陳 輝 喻 玉 向 未 王科闖

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000）

肖國輝教授現(xiàn)任西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科主任、碩士研究生導(dǎo)師，師承國醫(yī)大師孫光榮教授、四川省十大名中醫(yī)陳紹宏教授等全國知名老中醫(yī)藥專家。被遴選為全國第3批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，四川省中醫(yī)管理局第4批學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人、四川省拔尖中醫(yī)人才。肖師從事醫(yī)、教、研30余年，在急性胰腺炎（AP）特別是重癥急性胰腺炎（SAP）治療上，以中西醫(yī)結(jié)合為指導(dǎo)，結(jié)合師承授受、自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)及科研，形成了一套規(guī)范、完善的診療方案。筆者通過跟師門診及相關(guān)臨床研究，整理總結(jié)肖師治療AP的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其介紹如下。

AP是臨床常見的消化道急癥。在AP病程中，由于炎性刺激、腸缺血等因素，腸道蠕動(dòng)功能受到抑制，發(fā)生麻痹性腸梗阻、胃腸黏膜屏障受損、內(nèi)毒素血癥、繼發(fā)腸道細(xì)菌移位、免疫功能障礙，繼而引起胃腸功能衰竭，后者被認(rèn)為是促進(jìn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能不全綜合征（MODS）的主要病理環(huán)節(jié)［1-2］。多項(xiàng)研究已證實(shí)，SAP的嚴(yán)重程度及預(yù)后與早期胃腸功能障礙的程度密不可分，盡早恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng)是阻止SAP病程向危重演變的關(guān)鍵［3-4］。理論上，胃腸動(dòng)力學(xué)恢復(fù)和改善是緩解和預(yù)防胃腸功能衰竭最關(guān)鍵最有效的方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用胃腸道促動(dòng)力藥物（如西沙必利、嗎丁啉等）和生長抑素及其類似物（如奧曲肽）進(jìn)行治療，但上述藥物臨床療效均不理想［5］。以通里攻下法為主的中醫(yī)藥治療手段已被證實(shí)在解決這一問題上起到了重要的作用［6-9］。而肖師認(rèn)為，僅單純通里攻下法對緩解胃腸功能障礙療效依舊不理想，進(jìn)而提出了通腑泄?jié)?、清熱解毒、活血散瘀、行氣止痛的總體治則，臨床證實(shí)能明顯提高療效［10］；并對AP的發(fā)病病機(jī)、分期辨治、預(yù)后判斷、飲食調(diào)攝及變證處理5個(gè)方面進(jìn)行全面而詳盡的闡述，對AP的臨床診治起到了一定的指導(dǎo)作用。

1 識病機(jī)，重腑實(shí)

肖師認(rèn)為，胰腺居于腹中，胰管從胰尾經(jīng)胰體部走向胰頭，與膽總管同開口于十二指腸乳頭部，將胰液、膽汁排出參與消化，若因種種原因排泄不暢或堵塞，導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被激活，則可引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死等一系列炎癥反應(yīng)。這一解剖特點(diǎn)決定了其具有“腑”的特點(diǎn)：以通為用，實(shí)而不滿，泄而不藏。

當(dāng)病程為AP時(shí)，由于胰腺的局部或彌漫性水腫、包膜張力增高，炎性刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢，出現(xiàn)“嘔不止、心下急、郁郁微煩者”（《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》）等癥狀，其“心下”指的是腹部，心下急為陽明腑氣不通，與少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)阻滯所致。當(dāng)病程發(fā)展為SAP時(shí)，炎性滲出進(jìn)一步加重，腸道細(xì)菌移位、腸黏膜屏障破壞、內(nèi)毒素血癥、繼發(fā)腹腔感染，可出現(xiàn)“心中痞硬，嘔吐”“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，心下至少腹硬滿而痛，不可近者”（《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》）等癥狀，此為陽熱之邪與有形之邪相結(jié)，氣血阻滯所致，病情進(jìn)一步加重。若邪熱腑實(shí)仍不解，入營入血，則出現(xiàn)“心下痛，按之石硬”“喘冒不能臥”“發(fā)熱譫語”等癥狀，此為燥熱結(jié)實(shí)，熱邪深伏于里，瘀熱互結(jié)所致，此為變證，病情危重。

