殷東，張家睿，王真，翟春城，時(shí)宇，謝奉哲，王景慧，張淑娥，孫濤*

1978年WHO在《阿拉木圖宣言》中指出，推行初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵和基本途徑［1］。20世紀(jì)七八十年代，家庭醫(yī)生服務(wù)在英國(guó)、古巴及丹麥等國(guó)家被逐漸推廣。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)整體醫(yī)療服務(wù)水平明顯提升，但基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱、居民不合理就醫(yī)、人均醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)等問(wèn)題也逐漸突顯。近年來(lái)，我國(guó)政府頒布了一系列政策文件，積極推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展，以充分發(fā)揮全科（家庭）醫(yī)生的“健康守門(mén)人”作用。2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出“盡快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生”［2］；2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）提出“逐步建立和完善中國(guó)特色全科醫(yī)生培養(yǎng)、使用和激勵(lì)制度，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平”；2012年《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)科教發(fā)〔2012〕48號(hào)）進(jìn)一步明確了全科醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)方式、培養(yǎng)內(nèi)容、能力要求；2016年《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)），旨在結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。至此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)各地開(kāi)始有序推進(jìn)。各?。▍^(qū)、市）相繼印發(fā)關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)性文件或?qū)嵤┓桨?，并因地制宜地進(jìn)行了一系列有益探索和嘗試。在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，目前主要形成了5種典型模式，即上海市“1+1+1”簽約服務(wù)模式、江蘇省鹽城市大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”簽約服務(wù)模式、浙江省杭州市“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)模式、福建省廈門(mén)市“三師共管”簽約服務(wù)模式、安徽省定遠(yuǎn)等縣“按人頭總額預(yù)付”簽約服務(wù)模式［3］。本文分別從工作資源配置、簽約服務(wù)內(nèi)容優(yōu)化、團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核機(jī)制探索、簽約服務(wù)醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變、簽約服務(wù)意愿和滿(mǎn)意度5個(gè)方面對(duì)我國(guó)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對(duì)策建議，以期為我國(guó)各地區(qū)進(jìn)一步開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考。

1 工作資源配置

目前家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為簽約居民提供服務(wù)，如上海市嘉定區(qū)在社區(qū)內(nèi)建立家庭醫(yī)生工作室，分別從硬件、軟件、服務(wù)內(nèi)容上提出標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方案并進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范［4］。（1）硬件上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為家庭醫(yī)生提供良好的工作診療環(huán)境，部分地區(qū)還為家庭醫(yī)生提供便攜式醫(yī)療器材、平板電腦（PDA）、微型打印機(jī)及區(qū)域內(nèi)共享檢查檢驗(yàn)設(shè)備等資源支持。武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將二級(jí)以上醫(yī)院、區(qū)域性醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)中心及社會(huì)零售藥店等作為家庭醫(yī)生開(kāi)展基本醫(yī)療的服務(wù)平臺(tái)，同時(shí)上級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和信息共享的責(zé)任［5］。（2）軟件上，構(gòu)建一個(gè)互聯(lián)互通的健康管理平臺(tái)系統(tǒng)，改變信息“孤島化”的現(xiàn)狀。上海市閔行區(qū)建立了全區(qū)聯(lián)網(wǎng)的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，與家庭醫(yī)生開(kāi)展服務(wù)有關(guān)的主要為家庭醫(yī)生工作管理平臺(tái)和家庭醫(yī)生服務(wù)支持平臺(tái)［6］。

近年來(lái)，政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備投入不斷加大，但基層醫(yī)療人才短缺的問(wèn)題仍然較為普遍。各地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的基本人員配置主要為家庭醫(yī)生、護(hù)士及公共衛(wèi)生醫(yī)生。具體人員配置又可分為4類(lèi)：家庭醫(yī)生+護(hù)士+護(hù)士助理+藥師；醫(yī)生（家庭醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生）+護(hù)士+社區(qū)志愿者；醫(yī)生（家庭醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生）+護(hù)士+助理員+社區(qū)志愿者；家庭醫(yī)生+護(hù)士+輔助團(tuán)隊(duì)（公共衛(wèi)生醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生等）+支持團(tuán)隊(duì)（藥房、醫(yī)技等）［7］。其中，福建省廈門(mén)市推行“三師共管”模式，由基層家庭醫(yī)師、健康管理師、大醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師共同組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)［8］；上海市在天山路街道成立了家庭醫(yī)生工作室，通過(guò)調(diào)整人員配比，增加了業(yè)務(wù)和行政助理，使家庭醫(yī)生能夠有更多的時(shí)間和精力為居民提供診治服務(wù)［9］。

