司慶燕

為加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，2016年5月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等7部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》），提出了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體要求，明確簽約服務(wù)主體，優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵等重要內(nèi)容。為貫徹落實(shí)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，2017年5月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)了《關(guān)于做實(shí)做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層函〔2017〕164號(hào)，《通知》），指出應(yīng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)要優(yōu)先遴選業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、有一定群眾基礎(chǔ)的全科醫(yī)生、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國(guó)醫(yī)改的戰(zhàn)略性舉措，有利于推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)，也是被國(guó)外經(jīng)驗(yàn)證明的行之有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的主要構(gòu)成，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)各地區(qū)的不斷探索與深入開(kāi)展，合格的全科醫(yī)生數(shù)量已不能滿足居民日益增長(zhǎng)的對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求。2011年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）指出，應(yīng)采取多種措施加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，大力開(kāi)展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)?；诖?，本研究通過(guò)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求下社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的現(xiàn)狀，分析目前全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)對(duì)策，旨在為提高全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果，進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提供依據(jù)。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的相關(guān)性解讀

1.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以全科醫(yī)生為核心 《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。隨著全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的發(fā)展，應(yīng)逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊(duì)伍?！锻ㄖ吩俅螐?qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要優(yōu)先遴選業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、有一定群眾基礎(chǔ)的全科醫(yī)生、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生制的主要載體和服務(wù)的提供者，是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的核心力量［1］。

1.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求增加，合格全科醫(yī)生數(shù)量不足伴隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的嚴(yán)峻、慢性病時(shí)代的到來(lái)，以及居民對(duì)健康需求多樣化的不斷升級(jí)，家庭護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病房服務(wù)等體現(xiàn)群眾不同健康狀況和不同需求層次的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)備受歡迎。2017-07-12，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào)（第201期）2016年度醫(yī)改工作進(jìn)展監(jiān)測(cè)報(bào)告指出，家庭醫(yī)生簽約覆蓋率達(dá)15%以上的試點(diǎn)城市達(dá)到187個(gè)（93.5%），重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約覆蓋率達(dá)30%以上的試點(diǎn)城市達(dá)到185個(gè)（92.5%）［2］?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》指出到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

伴隨家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求的增加，家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵不斷豐富，工作量也隨之大量增加［3］。全科醫(yī)生認(rèn)為推行家庭醫(yī)生制度對(duì)自身造成最大壓力的前3項(xiàng)分別是服務(wù)量增大（78.6%）、付出與收益不等（75.2%）、上門(mén)服務(wù)（40.2%）［1］。家庭醫(yī)生工作量大增、服務(wù)壓力增大，一方面由于居民健康需求增加，另一方面因?yàn)榧彝メt(yī)生數(shù)量不足。有研究顯示，2015年我國(guó)全科醫(yī)生總數(shù)為188 649名，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)的比例為63.76%，按2名全科醫(yī)生/萬(wàn)人配置標(biāo)準(zhǔn)全科醫(yī)生缺口數(shù)為86 275名［4］。

1.3 社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的必要性 家庭醫(yī)生的主要來(lái)源是全科醫(yī)生，但并非取得全科醫(yī)生資格證書(shū)的全科醫(yī)生就能勝任家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生必須具有全科執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并在社區(qū)工作3年以上，但目前符合這些條件的全科醫(yī)生并不多［5］，合格的全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足［6］。早在2010年國(guó)家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部、中央編辦等6部委聯(lián)合印發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》（發(fā)改社會(huì)〔2010〕561號(hào)）中就指出，緊密結(jié)合人民群眾的實(shí)際需求和不同地區(qū)的實(shí)際情況，采取學(xué)歷教育、規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等多種途徑,分階段、分步驟地建設(shè)一支與我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求相適應(yīng)的全科醫(yī)生隊(duì)伍。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)張雁靈表示，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是盡快解決全科醫(yī)生不足，有效推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要方法。因此，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求增加，合格全科醫(yī)生數(shù)量不足的背景下，社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是解決上述問(wèn)題的一項(xiàng)重要舉措。