因此，AP的基本關(guān)鍵發(fā)病病機(jī)為腑氣不通，可因飲酒、飲食、外邪、結(jié)石、蟲積等誘發(fā)或加重，出現(xiàn)“痛、嘔、脹、閉”等腑實(shí)病變的特點(diǎn)，這與AP的臨床表現(xiàn)一致。

2 治分期，通為用

“腑”具有“瀉而不藏、實(shí)而不能滿、動(dòng)而不靜、走而不守”的生理特點(diǎn)，因此“通法”貫穿于整個(gè)AP治療的始終，這里的“通”非單純“瀉下”，而是含有兩層意義［11］：一為保持胰腺的管腔、竅孔等通道處于通暢沒有梗阻的狀態(tài)；二為使人體內(nèi)氣血津液的流動(dòng)順暢，胰腺等臟腑、組織器官等逐漸恢復(fù)其正常的生理功能。因此肖師提出以通腑泄?jié)?、清熱解毒、活血散瘀、行氣止痛為總體治療原則。

值得提出的一點(diǎn)是肖師在整個(gè)治療過程中，并未將AP過多分型。根據(jù)AP的發(fā)病臨床表現(xiàn)，可有肝郁氣滯型、肝膽濕熱型、陽明腑實(shí)型、痰凝血瘀型、蛔蟲上擾等多種證型，但肖師緊緊抓住“腑實(shí)”這一關(guān)鍵病機(jī)，僅將其分為急性期與緩解期。急性期“腑實(shí)”為主，濕、熱、瘀、毒兼夾，正氣不虛，“痛、嘔、脹、閉”諸癥俱見，治療以“通”為用，將通腑泄?jié)?、清熱解毒、活血散瘀、行氣止痛作為基本治則；口服或灌胃、灌腸柴黃清胰活血顆粒；外敷選胰癉貼［10］聯(lián)合六合丹，以期內(nèi)外并治。柴黃清胰活血顆粒由柴胡、黃芩、枳實(shí)、厚樸、梔子、桃仁、赤芍、丹參、白芍、生大黃、延胡索、黃芪、甘草、蒲公英等藥物組成，每包10 g，每次1包兌至100 mL口服或灌胃、灌腸，根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整。需注意：凌晨0~6點(diǎn)停止灌胃和灌腸，保證患者有充足的睡眠，同時(shí)便于觀察有無自主排氣排便；但如果患者夜間急性發(fā)病入院，第1個(gè)凌晨則無上述限制。胰癉貼主要組成：連翹、酒大黃、黃柏、蒲公英、姜黃、白芷、梔子、天花粉、酒川芎、姜厚樸、陳皮、天南星、甘草等。六合丹主要組成：生大黃、黃柏、白芷、白及、薄荷、烏梅等。胰癉貼10 g用白醋調(diào)勻，平鋪于紗布上外敷左上腹胰腺體表投射區(qū)加TDP紅外線照射20 min，每日1次。六合丹30 g用適量蜂蜜調(diào)勻，外敷全腹上面覆蓋菜葉8 h，每日1次，兩者可交替使用。內(nèi)服、外用、靜脈給藥綜合治療，可清除腸道內(nèi)毒素、抗菌解毒、減少菌群移位、保護(hù)胰腺及相關(guān)臟腑，抑制炎癥反應(yīng)，改善微循環(huán)等［12-13］。

此外，肖師認(rèn)為邪湊必虛，且本法掌握不當(dāng)易傷正氣，因此肖師提出在應(yīng)用常規(guī)治法的同時(shí)可輔以生脈或黃芪注射液等靜脈滴注以扶助正氣，避免邪退的同時(shí)正虛過甚而變生它患。

