組成麻杏定喘湯；若有肺熱重者加桑白皮、地骨皮等瀉肺平喘藥物組成瀉白散加減；若伴有咽部充血腫痛者，加玄參、蟬蛻、牛蒡子、浙貝母等清熱利咽開音藥物組成玄貝甘桔湯；若有鼻塞或鼻涕加重者加蒼耳子、辛夷、蔓荊子等發(fā)散風(fēng)寒通鼻竅藥物組成蒼耳子散加減。

4 驗(yàn)案舉隅

按語：此例患者因外感風(fēng)寒，寒邪犯肺，肺氣不宣，出現(xiàn)咳嗽、少痰，由于患兒熱性體質(zhì)，病邪由熱轉(zhuǎn)寒，導(dǎo)致肺氣失宣，痰熱阻于氣道而發(fā)病。一診予麻杏定喘湯加減，麻黃杏仁，一宣一降，使肺氣宣降得利；黃芩、大青葉、蘆根、知母清熱瀉火，滋陰潤燥；桑白皮、款冬花、白果瀉肺熱以斂肺定喘；半夏、紫蘇子降氣化痰使痰去病消。二診、三診時(shí)患兒外感癥狀明顯減輕，余邪未盡，先予射干定喘湯加減降氣平喘，止咳化痰。后屬于CVA緩解期，患兒素來嗜食濕熱之品，濕熱之邪上犯于肺，伏痰難祛故有喉中痰鳴，治則以健脾祛痰為主予以白果溫膽湯，由于患兒鼻塞不通故加蒼耳子宣通鼻竅，素體濕熱、過敏體質(zhì)故加枇杷葉、浮萍祛濕、抗過敏。四診為患兒穩(wěn)定期病邪已除，故患兒無癥狀，治以扶正固本為主，故予防哮湯鞏固治療。后續(xù)囑患兒家長重防護(hù)，以防替治，遠(yuǎn)離人群聚集地，堅(jiān)決遠(yuǎn)離過敏原，防外感、淡飲食，病自愈。