2 簽約服務(wù)內(nèi)容優(yōu)化

優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容是激活基層醫(yī)療活力、提高自身競(jìng)爭(zhēng)力、提升居民基本就醫(yī)體驗(yàn)的重要舉措，因此對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行內(nèi)容創(chuàng)新和經(jīng)營(yíng)創(chuàng)新十分重要。目前，各地區(qū)也涌現(xiàn)出一些家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的變革和創(chuàng)新性做法，涉及的主要舉措包括：雙向轉(zhuǎn)診通道、一對(duì)一家庭醫(yī)生服務(wù)、簽約患者的預(yù)約服務(wù)、適當(dāng)放開(kāi)醫(yī)保政策對(duì)簽約居民（尤其是慢性病簽約患者）的用藥限制［10］。此外，各地區(qū)還在簽約服務(wù)的內(nèi)涵和特色方面不斷進(jìn)行著探索和實(shí)踐創(chuàng)新。

2.1 靈活調(diào)整服務(wù)時(shí)間，提高服務(wù)效率 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)旨在改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。上海市靜安區(qū)石門(mén)二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求家庭醫(yī)生的診療時(shí)間原則上不低于15 min［10］。北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作時(shí)間確定為“3+1+1”，即家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士每周3 d在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）開(kāi)展全科門(mén)診和臨床護(hù)理工作，1 d開(kāi)展慢性病管理工作，1 d至家庭醫(yī)生服務(wù)站工作，從而保障了深入社區(qū)開(kāi)展服務(wù)的時(shí)間［11］。大部分醫(yī)療服務(wù)主要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展，但為滿(mǎn)足部分特殊人群（如老年人、卒中、偏癱患者）的健康服務(wù)需要，家庭醫(yī)生還會(huì)提供上門(mén)服務(wù)，打通由專(zhuān)業(yè)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、臨床護(hù)理服務(wù)向社區(qū)和居家康復(fù)、護(hù)理延伸的“最后一公里”，讓家庭醫(yī)生能夠在15～30 min內(nèi)到達(dá)居民家中。

2.2 提供個(gè)性化簽約服務(wù)，創(chuàng)新?tīng)I(yíng)銷(xiāo)策略 以居民健康需求為導(dǎo)向進(jìn)行個(gè)性化簽約服務(wù)，對(duì)服務(wù)人群進(jìn)行分類(lèi)評(píng)估，包括嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、老年人、殘疾人、精神障礙患者等，為其設(shè)計(jì)并提供多層次、多樣化的“菜單式”簽約服務(wù)包。簽約服務(wù)包的命名既可以選擇針對(duì)面向人群，也可以選擇針對(duì)某種特定病種；部分簽約服務(wù)可以先免費(fèi)/試用，然后逐步轉(zhuǎn)向付費(fèi)，通過(guò)這種營(yíng)銷(xiāo)策略的創(chuàng)新提高居民的認(rèn)知度、接受度及參與度。成都市龍泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2013年增添了免費(fèi)的口腔和中醫(yī)服務(wù)；武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則在前期健康需求調(diào)研的基礎(chǔ)上，按服務(wù)項(xiàng)目的多寡進(jìn)行梯度劃分，設(shè)計(jì)出“有償簽約服務(wù)包”［12］。江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供了多層次的服務(wù)包，包括免費(fèi)的基礎(chǔ)包（提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)）、有償?shù)慕】倒芾砭C合服務(wù)包（提供建檔評(píng)估、咨詢(xún)指導(dǎo)、分診轉(zhuǎn)診等共性服務(wù)）、個(gè)性化服務(wù)包（服務(wù)費(fèi)用由居民自主選擇的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格累加）［13］。

