丁 娜 綜 述，劉娜娜 審 校

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院ICU，天津300120）

1990年日本學(xué)者Sato等[1]首先報道了一種胸痛伴一過性心尖部室壁運動異常，心室造影示左心室收縮形態(tài)類似日本漁民捕捉章魚的網(wǎng)套（Takotsubo）樣改變的心臟綜合征，遂稱為Tako-tsubo心肌病。1997年P(guān)avin等[2]研究發(fā)現(xiàn)Tako-tsubo心肌病與應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺水平升高有明顯相關(guān)性，從而提出其應(yīng)激性的特征。2006年美國心臟病學(xué)會將其正式歸類在原發(fā)獲得性心肌病中,命名為應(yīng)激性心肌病 （stress cardiomyopathy，SCM）[3]，并指出SCM是在嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激作用下誘發(fā)的一過性左心室功能障礙疾病。根據(jù)病因，該病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[4-5]。ICU患者多病情危重，精神及軀體常常處于不同程度的應(yīng)激狀態(tài)下，SCM并不少見，且ICU內(nèi)SCM有其特殊性，加之醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足及診斷條件所限，常造成誤診及漏診。本文就ICU患者SCM的研究進(jìn)展做一綜述，以期引起ICU醫(yī)生的重視。

1 流行病及病因?qū)W研究

流行病學(xué)研究顯示，SCM患者約占初診為急性心肌梗死患者總數(shù)的0.7%～2.5%，約占全部住院患者的0.02%，無種族、地域差異性[6]；還有學(xué)者認(rèn)為可能有更多的SCM被臨床漏診、誤診，其發(fā)病率、死亡率可能更高[7]。據(jù)檢索Pubmed上有關(guān)SCM的文獻(xiàn)統(tǒng)計，SCM從16歲到90歲均有發(fā)病，平均年齡為（64±14）歲，中位數(shù)為 66 歲，其中女性占 87.5%[8]。本病發(fā)病突然，發(fā)病前多有驚嚇、過悲、興奮、極度焦慮等精神應(yīng)激或原有的疾病加重等軀體應(yīng)激，女性多因精神應(yīng)激誘發(fā)，男性則軀體應(yīng)激更為多見。但最新的研究表明：部分患者發(fā)病前無明顯應(yīng)激，但有SCM的臨床表現(xiàn)，也不能排除SCM可能[9]。

ICU中的研究顯示，28%的SCM發(fā)生在無心臟基礎(chǔ)疾病的ICU患者；約50%嚴(yán)重膿毒癥者可并發(fā)累及左右心室的SCM。Belcour等[10]對31例入住ICU的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的研究顯示，SCM發(fā)病率高達(dá)56%，發(fā)病年齡與其他患者基本相似，但女性只占35%～50%。ICU患者常常面臨著疼痛、焦慮等精神應(yīng)激，同時疾病的突然惡化等軀體應(yīng)激誘發(fā)SCM更為多見。日本的一項研究證實[11]：多發(fā)傷、哮喘、急性呼吸衰竭、急性腦血管病、癲癇發(fā)作、嚴(yán)重過敏反應(yīng)、重癥感染、急腹癥、外科手術(shù)等ICU中的這些常見病均可誘發(fā)SCM；另外，ICU患者常因血流動力學(xué)不穩(wěn)定、病情復(fù)雜而使用正性肌力藥、血管活性藥等諸多藥物，并常常出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等病理改變，這些均為本病誘因[12]。

2 病理生理機(jī)制

目前SCM確切的病理生理機(jī)制尚不明確。曾經(jīng)的研究涉及如下諸多方面：交感-腎上腺素軸激活、冠狀動脈病變、心臟結(jié)構(gòu)異常、雌激素缺乏、遺傳學(xué)傾向、脂肪代謝障礙、病毒感染、左心室流出道梗阻及甲狀腺激素的作用等，爭議頗多。隨著近年來研究的深入，目前的主流研究成果及最新觀點集中在以下幾個方面：兒茶酚胺的直接心臟毒性作用、腎上腺素介導(dǎo)的β2腎上腺素能受體信號通路轉(zhuǎn)變、心肌組織糖及脂肪酸代謝紊亂、冠脈微血管功能障礙、冠脈痙攣、心臟交感神經(jīng)過度激活與去甲腎上腺素溢出等[13]。