1.4 我國(guó)全科醫(yī)生的培訓(xùn)模式及現(xiàn)狀 《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。基本醫(yī)療服務(wù)涵蓋常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要內(nèi)容是簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)或簽約醫(yī)生為簽約居民提供就診預(yù)約、定向分診、診前服務(wù)、診療服務(wù)等強(qiáng)調(diào)全科診療模式的基本診療；除了基本醫(yī)療外，還要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)，如在社區(qū)如何開(kāi)展傳染病管理、疾病預(yù)防、健康教育、慢性病控制、健康檔案建立等服務(wù)工作，這些既是簽約家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容，也是全科醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程中需要加強(qiáng)的重要知識(shí)和技能。

目前，我國(guó)開(kāi)展的全科醫(yī)生培訓(xùn)模式主要有以下3種：（1）學(xué)歷教育模式：亦可稱為“5+3”或“3+2”模式，以高等醫(yī)學(xué)院校為主體，實(shí)施全科醫(yī)生本科或者?？平逃?，醫(yī)學(xué)生先接受5/3年的臨床醫(yī)學(xué)教育，再接受3/2年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，旨在培養(yǎng)符合社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展所需要的高素質(zhì)、高水平、創(chuàng)新型全科醫(yī)學(xué)人才［7］，但培訓(xùn)周期長(zhǎng)，投放到全科一線臨床還有待時(shí)日。（2）畢業(yè)后培訓(xùn)模式：高等醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生，經(jīng)過(guò)理論學(xué)習(xí)、醫(yī)院輪轉(zhuǎn)、社區(qū)實(shí)踐等全科醫(yī)學(xué)方面的培訓(xùn)，取得全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)。但其由于缺乏社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)，基本是從學(xué)校到培訓(xùn)基地，簽約家庭醫(yī)生需要的社區(qū)臨床診療經(jīng)驗(yàn)不夠豐富。（3）全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)：基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，可獲得全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書(shū)。提升基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)能力是提高轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的主要任務(wù)，且培訓(xùn)應(yīng)在國(guó)家認(rèn)定的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)符合我國(guó)國(guó)情，彌補(bǔ)了學(xué)歷教育和畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)的不足，可以有效解決我國(guó)迫切需要家庭醫(yī)生的問(wèn)題，是現(xiàn)階段我國(guó)全科醫(yī)生培訓(xùn)工作的重點(diǎn)［8］。

2 我國(guó)目前社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)存在的問(wèn)題

2.1 居民對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的認(rèn)同度比較低 全科醫(yī)生是居民健康的“守門(mén)人”，是居民初級(jí)衛(wèi)生保健的中堅(jiān)力量。但是，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步較晚，作為一門(mén)新興學(xué)科，在政策制度落實(shí)、學(xué)科建設(shè)、全科醫(yī)生培養(yǎng)及服務(wù)模式探索等方面尚處于初步發(fā)展階段，社會(huì)對(duì)其亦存在著認(rèn)知上的不足［9］。支曉等［10］對(duì)河北省石家莊市社區(qū)居民的就醫(yī)習(xí)慣及其對(duì)全科醫(yī)師的認(rèn)知情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，僅35.1%的居民將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診地點(diǎn)，居民不將其作為首診地點(diǎn)的前3項(xiàng)主要原因?yàn)獒t(yī)生技術(shù)水平低、醫(yī)療設(shè)備落后、不信任。另外，有研究顯示，醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)同度也較低，僅4.6%的醫(yī)學(xué)生選擇將全科醫(yī)生作為首選職業(yè)［11］。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步較晚，再加上近十年來(lái)我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要是通過(guò)短期的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)解決的，只要培訓(xùn)時(shí)間不少于12個(gè)月，理論培訓(xùn)時(shí)間不少于1個(gè)月（160學(xué)時(shí)），臨床培訓(xùn)時(shí)間不少于10個(gè)月，基層實(shí)踐培訓(xùn)不少于1個(gè)月，通過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的統(tǒng)一考試，獲得全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書(shū)，即可注冊(cè)為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師［12］。另外，由于社區(qū)全科醫(yī)生在福利待遇、職稱晉升、獲獎(jiǎng)榮譽(yù)、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等方面明顯低于同級(jí)臨床專科醫(yī)生，優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)人才更是難以被基層吸引，可能導(dǎo)致目前社區(qū)全科醫(yī)生總體學(xué)歷不高、職稱較低、醫(yī)療水平普遍有待提升等情況［13］，從而進(jìn)一步導(dǎo)致居民對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)同度也較低。