2.3 構(gòu)筑全科與專(zhuān)科相融合的服務(wù)模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉 通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將全科與專(zhuān)科服務(wù)相結(jié)合，提升家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，讓居民更愿意到基層首診，也有利于在就診中推進(jìn)簽約服務(wù)的開(kāi)展。在家庭醫(yī)生的全科服務(wù)特色方面，上海市特設(shè)老年護(hù)理家庭病床，家庭病床作為服務(wù)包簽約內(nèi)容，優(yōu)先滿(mǎn)足簽約人群的需求［14］；上海市部分家庭醫(yī)生工作室和服務(wù)團(tuán)隊(duì)還提供了穴位敷貼、中藥食療、心理認(rèn)知行為干預(yù)治療、腦卒中居家康復(fù)、胃腸調(diào)理及受女性喜愛(ài)的云呼吸和云養(yǎng)膚等特色服務(wù)［9］；杭州市推行“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)；北京市專(zhuān)設(shè)臨終關(guān)懷服務(wù)包供簽約居民選擇，逐步建立了以社區(qū)和家庭為中心的臨終關(guān)懷服務(wù)模式［14］。

各地區(qū)不僅以全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，還通過(guò)“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”，讓兒童保健科、呼吸科、消化科等常見(jiàn)病專(zhuān)家走進(jìn)社區(qū)，打造“社區(qū)特色小專(zhuān)科”。上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已成立五官科、口腔科、婦科等專(zhuān)科，開(kāi)辦中醫(yī)、康復(fù)、骨質(zhì)疏松專(zhuān)家門(mén)診，還計(jì)劃開(kāi)展前列腺、骨關(guān)節(jié)等專(zhuān)科門(mén)診［10］。通過(guò)區(qū)域內(nèi)上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的多種形式聯(lián)合貫通，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和醫(yī)療人才下沉到基層，提升基層的服務(wù)能力，讓更多居民愿意到基層首診，也便于雙向轉(zhuǎn)診的開(kāi)展，在一定程度上推進(jìn)了分級(jí)診療的實(shí)施。

3 團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核機(jī)制探索

目前國(guó)際上尚缺乏成熟、統(tǒng)一的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)化考核和激勵(lì)體系也有待進(jìn)一步完善。各地區(qū)對(duì)現(xiàn)行區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核管理模式進(jìn)行了有益探索，以期建立起更公平、合理、高效的績(jī)效考核管理模式。

3.1 考核團(tuán)隊(duì)化 既往研究結(jié)果顯示，與個(gè)人績(jī)效考核方案相比，團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核方案能更好地提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，尤其是在公共衛(wèi)生服務(wù)方面［15］。參考北京市德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)提高績(jī)效工資的比重，采取向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體架構(gòu)而言）、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、家庭責(zé)任醫(yī)生、業(yè)務(wù)骨干等關(guān)鍵崗位和做出突出成績(jī)的工作人員（就全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部人員構(gòu)成而言）傾斜的績(jī)效工資設(shè)計(jì)，以體現(xiàn)對(duì)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的重視，在一定程度上提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)的積極性和主動(dòng)性［16］。以團(tuán)隊(duì)為單位進(jìn)行績(jī)效考核，將團(tuán)隊(duì)績(jī)效的二次分配權(quán)交給團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，讓團(tuán)隊(duì)成為一個(gè)利益共同體，有助于團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)更好地協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌工作［15］。

3.2 考核方法多樣化 上海市浦東新區(qū)唐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用第三方質(zhì)控的方法對(duì)社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)實(shí)施累加積分制考核管理，積分方法分為管理積分、工作積分、附加積分3部分［17］。但彭迎春等［18］指出，連乘法變異程度明顯高于加權(quán)法，按連乘法的績(jī)效分值進(jìn)行薪酬分配的結(jié)果更能夠拉開(kāi)績(jī)效工資分配檔次，以此為依據(jù)分配績(jī)效獎(jiǎng)金，更能突顯激勵(lì)效果。寧波市江東區(qū)白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生績(jī)效管理體系則建立了家庭醫(yī)生績(jī)效考核組織，包括經(jīng)濟(jì)核算小組、質(zhì)量控制小組，通過(guò)有效工時(shí)制對(duì)服務(wù)進(jìn)行量化，運(yùn)用平衡計(jì)分卡進(jìn)行質(zhì)控考核，家庭醫(yī)生每月績(jī)效工資=總有效工時(shí)×分值系數(shù)×質(zhì)控考核達(dá)標(biāo)比例［19］。