SCM的病理生理機(jī)制雖復(fù)雜多樣，但目前較一致地觀點認(rèn)為兒茶酚胺毒性可能是導(dǎo)致SCM的核心機(jī)制：應(yīng)激引發(fā)的交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致血中兒茶酚胺濃度過度升高介導(dǎo)心肌鈣超載和氧自由基釋放，產(chǎn)生心肌毒性、抑制心肌細(xì)胞活力引發(fā)心肌頓抑，導(dǎo)致了SCM心肌功能障礙的發(fā)生。重癥患者SCM發(fā)生機(jī)制部分與兒茶酚胺的心肌毒性有關(guān)[14]，對SCM合并甲狀腺功能亢進(jìn)患者的研究證實了上述觀點[15]；對危重癥SCM死亡患者心肌病理學(xué)研究也證實，其病理改變與注射大量兒茶酚胺的動物心臟病理改變是一致的[16]。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 臨床癥狀、體征及并發(fā)癥 患者從應(yīng)激到發(fā)病可經(jīng)歷數(shù)分鐘至數(shù)小時，臨床癥狀與急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS)相似，常以胸痛、胸部不適為首發(fā)癥狀，可伴有心悸、胸悶憋氣等；查體表現(xiàn)為急性病容、面色蒼白、心動過速、心音低鈍乃至奔馬律等。ICU患者基于病情較重及有創(chuàng)通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療手段的應(yīng)用，使其很難清晰地表達(dá)出胸痛癥狀，可能會出現(xiàn)煩躁不安、大汗、呼吸困難，甚至?xí)炟实葒?yán)重反應(yīng)，并發(fā)心力衰竭、心包填塞、心尖部血栓形成、心源性休克，甚至心室顫動、心臟破裂等并發(fā)癥時會出現(xiàn)相應(yīng)體征。

3.2 臨床分型 臨床上SCM按室壁心肌運動異常部位及累及不同心腔，分為不同亞型，其中左室受累的分為：心尖型，占80%以上，基底型也稱反向型、中段型、局部型，此外還有右室受累型及雙室同時受累型[17]，ICU內(nèi)嚴(yán)重膿毒癥患者常并發(fā)累及左右心室的SCM。

3.3 輔助檢查 SCM最常見的心電圖表現(xiàn)為ST段抬高（49%～90%）、T波倒置（44%～83%）、Q 波（27%～32%）[18]。SCM 發(fā)病 6～9 h內(nèi)，ST 段抬高發(fā)生率高達(dá)90%。心肌損傷標(biāo)志物輕度升高且峰值低而提前，與左室運動障礙范圍不成比例。血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）升高明顯。典型的SCM急性期超聲心動圖、左心室造影、心臟MRI等檢查，可見一過性左心室心尖段及中間段室壁運動異常，基底段室壁運動亢進(jìn)，收縮期心尖部呈球形變，左室射血分?jǐn)?shù)及縮短率降低；非典型的還包括基底部、左室中段及右室運動障礙。Wong等[19]報告1例確診為應(yīng)激性心肌病的患者，心超提示左心室前端球樣擴(kuò)張，收縮功能嚴(yán)重障礙，但心室其他部位收縮正常。大部分患者冠狀動脈造影結(jié)果陰性或輕度冠狀動脈粥樣硬化，左心室造影可見節(jié)段性室壁運動異常，超過單一冠狀動脈供血范圍，最常見的是心尖部室壁運動異常，形狀類似捕章魚的瓶子[20]。作為評估心肌活性的金標(biāo)準(zhǔn)，PET/CT門控動、靜態(tài)心肌斷層檢查，更加準(zhǔn)確顯示出左室運動狀態(tài)、冠脈微循環(huán)功能，進(jìn)一步驗證SCM診斷[21]。SCM心肌活檢可見炎性細(xì)胞侵潤，電鏡下可顯示特征性的收縮帶壞死。近來，有學(xué)者提出[22]檢測外周血miRNAs的變化將為SCM患者的早期診斷提供新思路，miRNAs或許可以作為診斷SCM的心肌標(biāo)志物。

4 診斷及鑒別診斷

4.1 SCM診斷 SCM診斷多有爭議?，F(xiàn)臨床多采用2004年由美國梅奧醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）設(shè)定，并于2008年重新修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]：（1）暫時性左心室心尖部或室壁中部的節(jié)段性運動異常，超過單支冠狀動脈供血區(qū)域；（2）室壁運動異常區(qū)域無阻塞性冠狀動脈疾病或無急性斑塊破裂血管顯像證據(jù)；（3）心電圖異常：暫時性ST段抬高和（或）T波倒置，伴肌鈣蛋白輕度升高；（4）無近期頭部外傷、顱內(nèi)出血、嗜鉻細(xì)胞瘤、心肌炎或肥厚性心肌病等。上述新修訂的標(biāo)準(zhǔn)也存在一定局限性。