緩解期多以“正虛”為主，或余邪未清、虛實(shí)夾雜，此時(shí)腑實(shí)之癥已除，患者恢復(fù)自主排氣排便，出現(xiàn)納差、乏力、脹悶等正虛脾胃未醒之候，治以調(diào)理脾胃臟腑功能為主，兼理氣通絡(luò)、祛除余邪，口服選參苓白術(shù)散或香砂六君子湯等以調(diào)理脾胃臟腑功能，輔以二陳湯、平胃散助運(yùn)、化濕。同時(shí)仍要注意，此時(shí)腑實(shí)之癥雖已明顯緩解，患者能稍進(jìn)食，肛門自主排氣排便，大便恢復(fù)或接近正常，熱毒漸去、瘀血稍通，但胰腺及其周圍組織仍充血、腫脹，應(yīng)繼續(xù)鞏固避免病情反復(fù)。患者腑氣漸通，可逐漸減少灌腸次數(shù)，直至停止灌腸，保持每日排便1～3次。另亦須繼續(xù)“生脈或黃芪注射液等”靜脈滴入扶助正氣，加“丹參或血塞通注射液等”靜脈滴入活血通絡(luò)，使人體內(nèi)氣血津液的流動(dòng)順暢，胰腺等臟腑、組織器官等逐漸恢復(fù)其正常的生理功能。

3 判預(yù)后，察肚腹

判斷AP特別是SAP的預(yù)后，肖師通過對大量臨床病例腹部按診的觀察與研究，自創(chuàng)“氣球、籃球、輪胎”論：1）腹部柔軟，壓痛，但反跳痛不明顯或無反跳痛，為“氣球”；2）腹部柔韌，腹肌緊張，壓痛、反跳痛存在，為“籃球”；3）腹部張力明顯升高，壓痛、反跳痛明顯，甚至板狀腹，為“輪胎”。在整個(gè)AP的發(fā)展過程中，需動(dòng)態(tài)觀察及反復(fù)觸摸患者腹部：若腹部觸診如 “氣球”，則病情較輕淺，無明顯并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后良好，死亡率幾乎為零；若在診治過程中，腹部體征朝“籃球”變化，提示病情進(jìn)一步加重，反之，仍維持在“氣球”狀態(tài)，病情向愈；若腹部肌張力進(jìn)一步增高，腹脹如鼓且皮色蹦急，已朝“輪胎”發(fā)展，提示病情危重，易出現(xiàn)ARDS、急性腎功能障礙、急性心功能不全、彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不良，死亡率明顯上升。因此，“輪胎”向“籃球”“氣球”變化，則病情向愈；反之，病情危重。

筆者跟隨肖師在臨床中發(fā)現(xiàn)“氣球”“籃球”“輪胎”的轉(zhuǎn)化與患者的首次排便時(shí)間及次數(shù)呈正相關(guān)［14］，排便時(shí)間越早，次數(shù)越多，隨著不斷大量的排出糞便、黏液、壞死物質(zhì)，越能有效減少腸道菌群移位和內(nèi)毒素的吸收，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，使患者腹脹、腹痛等癥狀明顯緩解，腸鳴音恢復(fù)，“輪胎”逐漸向“籃球”“氣球”轉(zhuǎn)化，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低［14］。該觀察手段可起到類似于監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力的作用，且無創(chuàng)傷、可重復(fù)、易觀察、影響因素小，同時(shí)還可根據(jù)排便時(shí)間的早晚初步判斷AP的嚴(yán)重程度，將其作為觀察AP特別是SAP病情的一個(gè)窗口。但需注意的是隨著排便次數(shù)的增加，易出現(xiàn)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，注意記錄出入量，補(bǔ)充電解質(zhì)及維持酸堿平衡。

4 防來復(fù)，節(jié)飲食

肖師認(rèn)為，在病情允許下，應(yīng)盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)，這對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。若不注重飲食的調(diào)攝，則易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性胰腺炎，甚至出現(xiàn)SAP并MODS的發(fā)生。

在積極治療后，“痛、嘔、脹、閉”等腑實(shí)之癥逐漸緩解，肛門恢復(fù)自主排氣排便功能，患者有饑餓感，胃腸道動(dòng)力開始或逐漸恢復(fù)，可考慮開放飲食，但飲食調(diào)攝需注意：1）碳水化合物飲食：先囑患者進(jìn)食少許米湯，無不適，可逐漸過渡至清稀飯，菜稀飯，軟干飯，饅頭，面條等，適當(dāng)補(bǔ)充維生素；2）蛋白質(zhì)、脂肪飲食：少許菜油、少量肉湯，無不適，逐漸過渡至普通炒菜、肉片、魚類、蛋類等。食量的調(diào)整：從每次3～5勺增加至半碗，過渡到1碗，最后正常食量。在整個(gè)AP急性期及恢復(fù)期均應(yīng)避免暴飲暴食及進(jìn)食過多的脂肪食物，盡量避免過度飲酒，積極治療如膽囊結(jié)石等引起AP的各種疾病，防治疾病來復(fù)?？傮w原則：以患者進(jìn)食后無腹脹、腹痛、嘔吐等不適，肛門自主排氣排便，精神逐漸恢復(fù)，有充足的睡眠，舒暢的心情。