2.2 培訓(xùn)方式較為單一，基層培訓(xùn)基地不夠規(guī)范 目前高等醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院是我國(guó)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的主要陣地，理論學(xué)習(xí)及臨床輪轉(zhuǎn)是培訓(xùn)兩大主要內(nèi)容?；A(chǔ)理論一般采用集中面授方式，在高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行，培訓(xùn)方式包括專家大講課、醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合病例討論、病例分析、病房查房教學(xué)、門(mén)診情景模擬教學(xué)等［14］。這些培訓(xùn)方式靈活生動(dòng)，但由于需要消耗更多的人力物力財(cái)力，經(jīng)常被單一的課堂講授方式取代。帶教師資一般是高校繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中心指定的教師，有些帶教師資缺乏全科理念，有些帶教師資本身沒(méi)接受過(guò)全科培訓(xùn)。采用單一、填鴨式的課堂教學(xué)開(kāi)展基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，只是有利于學(xué)員靠“死記硬背”應(yīng)對(duì)最終的培訓(xùn)考試。臨床技能培訓(xùn)在培訓(xùn)基地進(jìn)行，規(guī)范化臨床實(shí)踐培訓(xùn)基地多為綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于全科帶教師資的缺乏和醫(yī)療設(shè)備的相對(duì)落后等條件限制，很難成為規(guī)范化培訓(xùn)基地。綜合性三級(jí)醫(yī)院設(shè)立的全科醫(yī)療科優(yōu)勢(shì)在于擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和帶教師資，是承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的主要且優(yōu)選機(jī)構(gòu)［15］，但綜合性醫(yī)院真正設(shè)立全科醫(yī)療科室的并不多，全科醫(yī)生更是數(shù)量不足，所以一般還是?？漆t(yī)師充當(dāng)了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的帶教指導(dǎo)教師，致使全科醫(yī)學(xué)帶教成為各專科帶教的簡(jiǎn)單拼合。培訓(xùn)方式單一，培訓(xùn)基地不夠規(guī)范，嚴(yán)重影響了培訓(xùn)質(zhì)量，很難達(dá)到預(yù)期的培訓(xùn)效果。

2.3 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的帶教師資隊(duì)伍薄弱 優(yōu)質(zhì)全科師資是培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的前提條件，而目前我國(guó)全科師資缺乏，無(wú)法充分滿足基層衛(wèi)生事業(yè)的需求。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的師資一般分為臨床師資、理論師資及社區(qū)師資，臨床師資主要來(lái)源于高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的臨床?？漆t(yī)生，雖然臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但很少有全科理念，一般強(qiáng)調(diào)?？浦R(shí)的深入，往往忽視對(duì)多發(fā)病的整體思維和診療訓(xùn)練；理論師資主要來(lái)源于高等醫(yī)學(xué)院校的從事于公共衛(wèi)生管理或預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)的教師，其雖有授課經(jīng)驗(yàn)，但全科醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相對(duì)不足，很難做到理論與實(shí)踐的緊密結(jié)合；社區(qū)師資主要為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師或公共衛(wèi)生人員，有比較豐富的基層全科診療經(jīng)驗(yàn)，但這類全科醫(yī)學(xué)師資學(xué)歷普遍偏低，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床操作技能、帶教經(jīng)驗(yàn)及帶教意識(shí)相對(duì)欠缺［16］?？傊覈?guó)全科醫(yī)學(xué)師資數(shù)量少、臨床能力和帶教能力參差不齊，很少有人參加過(guò)系統(tǒng)規(guī)范化的全科師資培訓(xùn)［17］，更缺乏專職全科醫(yī)學(xué)師資［18］。優(yōu)秀的全科師資隊(duì)伍是提高全科醫(yī)生人才質(zhì)量的關(guān)鍵，因此帶教師資隊(duì)伍建設(shè)也是提升轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果的當(dāng)務(wù)之急。

