趙雪雪，趙亞利，劉艷麗，魏云，路孝琴

循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是指有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的研究證據制定個體患者的診療方案，使臨床決策更加可靠［1］。將循證醫(yī)學的思想、理論及方法應用于全科醫(yī)學的研究與實踐，培養(yǎng)全科醫(yī)生檢索、評價及應用研究證據的能力，以獲得最佳證據支持臨床診療服務，對提高全科醫(yī)療服務質量具有重要意義［2-3］。國外針對全科醫(yī)生對循證醫(yī)學態(tài)度、知識、循證醫(yī)學實踐等的研究已較為深入［4］，而國內的相關研究相對較少，尚缺乏深入挖掘全科醫(yī)生對循證醫(yī)學看法、循證實踐現狀的報道。本研究通過對北京市城區(qū)全科醫(yī)生進行訪談，了解其日常工作中的循證醫(yī)學實踐現狀、態(tài)度及存在的困難與需求，從而為進一步優(yōu)化全科醫(yī)生培養(yǎng)方案提供借鑒。

本文要點：

本文采用質性研究的方法，對北京市城區(qū)14名全科醫(yī)生進行專題小組訪談，以了解其對循證醫(yī)學的認知、實踐經驗及阻礙因素。結果顯示：北京市城區(qū)全科醫(yī)生對循證醫(yī)學有一定認知，但對其相關知識的理解不夠全面、深入；多數全科醫(yī)生主要通過非循證醫(yī)學證據的網絡資源獲取臨床信息，信息來源可靠性有待商榷；社區(qū)重視不足、患者不信任、缺乏培訓是阻礙全科醫(yī)生進行循證醫(yī)學實踐的因素。目前，我國針對全科醫(yī)生對循證醫(yī)學的認知、態(tài)度、實踐的研究較少，本文具有一定創(chuàng)新性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年1月，采用方便抽樣法在北京市5個城區(qū)（豐臺區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)、東城區(qū)、西城區(qū)）的14家社區(qū)衛(wèi)生服務中心選取全科醫(yī)生14例為訪談對象。納入標準：（1）在社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作，從事門診工作時間＞1年；（2）對本次訪談內容有興趣并認同；（3）自愿參加訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集與分析 采用專題小組訪談法，對納入的14例全科醫(yī)生分兩組進行小組訪談，一組8例，一組6例。訪談內容包括：（1）對循證醫(yī)學的理解；（2）在臨床工作中的循證醫(yī)學實踐經驗/經歷；（3）循證醫(yī)學實踐過程中存在的困難及問題。訪談地點為首都醫(yī)科大學某會議室，每組訪談時間約為2 h。訪談開始前，由主持人介紹研究背景、對受訪全科醫(yī)生進行匿名保證，并提供訪談提綱；訪談過程中由記錄員對訪談內容進行筆錄，經受訪全科醫(yī)生同意后錄音；訪談結束后反復聽取錄音資料，對筆錄內容進行逐字逐句整理，采用內容分析法對資料進行分析，標出有重要意義的陳述，再對反復出現的核心觀點進行編碼，歸納主題形成調查報告。

1.2.2 質量控制 訪談由兩位主持人進行，均有多次訪談經驗。實施訪談前，對主持人和記錄人員進行專門培訓，訪談過程中利用主持人身份控制訪談主題、提高訪談質量，經受訪全科醫(yī)生同意后采用錄音加筆錄的方式進行資料收集，以保證原始記錄的完整性和準確性。

2 結果

2.1 全科醫(yī)生的基本情況 14例全科醫(yī)生中，男2例，女12例；年齡29～44歲，平均年齡（37.0±4.5）歲；在社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作6～19年，平均工作年限（10.7±3.9）年，其中工作6～10年者8例，＞10年者6例；初級職稱1例，中級職稱13例；均為本科學歷。