3.3 考核內(nèi)容難確定 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作分為基本醫(yī)療服務(wù)、家庭醫(yī)生制服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)3部分［20］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核內(nèi)容主要包括：服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)性及居民滿(mǎn)意度。深圳市寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)《深圳市家庭醫(yī)生服務(wù)管理辦法（試行）》（深衛(wèi)計(jì)規(guī)〔2017〕7號(hào)），由上級(jí)相關(guān)部門(mén)每月對(duì)家庭醫(yī)生考核1次，考核指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量、公共衛(wèi)生工作、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)保執(zhí)行情況、日常行政管理；以服務(wù)效果、效率及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)為評(píng)價(jià)量表，每年進(jìn)行1次綜合考核；每年進(jìn)行2次“五率考核”（家庭醫(yī)生簽約率、簽約家庭服務(wù)覆蓋率、慢性病管理率、預(yù)約門(mén)診服務(wù)率、社區(qū)居民滿(mǎn)意率）［21］。雖然在家庭醫(yī)生服務(wù)模式發(fā)展初期，部分指標(biāo)（健康評(píng)估率、連續(xù)服務(wù)率、健康生活指導(dǎo)率）較為重要，但實(shí)際可操作性較差，因此不宜作為現(xiàn)階段的評(píng)價(jià)指標(biāo)［22］。

3.4 簽約服務(wù)管理效果評(píng)價(jià) 目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果評(píng)價(jià)主要集中于慢性病患者干預(yù)管理，如對(duì)職業(yè)人群肥胖、高血壓/糖尿病/腦卒中后遺癥患者、慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)效果的評(píng)價(jià)。此外，也有研究涉及家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)社區(qū)空巢老年人、貧困老年人的干預(yù)效果，評(píng)價(jià)結(jié)果均顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有助于提高患者的依從性，有利于維護(hù)和促進(jìn)居民健康，提高其生活質(zhì)量。

4 簽約服務(wù)醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變

家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式主要包括3種，即按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、工資制。（1）按人頭付費(fèi)支付方式，服務(wù)提供者可能會(huì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，排斥老年人、弱勢(shì)人群、情況較復(fù)雜的家庭和患者，基于整合需求的付費(fèi)系統(tǒng)，需綜合考慮服務(wù)對(duì)象的年齡、性別、發(fā)病率、健康狀況、殘疾等相關(guān)指標(biāo)，使支付方式更加合理［23］。（2）在總額預(yù)付制下的按病種付費(fèi)，逐漸取代了按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)［24］，并發(fā)揮出了家庭醫(yī)生控費(fèi)的作用。安徽省定遠(yuǎn)等縣利用醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療共同體實(shí)行“按人頭總額預(yù)算包干”的支付辦法，原則上超支不補(bǔ)、結(jié)余全部留用，重織新型農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)三級(jí)網(wǎng)，體現(xiàn)了“利益共同”的特點(diǎn)［25］。

此外，蔣曉霞等［26］建議調(diào)整門(mén)診、住院及重大疾病報(bào)銷(xiāo)政策，差別化設(shè)置不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷(xiāo)比例，探索擴(kuò)大醫(yī)保目錄范圍，將一些極具社區(qū)特色且為居民必需的社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目，如家庭病床、慢性病監(jiān)控和管理、康復(fù)醫(yī)療等納入基本醫(yī)保目錄。由于部分家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目未被納入醫(yī)保目錄范圍，因此患者在需要大量自費(fèi)的前提下很難有動(dòng)力去利用家庭醫(yī)生服務(wù)。同時(shí)，家庭醫(yī)生服務(wù)需要有一套完整的價(jià)格體系，如綜合考慮醫(yī)生上門(mén)服務(wù)所花費(fèi)的交通和人力成本；但由于醫(yī)保規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，部分上門(mén)服務(wù)甚至?xí)沟冕t(yī)療機(jī)構(gòu)入不敷出，如果不能按照市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定支付標(biāo)準(zhǔn)，這一制度缺陷會(huì)束縛政策的落實(shí)。