ICU患者因缺乏典型的臨床癥狀，更多的表現(xiàn)為監(jiān)測指標(biāo)的異常變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、生命指征的突然惡化：如血壓下降、血氧飽和度的下降；生化指標(biāo)的異常變化；心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)心率加快、心肌缺血改變、嚴(yán)重心律失常等。但如果SCM的心電圖改變未發(fā)生在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，可能會被遺漏，因此ICU患者應(yīng)定期做標(biāo)準(zhǔn)心電圖或進(jìn)行多導(dǎo)聯(lián)同步監(jiān)測；另外，ICU患者由于病情危重及存在檢查禁忌，確診及鑒別本病的關(guān)鍵，如冠狀動脈造影、左心室造影等很難實現(xiàn)。有研究表明：方便、無創(chuàng)、可重復(fù)檢查的超聲心動圖可作為SCM的主要診斷方法[24]，對于ICU患者更為適合，結(jié)合臨床應(yīng)盡早進(jìn)行，避免延誤診斷和治療[25]，但某些床旁超聲心動圖分辨率不高，造成漏診，所以更強(qiáng)調(diào)SCM“排除診斷”的重要性,如應(yīng)激后發(fā)生心肌功能障礙，不能用其他疾病合理解釋，就應(yīng)考慮存在SCM之可能。

4.2 SCM鑒別診斷 對SCM單病種誤診文獻(xiàn)研究顯示[26]：114例中誤診為急性心肌梗死86例次，占74.14%。故SCM主要與ACS鑒別，另還需與擴(kuò)張性心肌病、病毒性心肌炎、急性心包炎、急性肺栓塞、夾層動脈瘤與嗜鉻細(xì)胞瘤等鑒別。ICU患者SCM要注意與膿毒癥心肌損傷相鑒別，后者伴有嚴(yán)重膿毒癥，心肌損傷表現(xiàn)為彌漫性心室運動減弱；與顱內(nèi)出血、嚴(yán)重頭顱外傷及缺血性卒中患者并發(fā)的一過性心尖和心室中段運動異常鑒別，目前后者被歸類于神經(jīng)源性應(yīng)激性心肌病。神經(jīng)源性應(yīng)激性心肌病與SCM有明顯的重疊現(xiàn)象，但也存在不同之處。神經(jīng)源性應(yīng)激性心肌病可能由于顱內(nèi)壓升高、腦組織缺血缺氧，影響下丘腦和腦干的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞，使交感神經(jīng)過度緊張、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)和血中兒茶酚胺量增高，從而引起不同程度心肌損害。

5 治療

SCM治療原則主要是對癥及控制急性期的并發(fā)癥，即病因治療以及控制心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常等。常規(guī)治療藥物包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑及鈣離子拮抗劑等。最新的研究顯示，ACEI或ARB可提高患者生存率[27]。如心室壁運動障礙有血栓栓塞風(fēng)險，可應(yīng)用抗凝藥物。國外的研究表明，在早期SCM與急性心肌梗死難以鑒別時靜脈溶栓治療也是允許的[28]，但對于危重癥患者不得不考慮溶栓可能加大的出血風(fēng)險。對合并心力衰竭的患者，新型正性肌力藥左西孟旦（levosimendan）因兼具正性肌力及擴(kuò)血管兩種效應(yīng)，可能獲益更大；余浩等[29]對23例SCM合并急性泵衰竭的研究指出，無論是心功能改善總有效率，還是心臟超聲指標(biāo)，凍干重組人腦利鈉肽組均顯示出優(yōu)于常規(guī)治療組的療效。另外，李成龍等[30]研究認(rèn)為，SCM應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇，因血瘀、氣滯、濕阻、寒凝等因素致使心脈不通，心失所養(yǎng)所致，屬本虛標(biāo)實之證。西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)益氣養(yǎng)陰、活血通脈之法對該病有較好的療效。

危重癥SCM患者更易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，合并急性肺水腫、致死性心律失常或猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥需要血管活性藥物的支持及心肺支持治療，必要時采用機(jī)械輔助裝置，如主動脈球囊反搏（intra-aorticballoon pump，IABP）、體外膜氧合器（extracorporealmembrane oxygenation，ECMO）、機(jī)械通氣和放置臨時或永久起搏器等[31]；而一旦循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)考慮盡早給予β受體阻滯劑，最好應(yīng)用兼有α受體和β受體阻滯作用的藥物如卡維地洛，其能避免選擇性β受體阻滯劑在高濃度兒茶酚胺時可能引起α1受體激動增高而加重病情。對重癥膿毒癥合并SCM患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上還可聯(lián)合持續(xù)性血液凈化治療，能有效改善患者氧合功能，清除炎癥因子，療效顯著[32]。

6 預(yù)后

SCM患者大多預(yù)后良好，數(shù)天或數(shù)周內(nèi)左心功能即可恢復(fù)正常，10%患者有再發(fā)可能[33]，但缺乏長期用藥能預(yù)防復(fù)發(fā)的依據(jù)。對于ICU的患者，鑒于其診斷更為困難，且常合并嚴(yán)重并發(fā)癥，往往因得不到及時、有效的治療而死亡[34]。危重癥患者SCM的死亡率為4.2%～81.4%，APACHEII評分15分以上在院死亡率明顯增加[35]。有研究表明[36]：SCM死亡患者的QTc間期多在400～550 ms,這可能與長QT間期易導(dǎo)致致命性心律失常-尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān)，故臨床上對SCM合并QT間期延長的患者需引起高度重視。