2.2 訪談結果

2.2.1 對循證醫(yī)學的理解 12例全科醫(yī)生對循證醫(yī)學的核心理念缺乏正確認識，認為循證醫(yī)學是證據和醫(yī)生經驗的結合，忽略了患者意愿的重要性。如1例全科醫(yī)生表示：“循證醫(yī)學主要就是有自己主觀方面對臨床醫(yī)學一些實踐的經驗，還有客觀方面合理、準確運用目前權威的一些臨床依據，二者結合到一起對患者的醫(yī)療服務質量有所提高和幫助”。僅1例全科醫(yī)生對循證醫(yī)學做出了正確理解：“我覺得循證醫(yī)學包括3個方面，第一要搜集一個最有利的證據，第二個也得根據患者的實際愿望，也就是說患者的實際需求也是我們要綜合考慮的，第三就是我們自身作為一名醫(yī)生的經驗”。2例全科醫(yī)生對循證醫(yī)學中證據的查詢、更新有更深一步的理解，認為循證醫(yī)學證據是與時俱進、不斷更新的，要求全科醫(yī)生在使用循證證據時切記生搬硬套。如“循證醫(yī)學的定義講的就是現有的最好的研究證據，它過不多久也可能就會更新，所以我們不能完全盲目地遵從這些指南”。

2.2.2 循證醫(yī)學實踐經驗/經歷 全科醫(yī)生在實際臨床工作中主要依靠臨床實踐指南、互聯網、專家咨詢、教科書及同行交流來獲得醫(yī)學信息實踐循證醫(yī)學，其中多數全科醫(yī)生會通過手機APP獲得臨床醫(yī)學信息。（1）臨床實踐指南：多數全科醫(yī)生表示在實際工作中主要進行慢性病管理，因此進行循證醫(yī)學實踐最多的是應用慢性病臨床指南。如“臨床循證實踐我覺得應用較多的是指南，尤其是慢性病指南在臨床工作中應用最多，如高血壓、糖尿病”。（2）網絡及手機APP：多數全科醫(yī)生表示，當遇到臨床問題或困惑時，查詢資料首選互聯網搜索（如百度）；僅少數會采用萬方數據知識服務平臺、中國知網、維普數據庫；極少數會使用中國循證醫(yī)學中心網站、Medline數據庫。如“在臨床上碰到不會的問題，有疑問的問題，就去網上查，一般是去萬方查”。另外，應用較多的還有手機APP,包括微信、丁香園、好醫(yī)生、醫(yī)口袋、用藥助手、醫(yī)生站等。其中，微信公眾號的使用較為廣泛，全科醫(yī)生表示可以通過關注自己感興趣的公眾號在生活中方便地學習。如“我微信也有公眾號，如果是有用的信息我會去看，只要是我在臨床上能用到的我都會關注”。（3）專家咨詢：全科醫(yī)生表示如存在臨床疑問，其會依靠三級甲等醫(yī)院專家做出臨床決策。也有全科醫(yī)生認為，在不確定檢索到的信息是否正確時，咨詢專家可能更可靠。全科醫(yī)生提到，三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)聯體合作為其提供了一個提升業(yè)務水平的平臺和診療技術的堅強后盾，可以使其了解并學習更多臨床前沿技術。如“現在基層醫(yī)院跟三級醫(yī)院聯體，都會建立微信交流群，比如說內分泌、急診還有腦卒中群里都有主任級別的專家，遇到不確定的問題就會問他們”。（4）教科書等資料：有全科醫(yī)生表示，會通過翻閱課本、雜志等資料尋找臨床問題的解決辦法，包括單位或個人定期購買書籍和雜志、圖書館借閱書籍、培訓課件等。如“定期的也會去圖書館那邊換書”“我有一些腦卒中的PPT在電腦上，就是8月份的時候我參加朝陽醫(yī)院的培訓老師給的，應該都是最新的”。（5）同行交流：個別全科醫(yī)生表示，臨床工作中會通過和經驗豐富的領導和同事交流，來獲得即時解決方案。如“會跟經驗比較豐富的上級大夫交流”。

2.2.3 循證醫(yī)學實踐過程中存在的困難及問題 根據訪談結果，可見阻礙全科醫(yī)生進行循證醫(yī)學實踐的因素歸納為環(huán)境條件、患者、醫(yī)生3個方面。

