石怡 李梅 陶萌

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

近年冠心病在國內(nèi)的發(fā)病率逐年增高，對(duì)于肺癌同時(shí)合并冠心病的發(fā)生情況，資料顯示5%～10%肺癌患者合并不同程度的心肌缺血[1]。過去的觀點(diǎn)對(duì)于合并嚴(yán)重心血管疾病尤其是急性心肌梗塞患者，6個(gè)月內(nèi)(至少3個(gè)月內(nèi))最好不施行擇期手術(shù)[2]，但肺癌惡性程度高，早期行手術(shù)治療對(duì)于挽救患者生命非常關(guān)鍵。對(duì)于短期內(nèi)曾行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的患者，在肺癌手術(shù)圍術(shù)期的抗凝劑管理上，目前仍是國際上討論的熱點(diǎn)。我科收治33例冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后半年內(nèi)需行肺葉切除術(shù)的患者，經(jīng)過圍術(shù)期護(hù)理，未發(fā)生嚴(yán)重心臟事件及術(shù)后出血等并發(fā)癥，均康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2014年1月至2016年10月收治33例冠脈支架置入術(shù)后行肺葉切除術(shù)患者，其中男31例，女2例，年齡52～71歲，平均（65.9±6.6）歲。肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常，顱腦磁共振、全身骨掃描及腹部CT檢查未見遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移征象。超聲心動(dòng)圖檢查未見明確心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，左室射血分?jǐn)?shù)在50%以上。33例患者手術(shù)后無一例死亡，其中3例發(fā)生房顫給予胺碘酮對(duì)癥處理后均得到糾正，其余均未發(fā)生嚴(yán)重心臟事件及術(shù)后大出血等并發(fā)癥，均康復(fù)出院，平均住院日為17.3天。

2 護(hù)理

2.1 抗凝治療及護(hù)理

2.1.1 低分子肝素的正確給藥 冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者需要長期服用抗血小板藥物，以防形成支架內(nèi)血栓，出現(xiàn)急性心肌梗死。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于輸紅細(xì)胞或手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。2006年，由法國心臟專家、麻醉師、血液專家和外科醫(yī)師組成的特別工作組共同發(fā)表了圍手術(shù)期指南，推薦對(duì)于有高度出血風(fēng)險(xiǎn)者使用如氟比洛芬（NSAIDs）和低分子肝素（LMWH）作為外科手術(shù)圍手術(shù)期的替代用藥。我科采用低分子肝素鈣作為替代用藥。在手術(shù)前7天停止口服阿司匹林，體重＜75 kg的患者18例，均予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射，每12 h 1次，體重≥75 kg的患者15例，予低分子肝素鈣0.6 mL皮下注射，每12 h 1次，手術(shù)前5天停止口服硫酸氫氯吡格雷。手術(shù)前12 h停止皮下注射低分子肝素，手術(shù)后根據(jù)出血情況，32例患者術(shù)后24 h內(nèi)開始皮下注射低分子肝素鈣0.4 mL，每12 h 1次，手術(shù)后5天開始按常規(guī)劑量口服雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+波立維），3天后停止皮下注射低分子肝素。術(shù)后每日記錄患者胸腔引流出血量，1例患者術(shù)后每小時(shí)引流血量超過200 mL，及時(shí)通知醫(yī)生并停用低分子肝素，對(duì)癥止血治療至術(shù)后第5天，拔出胸管并直接更改為口服阿司匹林+波立維抗血小板治療。本組皮下注射低分子肝素鈣的部分患者注射部位出現(xiàn)皮下青紫，采用更換注射部位方式進(jìn)行注射。每次在臍周左右更換進(jìn)行注射。

