劉云亮 李燕芳 張沁銘 霍玉廷 施曉茜 葛品

1 福建省婦幼保健院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(福州 350001)

新生兒聽力篩查已經(jīng)在我國(guó)全面展開，并且取得了很好的防聾防啞成效。然而，新生兒聽力篩查有一定局限性，其不能篩查出遺傳性遲發(fā)性聾、后天性獲得性耳聾等患者，同時(shí)因?yàn)榧夹g(shù)局限，可能漏診部分輕度聽力損失和聽神經(jīng)病患者。為彌補(bǔ)新生兒聽力篩查的缺陷，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2010年發(fā)布《全國(guó)兒童保健工作規(guī)范》，把兒童聽力障礙篩查與防治列為兒童保健的常規(guī)項(xiàng)目，2013年發(fā)布《兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范》，將0～6歲兒童聽力保健納入兒童保健系統(tǒng)。但我國(guó)兒童聽力篩查起步慢，篩查不夠普及，各規(guī)范對(duì)篩查方法、篩查模式?jīng)]有明確的規(guī)定。為探究?jī)和犃Y查的有效方法及學(xué)齡前兒童聽力損失的發(fā)生情況，本研究采用TEOAE對(duì)福建省屬幼兒園所有學(xué)齡前兒童進(jìn)行聽力篩查，以了解學(xué)齡前兒童聽力損失的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為2016年福建省省屬17所幼兒園內(nèi)除3例因病請(qǐng)假外的所有學(xué)齡前兒童5 602例，所有研究對(duì)象均在聽力篩查前取得家長(zhǎng)知情同意，其中男2 964例，女2 638 例，3～歲組(小班)1 952例、4～歲組(中班)1 847例、5～6歲組(大班)1 803例。

1.2聽力篩查方法與流程

1.2.1聽力初篩 篩查人員均參加過(guò)省聽力中心聽力篩查培訓(xùn)班，取得聽力篩查上崗證。選擇幼兒園內(nèi)相對(duì)安靜房間，使用篩查型TEOAE(丹麥ACCUSCREEN),刺激聲為短聲(click聲)，給聲速率60次/秒，刺激聲強(qiáng)為80 dB pe SPL，信號(hào)疊加50～260次，儀器自動(dòng)判斷結(jié)果，“PASS”表示通過(guò)，“REFER”表示不通過(guò)。依次篩查雙耳，初次篩查未通過(guò)者離園時(shí)再次篩查，兩次篩查未通過(guò)為初篩未通過(guò)，囑教師通知家長(zhǎng)，2周內(nèi)帶兒童到醫(yī)院復(fù)篩。

1.2.2聽力復(fù)篩 在隔聲室內(nèi)(本底噪聲25 dB A)采用篩查型TEOAE(同初篩)依次篩查雙耳，如通過(guò)，則告知家長(zhǎng)如何觀察聽性反應(yīng)及語(yǔ)言發(fā)育情況。如未通過(guò)，檢查耳部情況，有耵聹者完全取出后復(fù)查，仍未通過(guò)者考慮復(fù)篩未通過(guò)，則1月內(nèi)予聽力診斷；取出耵聹后復(fù)查通過(guò)者，為耵聹栓塞，不進(jìn)入診斷程序。

1.2.3聽力學(xué)診斷 復(fù)篩未通過(guò)者均在2周內(nèi)行聽力學(xué)診斷，包括畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)(丹麥，MADSEN CAPELLA)、聲導(dǎo)抗(丹麥，MADSEN OTO100)、純音聽閾檢查(德國(guó)，MA51)或聽性腦干反應(yīng)(ABR)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)(美國(guó)，Bio-logic 580-NAVPR2)，必要時(shí)行顳骨CT、MRI檢查。

聽力損失程度分級(jí)：純音聽閾結(jié)果根據(jù)WHO(1997)推薦的聽力減退分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度26～40 dB HL，中度41～60 dB HL，中度61～80 dB HL，極重度≥91 dB HL。聽覺電生理檢查結(jié)果根據(jù)福建省新生兒聽力篩查診斷中心的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1]：ABR波 V反應(yīng)閾或ASSR 500、1 000、 2 000、4 000Hz平均反應(yīng)閾31～40 dB nHL為輕度聽力損失、41～55 dB nHL為中度聽力損失、56～70 dB nHL為中重度聽力損失、 71～90 dB nHL為重度聽力損失、≥91 dB nHL為極重度聽力損失。