2.4 電子醫(yī)療信息化培訓(xùn)重視不足 隨著信息技術(shù)、通信技術(shù)的進(jìn)步，以及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)的飛速發(fā)展，全世界范圍內(nèi)也迅速掀起了電子醫(yī)療的熱潮。推進(jìn)衛(wèi)生信息系統(tǒng)互聯(lián)互通是我國(guó)乃至世界各國(guó)改革醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、提升醫(yī)療服務(wù)水平、改善公眾醫(yī)療衛(wèi)生條件的主要方法［19］。建立統(tǒng)一的電子健康檔案（electronic health record，EHR），包括個(gè)體的日常健康監(jiān)測(cè)數(shù)椐、體檢記錄、診療記錄、醫(yī)療與康復(fù)執(zhí)行情況、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠數(shù)椐等，這對(duì)于醫(yī)療體系的變革至關(guān)重要。據(jù)報(bào)道，美國(guó)于2015年開(kāi)始全面推行統(tǒng)一的EHR制度，不使用的醫(yī)院將會(huì)被政府處罰［19］。使用統(tǒng)一的EHR，可以從日常的健康跟進(jìn)入手，使醫(yī)療消費(fèi)者可以隨時(shí)而又全面地獲悉自身健康信息，減免紛繁復(fù)雜的各式健康檔案系統(tǒng)的重復(fù)使用，降低醫(yī)療交易的成本，提高醫(yī)療消費(fèi)的性價(jià)比，造福于民［20］。馬化騰在關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建議中提到，應(yīng)充分利用現(xiàn)代移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)協(xié)助建立與完善居民個(gè)人的電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)信息的及時(shí)獲取與互聯(lián)互通［21］。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)，全科醫(yī)生必須積極應(yīng)對(duì)這一變革。但筆者根據(jù)培訓(xùn)大綱和考試大綱統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，目前涉及電子醫(yī)療信息化內(nèi)容僅占所有培訓(xùn)內(nèi)容的3%左右，明顯不足。

3 我國(guó)社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)對(duì)策研究

3.1 提高全科醫(yī)生的社會(huì)地位和服務(wù)水平 1993年底，第二屆全科醫(yī)學(xué)國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)會(huì)成立大會(huì)在北京召開(kāi)，標(biāo)志著發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的理念在我國(guó)內(nèi)地得到認(rèn)同［22］，此后的若干相關(guān)政策文件也強(qiáng)調(diào)了發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的重要性和必要性。2016年《指導(dǎo)意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，構(gòu)建以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，基層全科醫(yī)學(xué)建設(shè)得到進(jìn)一步推進(jìn)［23］。與此同時(shí)，近年來(lái)，一種新的醫(yī)學(xué)模式——整合醫(yī)學(xué)模式產(chǎn)生。我國(guó)學(xué)者樊代明指出整合醫(yī)學(xué)就是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各專科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合［24］。醫(yī)學(xué)整合要求臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的重組與構(gòu)建，使醫(yī)療服務(wù)從?？妻D(zhuǎn)向全科，從醫(yī)院到社區(qū)，從治療到防、控、療、養(yǎng)一體化［25］。由此可見(jiàn)，全科醫(yī)學(xué)恰好符合了回歸家庭或社區(qū)的醫(yī)學(xué)新模式，是一種發(fā)展和進(jìn)步。因此，必須發(fā)揮輿論宣傳的導(dǎo)向作用，正確認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的價(jià)值與作用。作為社區(qū)管理機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、居委會(huì)要積極搭建服務(wù)平臺(tái)，制作宣傳畫(huà)、宣傳欄、健康手冊(cè)，召開(kāi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)咨詢會(huì)等，以幫助居民對(duì)全科醫(yī)生有更清晰的認(rèn)識(shí)，提高其社會(huì)認(rèn)知度；社區(qū)全科醫(yī)生也應(yīng)抓住轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的機(jī)會(huì)、簽約家庭醫(yī)生體制建設(shè)的平臺(tái)以及新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變帶來(lái)的契機(jī)，積極學(xué)習(xí)，當(dāng)務(wù)之急就是要提高應(yīng)診能力，一方面能處理內(nèi)外婦兒各科的多發(fā)病及居民常見(jiàn)心理問(wèn)題等；另一方面能在社區(qū)醫(yī)療設(shè)施比較落后的情況下，準(zhǔn)確判斷患者病情，及時(shí)轉(zhuǎn)診，能夠真正勝任家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。應(yīng)診能力的不斷提升是提高全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保障［26］。