2.1.2 抗凝與出血的觀察 由于術(shù)前均給予抗血小板及抗凝治療，本組患者的圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)均高于其他患者。術(shù)前服用拜阿司匹林及波立維的患者，嚴(yán)密監(jiān)測其是否有出血傾向，包括每日觀察患者口鼻腔黏膜及牙齦有無出血；痰中有無帶血；警惕腹痛、柏油樣便、血尿等腹腔出血的征象；若出現(xiàn)突發(fā)性噴射性嘔吐、頭痛和意識(shí)狀態(tài)改變則考慮為顱內(nèi)出血。術(shù)前過渡到低分子肝素皮下注射時(shí)，每日觀察皮下注射部位皮膚有無滲血及淤斑。術(shù)后觀察胸腔閉式引流液的顏色、性質(zhì)、量，若引流液為淡血性，24 h引流量小于100 mL，表明無活動(dòng)性出血，術(shù)后24～48 h即使用低分子肝素鈣，同時(shí)記錄每小時(shí)胸腔閉式引量，一般患者每小時(shí)＞200 mL考慮患者有活動(dòng)性出血，而術(shù)前有抗凝治療的患者術(shù)后每小時(shí)＞100 mL，應(yīng)提高警惕，密切關(guān)注有無活動(dòng)性出血及傷口滲血情況，每天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白和凝血指標(biāo)。本組1例患者行左上肺葉切除術(shù)后第1天出血量500 mL，停用抗凝藥物，給予止血以及輸血等治療后好轉(zhuǎn)，其余患者均于術(shù)后3～4天拔管，出血較多（術(shù)后出血總量755 mL）的1例患者于術(shù)后5天拔管。

2.2 心血管系統(tǒng)的護(hù)理及監(jiān)護(hù)

2.2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前詢問患者是否有心梗、腦卒中病史，冠脈支架植入術(shù)所選擇的支架類型以及術(shù)后時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測患者的心功能指標(biāo)及心電圖變化，評(píng)估患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[4]。由于本組患者均為支架術(shù)后半年即行肺癌手術(shù)，植入的均為藥物洗脫支架，屬于身體異物?？紤]腫瘤患者血液均為高凝狀態(tài)，患者身體虛弱不宜進(jìn)行強(qiáng)烈的體能運(yùn)動(dòng)，且本組有28例，年齡＞60歲患者。術(shù)前利用caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，本組患者多為血栓高危人群。

2.2.2 生命體征的監(jiān)測 用藥全程進(jìn)行血壓、心率等的監(jiān)測?？刂剖湛s壓＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓＜90 mmHg，否則會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。心率控制在90次/分以下，以防心率過快增加心肌耗氧量，影響每搏輸出量，減少冠脈血流量，同時(shí)由于術(shù)后常因心室肌應(yīng)激性增高及電解質(zhì)的失衡，心律紊亂的發(fā)生率極高。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是室性心律失常，因此要嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常時(shí)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。本組患者給予抗血小板及抗凝藥物治療過程中，全程采用心電監(jiān)護(hù)及心電遙測儀檢測患者生命體征，其中術(shù)后平均心率＞90次/分的患者共3例，為房顫心率，口服倍他樂克控制心率，給予可達(dá)龍轉(zhuǎn)服治療后恢復(fù)為竇性心律；出現(xiàn)室性心律失常1例，經(jīng)利多卡因靜脈微泵1～3 mg/min處理后緩解。

2.3 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理及監(jiān)護(hù)

2.3.1 呼吸道準(zhǔn)備 從入院起即指導(dǎo)患者戒煙戒酒，戒煙需2周以上，防止術(shù)后引起肺部感染，本組4例呼吸困難的患者給予低流量氧氣吸入2～3 L/min，進(jìn)行霧化吸入。改善肺功能，指導(dǎo)系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練：①腹式呼吸，每天2次，每次20 min；②縮唇呼吸。每次練習(xí)15～20 min，每天2次；③人工阻力呼吸。選擇容量800～1000 mL的氣球，先深吸氣，盡力把肺內(nèi)氣體吹進(jìn)氣球內(nèi)，直到吹不出氣體為止，反復(fù)3～5次，每天3～4次。