2 結(jié)果

5 602例中，初篩通過(guò)5 277(94.20%，5 277/5 602)，未通過(guò)325例(5.80%,325/5 602)；復(fù)篩失訪2例，實(shí)際復(fù)篩323例，通過(guò)148例(45.82%,148/323)，未通過(guò)175例(54.18%，175/323)，其中耵聹栓塞23例(4.10%，23/5 602)；診斷失訪20例，實(shí)際診斷132例，聽力正常58例，聽力異常74例，聽力損失檢出率為1.32%(74/5 602)。其中診斷為分泌性中耳炎65例(1.16%，65/5 602)：?jiǎn)蝹?cè)輕度傳導(dǎo)性聾38例，雙側(cè)輕度傳導(dǎo)性聾21例，單側(cè)中度傳導(dǎo)性聾5例，雙側(cè)中度傳導(dǎo)性聾1例；感音神經(jīng)聾9例(0.16%)，其中雙側(cè)輕度感音神經(jīng)性聾3例，單側(cè)輕度聾2例，單側(cè)中度聾1例，單側(cè)全聾2例，一側(cè)輕度聾、一側(cè)中度聾1例。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外比較常用的學(xué)齡前兒童聽力篩查方法為游戲測(cè)聽、耳聲發(fā)射(OAE)及聲導(dǎo)抗。游戲測(cè)聽雖然可以反映整個(gè)聽覺通路的情況，但因?yàn)閷?duì)隔聲環(huán)境要求較高，需要兒童配合度高，主觀性較強(qiáng)，往往操作較困難、耗時(shí)長(zhǎng)，僅適用于4歲以上能配合檢查的兒童。國(guó)外研究顯示3歲以下的兒童基本上無(wú)法配合完成游戲測(cè)聽，3歲組兒童僅有55%完成該檢查，4歲組也僅有93%完成檢查[2]。聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果能反映中耳功能，能夠檢測(cè)出輕度分泌性中耳炎，但無(wú)法檢測(cè)出感音神經(jīng)聾，易受外耳道耵聹等影響，且需要兒童配合不作吞咽、說(shuō)話等；文獻(xiàn)報(bào)道采用聲導(dǎo)抗行聽力篩查的陽(yáng)性率為14.64%～27.06%[3～5]，如果將可能自愈的輕度分泌性中耳炎和鼓室負(fù)壓、耵聹栓塞等兒童都進(jìn)行轉(zhuǎn)診，將會(huì)加重家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)，也加重轉(zhuǎn)診單位的工作壓力。OAE檢測(cè)因其快速、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、客觀等特點(diǎn)，在聽力篩查中有很大的優(yōu)勢(shì)，一般認(rèn)為, 聽力正常者TEOAE 和DPOAE的引出率為100%。當(dāng)純音聽閾大于30～40 dB HL 時(shí), 尤其是病變位于耳蝸時(shí), 誘發(fā)性O(shè)AE 消失。國(guó)內(nèi)外研究[6～8]顯示TEOAE是一種快速、有效、可行的學(xué)齡前兒童聽力篩查方法,能很好的篩查出兒童的感音神經(jīng)聾和分泌性中耳炎，可應(yīng)用于大規(guī)模群體兒童聽力篩查。故本研究采用TEOAE對(duì)學(xué)齡前兒童進(jìn)行聽力篩查，所有兒童均配合完成，平均每人篩查時(shí)間約2分鐘，共篩查出74例聽力損失患兒，可見TEOAE用于學(xué)齡前兒童聽力篩查是可行的。