5 若證變，法應(yīng)隨

一般情況下，多數(shù)AP通過中西醫(yī)結(jié)合治療后效果理想，癥狀多快速得到改善，但若是SAP，患者常易出現(xiàn)變證，臨床救治不當(dāng)或誤治，往往出現(xiàn)變證、壞證，此時(shí)應(yīng)注意變證變法，必要時(shí)可中西醫(yī)聯(lián)合共同治療。5.1 喘冒不能臥 患者可出現(xiàn)呼吸困難、張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥、口唇紫紺，或喘促汗出、氣息短促難續(xù)、動(dòng)則尤甚，或喉間痰鳴，此為燥熱結(jié)實(shí)，上迫于肺，肺失清肅，治節(jié)不行，氣機(jī)上逆所致，相當(dāng)于西醫(yī)的急性肺水腫和ARDS，治當(dāng)清熱解毒化痰、宣肺降氣平喘，方選大陷胸湯、柴芩承氣湯合瓜蔞薤白半夏湯。予以氧療，維持氧飽和度在95%以上；必要時(shí)機(jī)械通氣、氣管插管；大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg靜脈滴入，持續(xù)使用3～7 d；動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治觥?/p>

5.2 吐血、便血 患者可出現(xiàn)脘脅脹滿、胃中灼痛、吐血血色紅或紫黯，煩躁不安；腹痛、口苦、便血或黑便等癥狀，此為陽明熱入血分，與瘀相結(jié)，迫血妄行，上出于口，下走腸道所致，相當(dāng)于西醫(yī)的急性消化道出血和彌散性血管內(nèi)凝血，治當(dāng)清熱解毒、涼血止血、去瘀生新，方選瀉心湯、膈下逐瘀湯和云南白藥。禁食，腸外營養(yǎng)，持續(xù)較大劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如泮托拉唑40～80 mg靜脈滴入，每日2次抑制胃酸、降低胃內(nèi)pH值達(dá)到止血目的，間接抑制胰腺分泌；鋁碳酸鎂1.0 g碾成粉末調(diào)溫水少許灌胃保護(hù)胃黏膜，必要時(shí)予以新鮮血漿及紅細(xì)胞懸液輸入糾正貧血；動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及大便常規(guī)。

5.3 黃疸 患者可出現(xiàn)脘腹脹滿、身黃、目黃、小便黃而短少、納差、乏力、發(fā)熱、心煩等癥狀，此為少陽陽明郁熱，水濕與邪熱互搏，變生濕熱，濕熱閉結(jié)陽明，熏蒸肝膽，膽汁外溢肌膚所致，相當(dāng)于西醫(yī)的急性肝功能不全和膽道感染或梗阻，治當(dāng)清熱通腑、利濕退黃，方選茵陳蒿湯合大柴胡湯。臥床休息，使用保肝利膽退黃類藥物如復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸等；因結(jié)石所致梗阻者，考慮ERCP下膽道取石；動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝功能及小便常規(guī)。

5.4 譫語 患者可出現(xiàn)煩躁不寧、神志昏沉、譫語等癥狀，此為燥熱結(jié)實(shí)，熱深厥深，熱盛火炎，上擾心神所致，相當(dāng)于西醫(yī)的胰性腦病，治當(dāng)清熱解毒、醒腦開竅，方選安宮牛黃丸灌胃，可靜脈滴注清開靈、醒腦靜注射液等中成藥。加強(qiáng)抗感染，抗生素的選擇遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、能透過血胰屏障的藥物，如碳青霉烯類如美羅培南或亞胺培南0.5~1.0 g靜脈滴入，每8小時(shí)1次，必要聯(lián)合莫西沙星0.4 g靜脈滴入，每日1次。營養(yǎng)腦神經(jīng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、降鈣素原及相關(guān)培養(yǎng)如血培養(yǎng)、腹腔積液培養(yǎng)結(jié)果。