3.2 規(guī)范全科醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè) 為更好滿足家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的核心任務(wù)應(yīng)該是全科醫(yī)學(xué)理念的習(xí)得及臨床工作技能的提高，各?？婆R床輪轉(zhuǎn)是為全科（家庭）醫(yī)學(xué)服務(wù)做臨床技能方面的準(zhǔn)備，而不是目的［27］。目前，統(tǒng)一規(guī)范且具體的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的管理體制和機(jī)制尚未完善，多數(shù)地區(qū)都缺乏專門(mén)的管理指導(dǎo)機(jī)構(gòu)以及權(quán)威性的培訓(xùn)基地，培訓(xùn)形式一般是采取“醫(yī)學(xué)院校+實(shí)習(xí)醫(yī)院”模式［28］，這種培訓(xùn)方式一方面以臨床輪轉(zhuǎn)代替了全科醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練，另一方面與社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐結(jié)合不夠緊密。為家庭醫(yī)學(xué)學(xué)員提供的培訓(xùn)必須基于初級(jí)保健場(chǎng)所［29］，因此，政府要充分發(fā)揮宏觀調(diào)控職能，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生體制的進(jìn)一步改革，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)資源下沉基層，使更多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療隊(duì)伍、改進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、改善醫(yī)療環(huán)境，成為社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的實(shí)踐基地。

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系是國(guó)際上第一個(gè)通過(guò)世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，可以借鑒其開(kāi)展的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目要求，以首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)生培訓(xùn)中心為龍頭，打造一批落點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的國(guó)家級(jí)品牌培訓(xùn)基地。這些品牌基地除了要具有合格的帶教師資，更要有規(guī)范化的基層社區(qū)實(shí)習(xí)基地，這是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的核心組成部分之一。全科醫(yī)學(xué)作為臨床二級(jí)學(xué)科，其培訓(xùn)基地應(yīng)具備以下4個(gè)方面的條件：（1）為綜合性醫(yī)院；（2）有全科（家庭）醫(yī)學(xué)科系；（3）有全科（家庭）醫(yī)學(xué)住院病房；（4）有門(mén)診。社區(qū)實(shí)習(xí)基地通常要求至少有2種類型，為住院醫(yī)生提供學(xué)習(xí)和掌握基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技能的機(jī)會(huì)，包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、患者來(lái)源和經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差的社區(qū)診所或農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院［30］。