（1）環(huán)境條件：社區(qū)衛(wèi)生服務機構的環(huán)境條件不足是影響全科醫(yī)生進行循證醫(yī)學實踐的主要障礙，包括文獻信息獲取困難、硬件配備不足、學術氛圍不足。①文獻信息獲取困難：大部分全科醫(yī)生所在的社區(qū)衛(wèi)生服務機構未購買任何數據庫，小部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構購買了萬方數據知識服務平臺或中國知網。如“最簡單的數據庫哪怕就買一種，在各醫(yī)院里頭、基層里頭（都沒有）……所以我覺得首先沒有地方可查，這是一個不利因素”。②資源短缺，硬件配備不足：臨床指南推薦的治療方案中使用的儀器或藥物，社區(qū)醫(yī)院不具備。如“有些證據經過實踐（證實有效），可是社區(qū)因為藥物的局限性采納不了（這些證據）”。③缺乏學術氛圍：一方面領導層面對學術研究缺乏足夠重視，未能形成利用循證醫(yī)學提高社區(qū)醫(yī)療服務質量的氛圍。如“醫(yī)院領導層對科研的重視度，我自己覺得也是有所欠缺的，他們可能在乎你在臨床上干了多少事，看了多少患者，關心怎么去建檔，上門服務了沒有，至于你能夠解決出多大的臨床問題來，他認為不是你應該關心的，那是上級三級醫(yī)院的事”。另一方面，社區(qū)醫(yī)院的年齡結構問題也有一定負面影響，社區(qū)醫(yī)生年齡兩極化，年齡大的醫(yī)生缺乏興趣更新臨床知識，依靠臨床經驗進行診療，而年輕醫(yī)生沒有學習的榜樣，不知該如何進行循證實踐。如“我們社區(qū)年齡特別大的（醫(yī)生）現在就不再去更新知識，（自認為）以他們自己的知識在社區(qū)的臨床上來說就基本上已經夠了。年輕的（醫(yī)生）雖然有（持續(xù)學習），但多是為了考職稱或一些其他的原因”。

（2）患者：全科醫(yī)生認為在臨床中很難進行循證醫(yī)學實踐的另一個原因來自于患者方面，包括患者依從性差、對全科醫(yī)生的信任度不高、醫(yī)患互動不足。①患者依從性差：包括隨意自行調整藥物劑量或隨意停藥，不愿配合治療等。有全科醫(yī)生表示：“還有一個最大的困難就是患者不配合，他認定的事他就是不聽你的，你也沒辦法”。②對全科醫(yī)生的信任度不高：患者對全科醫(yī)生表現出不信任、不認可，較為相信在互聯網上查到的資料，對醫(yī)生建議存在疑慮。如“我感覺即使通過循證醫(yī)學查出了一些問題，指導患者怎么做，但患者可能對我們的信任度不夠，他覺得你可能就是一個基層的醫(yī)生，要聽也得聽上級醫(yī)院的，所以很多患者的目的就是在你這兒開藥，開完藥就走人”。③醫(yī)患互動不足：目前醫(yī)患關系較為緊張，加之醫(yī)患間互動不足、溝通不充分，導致較難開展循證實踐。如“循證實踐中存在的障礙，主要還是患者方面吧，現在醫(yī)患關系比較緊張，患者總覺得你跟他說這些是有利可圖，到社區(qū)來了就是來拿藥，你跟他說什么他也不聽”。

（3）全科醫(yī)生：全科醫(yī)生自身也存在一定阻礙因素，如缺乏循證培訓、缺乏時間、缺乏循證興趣等。①缺乏循證培訓：由于缺乏培訓，導致對循證醫(yī)學知識理解不透徹、循證醫(yī)學相關技能缺乏，包括文獻檢索知識缺乏、統(tǒng)計知識不足、英語水平有限等。如“全科的話在這方面也沒有人培訓，也沒有人指導全科醫(yī)生如何查詢指南，在循證醫(yī)學方面的培訓都沒有，都是咱們自己走一步算一步”“英語水平不夠，外文資料查找可能有一定困難”。②缺乏時間：全科醫(yī)生臨床工作中門診量較大，面對的病種繁雜，導致缺乏時間進行循證實踐。如“醫(yī)生實際是一個很辛苦的職業(yè)，處理患者量大且病種繁雜，真正抽空靜下心來去查資料的時間，是相當少的”。③缺乏興趣：部分全科醫(yī)生缺乏循證實踐興趣，對開展學術研究意識不足。如“所以為什么循證醫(yī)學在基層開展不起來，因為大家興趣不高”。