5.5 小便不利 患者可出現(xiàn)排尿困難、尿量減少、甚或小便閉塞不通，伴少腹硬滿、色黃、渴欲飲水等癥狀，此為水濕與邪熱互搏，三焦不利，水熱結(jié)于膀胱所致，相當(dāng)于西醫(yī)的急性腎功能障礙。治當(dāng)清熱解毒、通腑泄?jié)?、利下逐水，方選大承氣湯、五苓散合中滿分消丸。注意早期液體復(fù)蘇，積極臟器支持治療，保證腎臟有效灌注量；必要時(shí)血液濾過，以阻斷炎性介質(zhì)級鏈反應(yīng)；動(dòng)態(tài)監(jiān)測出入量、腎功能、電解質(zhì)。

5.6 結(jié)胸 患者可出現(xiàn)心下堅(jiān)滿、硬而痛、短氣、煩躁、胸脅苦滿、不欲飲食等癥狀，此為陽明燥實(shí)，水熱互結(jié)，結(jié)于胸膈脘腹所致，相當(dāng)于西醫(yī)的胸腔積液和彌漫性腹膜炎，治當(dāng)瀉熱逐水，峻下破結(jié)，方選大陷胸湯。動(dòng)態(tài)監(jiān)測多漿膜腔積液的積液量，必要時(shí)予以微創(chuàng)穿刺引流或腹腔灌洗，同時(shí)積極抗炎治療。

5.7 心悸 患者可出現(xiàn)心悸喘促、不能平臥、動(dòng)則尤甚，煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、汗出昏厥、脈沉細(xì)欲絕等癥狀，此為濕熱蘊(yùn)結(jié)、火毒熾盛、內(nèi)陷心包、氣血逆亂、陽氣暴脫所致，相當(dāng)于西醫(yī)的急性心功能不全，治當(dāng)回陽救逆、益氣生脈，方選參附湯，急煎西洋參、附片，取汁灌胃，靜滴生脈注射液、參麥注射液、參附注射液等?？剐菘颂幚?，液體復(fù)蘇，密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，血管活性藥物的使用，如多巴胺和去甲腎上腺素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌酶學(xué)譜及腦鈉肽。

值得強(qiáng)調(diào)的是，很多情況下，上述變證并非單一出現(xiàn)，往往同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)變證，相互錯(cuò)雜，此時(shí)治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能的保護(hù)；同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征，動(dòng)態(tài)觀察相關(guān)指標(biāo)，以評價(jià)機(jī)體功能恢復(fù)情況。在有效的監(jiān)護(hù)和積極保守治療情況下病情仍進(jìn)一步惡化者，其死亡率明顯升高。

6 結(jié) 語

AP是臨床常見的消化道急癥，SAP更是病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、死亡率高、費(fèi)用昂貴。胃腸功能衰竭被認(rèn)為是促進(jìn)SAP發(fā)生SIRS和MODS的主要病理環(huán)節(jié)，以通里攻下法為主的中醫(yī)藥治療手段已被證實(shí)在緩解和預(yù)防胃腸功能障礙這一問題上起到了重要的作用［15］。肖師通過對大量臨床病例的觀察研究與實(shí)踐總結(jié)，提出“腑實(shí)”為AP根本病機(jī)，“通腑泄?jié)?、清熱解毒、活血散瘀、行氣止痛”為根本治法，急性期通過口服、灌胃、灌腸柴黃清胰活血顆粒、外敷六合丹和胰癉貼，內(nèi)外兼顧，能明顯改善AP癥狀，提高臨床療效，縮短住院時(shí)間，緩解和預(yù)防胃腸功能障礙，對于阻止AP特別是SAP病程進(jìn)展、改善預(yù)后有明顯優(yōu)勢。同時(shí)，肖師在整個(gè)AP過程中重視“查肚腹、看排便、暢情志、調(diào)飲食”，出現(xiàn)變證、壞證后，亦積極調(diào)方化裁，有依有據(jù)、有經(jīng)驗(yàn)有理論，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療AP特別是SAP達(dá)到了較理想的治療效果，值得進(jìn)一步推廣。

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