5 簽約服務(wù)意愿和滿(mǎn)意度

5.1 簽約醫(yī)方意愿和滿(mǎn)意度 目前對(duì)于簽約醫(yī)方的滿(mǎn)意度研究主要聚焦在家庭醫(yī)生，而對(duì)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生的研究相對(duì)較少。家庭醫(yī)生不僅需要處理日常臨床醫(yī)療工作，還需完成較多的公共衛(wèi)生服務(wù)工作。對(duì)家庭醫(yī)生滿(mǎn)意度的研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生的整體滿(mǎn)意度偏低，尤其是對(duì)薪酬制度的滿(mǎn)意度較低［27］。究其原因，與家庭醫(yī)生現(xiàn)有的技能難以滿(mǎn)足工作要求、工作環(huán)境較差、臨時(shí)性工作過(guò)多、現(xiàn)有考核機(jī)制不合理等有關(guān)［27］。在簽約服務(wù)中，護(hù)士在醫(yī)療服務(wù)中的參與度較高，在公共衛(wèi)生服務(wù)中的參與度偏低，學(xué)歷、職稱(chēng)、社區(qū)工作年限、職務(wù)影響其工作參與度［28］。

5.2 簽約居民意愿與滿(mǎn)意度 目前，主要通過(guò)社區(qū)義診活動(dòng)、宣傳派發(fā)資料、門(mén)診引導(dǎo)患者簽約、媒體宣傳等形式宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以提高居民的知曉度和認(rèn)知度。但居民對(duì)家庭醫(yī)生仍缺乏信任，一方面是不信任家庭醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能，另一方面是擔(dān)心簽約后實(shí)行社區(qū)首診會(huì)影響其就診自由甚至延誤治療，這也是導(dǎo)致部分地區(qū)簽約率未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的重要原因［29］。但也有學(xué)者認(rèn)為，居民對(duì)家庭醫(yī)生的總體信任度更多的是取決于技術(shù)之外的項(xiàng)目，如貼近居民情況、主動(dòng)上門(mén)服務(wù)情況等［30］。影響居民就醫(yī)選擇的影響因素主要包括簽約醫(yī)方的服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度及溝通能力，此外居民收入、文化水平、對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉度及對(duì)社區(qū)首診制的接受度，也對(duì)其簽約意愿有影響［31］。居民的健康需求主要集中在健康和醫(yī)療咨詢(xún)、定期測(cè)量血壓、配藥、上門(mén)服務(wù)、保健及健康指導(dǎo)等方面［32］。既往研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生制度在一定程度上有助于實(shí)現(xiàn)以居民需求為導(dǎo)向的服務(wù)模式，可有效促進(jìn)居民對(duì)服務(wù)的利用，提升居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性和滿(mǎn)足感［33］。

6 提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的策略

6.1 注重基層醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)、引進(jìn)及挽留 參照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)），每名全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2 000人左右，目前的家庭醫(yī)生數(shù)量仍存在較大缺口。（1）通過(guò)在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗、定向培養(yǎng)與人才引進(jìn)，可以部分緩解人才的缺口現(xiàn)狀，但無(wú)法從根本上彌補(bǔ)居民多樣化健康服務(wù)需求與薄弱的服務(wù)能力之間的隔閡。（2）除需要增加家庭醫(yī)生數(shù)量外，也應(yīng)提高在崗家庭醫(yī)生的人文關(guān)懷和診療水平。對(duì)此，深圳市構(gòu)建了高級(jí)家庭醫(yī)生勝任力評(píng)估指南和認(rèn)證考核標(biāo)準(zhǔn)，明確了家庭醫(yī)生應(yīng)該具備的崗位能力，以遴選和評(píng)審“高級(jí)家庭醫(yī)生”［34］?！案呒?jí)家庭醫(yī)生”可能會(huì)成為“全科導(dǎo)師”通過(guò)“1對(duì)1”或者“1對(duì)n”的方式，對(duì)其他家庭醫(yī)生進(jìn)行為期幾個(gè)月至幾年的帶教，從而全方位地幫助其他家庭醫(yī)生提升專(zhuān)業(yè)技能水平，以“滾雪球”式教學(xué)模式培養(yǎng)更多的優(yōu)秀家庭醫(yī)生［34］。（3）此外，積極利用區(qū)域醫(yī)療共同體的輻射和帶動(dòng)作用，通過(guò)專(zhuān)家到社區(qū)出診、臨床帶教、專(zhuān)題培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診及觀摩二三級(jí)醫(yī)院的主任查房等形式，全面提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力［11］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也應(yīng)派送護(hù)理人員至上級(jí)醫(yī)院的高血壓門(mén)診、糖尿病門(mén)診及康復(fù)科等進(jìn)行進(jìn)修培訓(xùn)［35］。有研究結(jié)果顯示，對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行臨床技能的職業(yè)再教育、心理學(xué)及人際溝通學(xué)等方面培訓(xùn)，可有效提高社區(qū)居民的服務(wù)滿(mǎn)意率［36］。（4）最后，在加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)技能與素養(yǎng)的同時(shí)，如何減少人才流失、提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性和職業(yè)滿(mǎn)意度也應(yīng)是下一步研究的焦點(diǎn)。