3.3 強(qiáng)化社區(qū)全科醫(yī)生師資隊(duì)伍建設(shè) 總書(shū)記習(xí)近平在黨的十九大報(bào)告中闡述了最新的“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，指出要全面加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)。2012年發(fā)布的《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（衛(wèi)辦科教發(fā)〔2012〕151號(hào)）明確指出，以全科醫(yī)生培養(yǎng)需求為導(dǎo)向，通過(guò)提高全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)能力和水平，保證全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量。合格且高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資是有效實(shí)施和推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目的重要保障［31］。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)尚處于初期發(fā)展階段，尚缺乏針對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)價(jià)的完善體系。而目前多數(shù)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較為成熟的國(guó)家均建立了標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)體系［32］，因此，需要加強(qiáng)國(guó)際間交流與合作，借鑒國(guó)外師資建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，引進(jìn)國(guó)外培訓(xùn)師資人才，從而盡快培養(yǎng)一批適合我國(guó)國(guó)情的全科培訓(xùn)師資骨干，緩解當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)師資緊缺的現(xiàn)狀，從而培養(yǎng)出更多合格的全科醫(yī)生以滿足家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需要。其中，綜合性三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)療科的師資，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、較強(qiáng)的科研能力，學(xué)歷起點(diǎn)比較高等特點(diǎn)，是最有潛力培養(yǎng)成為全科醫(yī)學(xué)師資骨干的類型，可以給予重點(diǎn)培訓(xùn)。另外，師資培訓(xùn)內(nèi)容也要有所差異，臨床師資與社區(qū)師資側(cè)重點(diǎn)不同，最為緊缺的社區(qū)師資培訓(xùn)，主要側(cè)重臨床診療能力、表達(dá)溝通能力、帶教方法等方面的培訓(xùn)，而臨床師資培訓(xùn)主要側(cè)重于全科醫(yī)學(xué)理念和全科醫(yī)學(xué)診療思維的培訓(xùn)［33］。同時(shí)，充分利用高等醫(yī)學(xué)院校豐富的教育資源，注重各高校間優(yōu)勢(shì)學(xué)科和骨干師資的互補(bǔ)，合力推動(dòng)全科醫(yī)生師資隊(duì)伍建設(shè)的健康發(fā)展。

3.4 提升社區(qū)全科醫(yī)生運(yùn)用電子醫(yī)療信息的能力 在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展給醫(yī)療信息化建設(shè)帶來(lái)了新的契機(jī)與活力，豐富的應(yīng)用形式拓展了醫(yī)療服務(wù)模式與手段，為居民的醫(yī)療保健服務(wù)提供了更多的選擇空間［34］。醫(yī)療信息資源對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)管理，醫(yī)生對(duì)患者及時(shí)全面持續(xù)的關(guān)注，對(duì)疾病的診治及醫(yī)學(xué)研究的開(kāi)展均有重要價(jià)值。因此，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的電子醫(yī)療信息教育和培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員利用電子通訊等手段為患者提供醫(yī)療檢查、診斷及治療，還可以進(jìn)一步拓展至社區(qū)康復(fù)和家庭醫(yī)療保?。?4］。而家庭醫(yī)生要提供持續(xù)服務(wù)，要管理患者數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的整合、存儲(chǔ)、挖潛利用和安全保護(hù)，都需要具備使用電子醫(yī)療的知識(shí)結(jié)構(gòu)和應(yīng)用能力。所以，要加大培訓(xùn)力度，讓社區(qū)全科醫(yī)生意識(shí)到電子醫(yī)療的重要性，積極參與電子醫(yī)療信息培訓(xùn)，跟上時(shí)代步伐，為提高醫(yī)療服務(wù)效率和水平做好準(zhǔn)備［35］。

4 小結(jié)

伴隨家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷開(kāi)展，全科醫(yī)生需求量不斷增加，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)被賦予了更高的要求。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)生，不是專門(mén)面向基層“權(quán)宜之計(jì)”的廉價(jià)勞動(dòng)者，而是向個(gè)人、家庭與社區(qū)居民提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生骨干，更是踐行簽約家庭醫(yī)生制度的優(yōu)秀醫(yī)生?！胺惨嬷?，與時(shí)偕行”。社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)要以當(dāng)前簽約家庭醫(yī)生需求為導(dǎo)向，以WONCA培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，面向未來(lái)，不斷提高培訓(xùn)實(shí)效性，為家庭醫(yī)生簽約制度的完善和進(jìn)一步落實(shí)服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”夢(mèng)想助力。

作者貢獻(xiàn)：司慶燕負(fù)責(zé)研究構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料收集與評(píng)估，撰寫(xiě)論文、成文，負(fù)責(zé)最終質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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