3 討論

本訪談結果顯示，北京市城區(qū)全科醫(yī)生將循證醫(yī)學理解為研究證據和臨床經驗的結合，忽略了患者的價值觀與意愿，這與既往的研究結果相似［3］。荷蘭一項研究結果顯示，全科醫(yī)生對循證醫(yī)學的定義模糊，不能將循證醫(yī)學的三要素認識全面［4］。全科醫(yī)生提供的服務，是以人為中心的照顧，也是全科醫(yī)療服務體現的重要特征之一。提示全科醫(yī)生在以循證為基礎進行臨床決策時，應以患者為中心，尊重患者的價值觀和喜好［5-6］。既往研究結果顯示，循證醫(yī)學的認知度越高，循證醫(yī)學實踐的應用頻率越高［7］。針對基層醫(yī)生對循證醫(yī)學有一定程度認知，但對循證醫(yī)學相關知識（如證據分級、實施循征醫(yī)學步驟）理解不夠全面和深入的現狀，應在繼續(xù)醫(yī)學教育中加強循證醫(yī)學培訓，培養(yǎng)其循證思維。

全科醫(yī)生獲取醫(yī)學信息的方法和渠道雖多，但由于循證醫(yī)學相關知識不足，導致其對臨床證據的可靠性判斷不足，使用證據的主觀能動性差，更缺乏對證據的真實性、適用性進行評價的能力［8］。即便是應用較多的臨床指南，全科醫(yī)生也應考慮其適用性，應用指南時應考慮臨床實際和患者個體情況進而制定診療方案［3］。目前國內外全科醫(yī)生應用較多的搜索引擎、手機APP等［9］，雖獲取信息簡單方便，但信息來源的可靠性仍有待商榷［10］。因此，全科醫(yī)生應加強信息意識和信息知識教育、科研能力、文獻信息檢索能力、證據評價能力。另一方面，由于國家鼓勵開展醫(yī)聯體，要求以大型公立醫(yī)院的技術力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升和共同發(fā)展，推動分級診療格局形成。三級甲等醫(yī)院的專家會定期到社區(qū)衛(wèi)生服務中心出門診或是進行教育培訓等，全科醫(yī)生在遇到臨床問題時，可以向對口扶持的三級醫(yī)院專家咨詢，這也成為其獲取臨床證據的一個可靠渠道，而上級醫(yī)療機構專家應謹慎給出指導意見。

就社區(qū)醫(yī)院而言，管理層要力爭創(chuàng)造開展循證醫(yī)學實踐的條件，加強數據庫購買等硬件設備的建設，重視循證醫(yī)學在社區(qū)的推廣、應用，營造學習氛圍，保障全科醫(yī)生有一定時間補充新知識，提升臨床服務水平［11］。通過舉辦培訓班等繼續(xù)醫(yī)學教育、在職學歷教育，提高全科醫(yī)生的循證醫(yī)學知識水平和實踐能力，尤其要加強文獻檢索、證據評價、統(tǒng)計學課程的實踐。在患者方面，有關部門應正確引導社會輿論和媒體宣傳導向，加強居民對全科醫(yī)生的認可度，提高全科醫(yī)生的專業(yè)技能，加強醫(yī)患間的信任度。對于全科醫(yī)生自身而言，其對循證醫(yī)學的積極態(tài)度和循證思維的形成尤為重要，應保持求知心，善于在臨床實踐中發(fā)現問題、檢索證據、評價證據，不斷更新自身臨床知識，提高臨床診療能力。

作者貢獻：趙雪雪、路孝琴負責文章的構思與設計；趙雪雪、趙亞利、劉艷麗、魏云負責訪談資料收集；趙雪雪負責撰寫論文；趙亞利、路孝琴負責論文修訂；路孝琴負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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