因?yàn)楹Y查方法、方案不同，各研究報(bào)告我國(guó)學(xué)齡前兒童聽力損失的檢出率差異較大。Chen等[9]對(duì)湖北省四個(gè)城市通過(guò)新生兒聽力篩查的28 546例學(xué)齡前兒童進(jìn)行TEOAE篩查，發(fā)現(xiàn)22例(0.077%)患有感音神經(jīng)性聾，其中8例雙側(cè)中度、10例雙側(cè)輕度、2例單側(cè)中度、2例單側(cè)輕度聽力損失。陳繼榮等[10]使用TEOAE對(duì)7 550名2～6歲兒童聽力篩查，發(fā)現(xiàn)中耳炎123例(1.62%),感音神經(jīng)性聾19例(0.25%)。武愛肖等[11]對(duì)6 215名3～6歲兒童使用TEOAE進(jìn)行聽力篩查,最終確診聽力損失17例(0.27%),但其復(fù)篩率僅13.02%(應(yīng)復(fù)篩478例,實(shí)際復(fù)篩62例)。許燕等[12]對(duì)3 459例2～6歲學(xué)齡前兒童進(jìn)行TEOAE的聽力篩查,最終確診334例(9.66%)兒童患有單側(cè)或者雙側(cè)不同程度的聽力損失。本研究采用TEOAE進(jìn)行篩查，篩查出分泌性中耳炎65例(1.16%)，感音神經(jīng)聾9例(0.16%)，以傳導(dǎo)性聾(分泌性中耳炎)為主，感音神經(jīng)聾則以單側(cè)和輕度聾為主，與上述結(jié)果基本一致。

本研究中學(xué)齡前兒童聽力損失呈現(xiàn)出以傳導(dǎo)性聾(分泌性中耳炎)為主的特點(diǎn)，考慮一方面是因?yàn)殡S著新生兒聽力篩查的開展，先天性聾特別是中重度聾患兒在出生后不久就已確診并進(jìn)行了干預(yù)；同時(shí)疫苗的接種、人們對(duì)于耳毒性藥物的認(rèn)識(shí)，因感染及藥物引起的感音神經(jīng)聾也越來(lái)越少。另一方面，由于上呼吸道感染、過(guò)敏、腺樣體發(fā)育等原因，托幼兒童成為分泌性中耳炎的高發(fā)人群，易導(dǎo)致輕度、中度的傳導(dǎo)性聾。小兒分泌性中耳炎癥狀往往不明顯，常被家長(zhǎng)和老師忽視，故定期客觀檢查聽力、早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。

兒童中度至重度感音神經(jīng)聾會(huì)嚴(yán)重影響其智力、言語(yǔ)的發(fā)育，給家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，即使是輕度的、單側(cè)聾，也會(huì)對(duì)其言語(yǔ)、心理、健康、學(xué)習(xí)、社交等方面產(chǎn)生影響[13]。研究表明，聽力篩查至少可以將學(xué)齡前兒童遲發(fā)性聽力障礙的診斷和干預(yù)時(shí)間提早10個(gè)月[14]。本研究篩查出的9例感音神經(jīng)性聾患兒，以單側(cè)和輕度為主，其聽力障礙具隱匿性，難以被家長(zhǎng)及老師主觀察覺，且不少家長(zhǎng)不相信，甚至有20例復(fù)篩未通過(guò)兒童的家長(zhǎng)認(rèn)為自己孩子無(wú)明顯表現(xiàn)，不愿意接受口服鎮(zhèn)靜劑而拒絕接受聽力診斷，說(shuō)明聽力篩查的宣教工作還有待加強(qiáng)。

本研究在初篩和初次復(fù)篩前沒有取耵聹，而是對(duì)初次復(fù)篩不通過(guò)者取出耵聹再次復(fù)篩，復(fù)篩通過(guò)者不進(jìn)入診斷程序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)23例兒童為耵聹栓塞，占總篩查人群的4.10%(23/5 602)，占初篩未通過(guò)人群的13.1%(23/175)，可見耵聹栓塞在兒童中的發(fā)生率較高，對(duì)兒童聽力和聽力篩查結(jié)果有一定影響。因此進(jìn)行兒童聽力篩查時(shí)應(yīng)注意檢查外耳道情況，對(duì)于耵聹較多的兒童，可先取出后再進(jìn)行聽力篩查，以減少假陽(yáng)性。

綜上所述，學(xué)齡前兒童的聽力損失發(fā)生率較高，以傳導(dǎo)性聾為主，而感音神經(jīng)聾以單側(cè)、輕度為主，均具有隱匿性，需通過(guò)客觀聽力檢查才能發(fā)現(xiàn)，因此，學(xué)齡前兒童聽力篩查是必要的；TEOAE快速無(wú)創(chuàng)，可篩查出分泌性中耳炎和感音神經(jīng)聾兒童，可以作為幼兒園兒童大規(guī)模聽力篩查的首選方法。