2.3.2 術(shù)后呼吸道的護(hù)理 全麻完全清醒6 h后，患者血壓平穩(wěn)，給予半臥位，使胸腔內(nèi)的積液聚積在胸膜腔下部，同時(shí)增大胸腔容積，利于呼吸及引流。鼓勵(lì)患者自主咳嗽咳痰深呼吸，以促進(jìn)肺復(fù)張。術(shù)后第1天起每天吹氣球3～5次，每次吹5～10個(gè)；特布他林能緩解支氣管痙攣，從而加速粘液分泌物的清除，布地奈德為局部高效抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合特布他林通過氧氣霧化吸入，每天2次；輕輕拍背，減輕對(duì)心臟的刺激，避免心律失常的發(fā)生。1例患者因?yàn)樘狄狠^多而粘稠、咳嗽無力、深部痰液不易咳出而采用纖維支氣管鏡吸痰[5]。

2.4 心理護(hù)理 肺癌患者多伴有焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，這些因素可能通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)及腎上腺素作用使自主神經(jīng)功能失衡，自主神經(jīng)可以通過壓力感受器、心肺感受器和化學(xué)感受器組成的心血管反射影響對(duì)心臟節(jié)律的調(diào)節(jié)，從而引起心率變異性的變化[6]。因此心理疏導(dǎo)尤為重要。首先在接診患者時(shí)熱情接待，使用安慰性語言，介紹臨床成功病例，使患者敢于面對(duì)疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，配合各項(xiàng)治療和護(hù)理，順利度過圍術(shù)期。其次，隨時(shí)傾聽患者主訴，與家屬協(xié)同給予患者支持和鼓勵(lì)。

2.5 疼痛護(hù)理 冠脈支架置入術(shù)后行肺葉切除術(shù)，由于引流管刺激胸壁，加上術(shù)中牽拉傷口，疼痛不可避免，為減輕心律失常的發(fā)生率，需要充分止痛。對(duì)本組患者采用疼痛視覺評(píng)估法進(jìn)行評(píng)估，本組患者評(píng)分為4～7分。評(píng)估后采用三階梯鎮(zhèn)痛方案[7]對(duì)患者疼痛進(jìn)行控制。本組患者16例術(shù)后48 h內(nèi)給予靜脈止痛泵，15例患者給予氟比洛芬100 mg q 12 h靜脈止痛治療，2例患者給予地佐辛1 mL q 12 h靜脈止痛治療，3例患者在停止靜脈止痛藥后仍主訴疼痛，給予曲馬多膠囊口服止痛治療。經(jīng)止疼處理后均主訴可在忍受范圍之內(nèi)，疼痛視覺評(píng)分為2～3分。

3 小結(jié)

冠脈支架置入術(shù)后行肺葉切除術(shù)患者，多為中老年患者，各器官功能有不同程度上的衰退 ，同時(shí)由于圍術(shù)期采用抗凝治療，出血及冠脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)并存，因此術(shù)前積極評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇抗凝藥物，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測出血指標(biāo)，同時(shí)做好生命體征監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉，給予充分的心理及疼痛護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。

〔1〕馬旭晨，黃方炯，吳強(qiáng)，等.肺癌合并重度冠心病同期外科治療33 例體會(huì)[J].心肺血管病雜志，2015，34(3)：214-217.

〔2〕云天洋，劉陽，李可，等.冠脈支架植入術(shù)后3周內(nèi)行肺癌根治術(shù)的可行性研究[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)， 2011，32（6）：545-547.

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〔5〕黎玉梅，譚業(yè)葵，曾飛燕，等.肺癌病人術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的因素分析及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2016，30（8）：956-958.

〔6〕王錦達(dá).冠心病合并腫瘤患者介入治療后外科限期手術(shù)安全性的研究[D].北京：中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，2015.

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