6.2 完善簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制 應(yīng)建立健全簽約服務(wù)供需雙方激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)簽約服務(wù)供需雙方的積極性。對(duì)于家庭醫(yī)生簽約的激勵(lì)措施可以從3方面進(jìn)行考慮：（1）完善家庭醫(yī)生收入分配機(jī)制，在績(jī)效考核的總框架下，對(duì)于年度結(jié)余的醫(yī)保費(fèi)用，給予在現(xiàn)有基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上的增量激勵(lì)［37］，同時(shí)給予家庭醫(yī)生績(jī)效分配的自主權(quán)，充分體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的激勵(lì)機(jī)制，穩(wěn)定團(tuán)隊(duì)成員，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展［38］。（2）完善綜合激勵(lì)機(jī)制，主要是在編制、人員聘用、職稱(chēng)晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向家庭醫(yī)生傾斜。（3）加強(qiáng)培訓(xùn)，以增強(qiáng)家庭醫(yī)生的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力［39］。對(duì)于簽約居民則可以通過(guò)差異化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、提供個(gè)性化優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等，提高其簽約吸引力。

6.3 加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同 不僅要做好對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的人員配置和合作分工，還需要加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之間的相互協(xié)同，服務(wù)團(tuán)隊(duì)依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療共同體建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)資源共享和協(xié)作，避免讓簽約服務(wù)流于形式，或過(guò)于淺薄，從而進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。逐步建立“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療服務(wù)新模式，向患者提供約定式、互動(dòng)式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測(cè)式服務(wù)，與社區(qū)居民建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定、友好的服務(wù)伙伴關(guān)系［40］，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧，維護(hù)和促進(jìn)居民健康。各地區(qū)可進(jìn)一步根據(jù)區(qū)域人力資源狀況，優(yōu)化團(tuán)隊(duì)人員配置，如全科與專(zhuān)科醫(yī)生相結(jié)合，進(jìn)一步細(xì)化職能分工，鼓勵(lì)跨專(zhuān)業(yè)協(xié)作，加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以突出團(tuán)隊(duì)服務(wù)特色和亮點(diǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率［41］。

6.4 優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵 可定制多樣化、個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容，如健康教育與評(píng)估、慢性病患者的延長(zhǎng)處方、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)等；提供多種簽約方式以供選擇，如單位集體簽約、家庭簽約、按病種簽約、個(gè)體化簽約等［42］；以60歲以上的老年慢性病患者、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒為切入點(diǎn)，由重點(diǎn)人群向一般人群拓展。在注重提高簽約率、擴(kuò)大覆蓋人群的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注疾病診治的實(shí)效性，關(guān)注患者和家屬的心理體驗(yàn)，傾聽(tīng)其心理訴求。隨著家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)化服務(wù)特色、水平及人氣的積聚與提升，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)支持和引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行品牌孵化，塑造服務(wù)團(tuán)隊(duì)的品牌效應(yīng)和口碑效應(yīng)，以提高居民的認(rèn)知度、參與度及滿(mǎn)意度。

綜上所述，近年來(lái)在國(guó)家政策的逐步引導(dǎo)與推動(dòng)下，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作思路和方向日益明晰，各地在總體指導(dǎo)框架下，因地制宜地積極探索與實(shí)踐家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，取得了一定成效。但不容忽視的是，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷推進(jìn)和深化，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的制度和模式建設(shè)仍不完善，尚有許多問(wèn)題亟需解決。分級(jí)診療的實(shí)施也并非一朝一夕之事，我國(guó)家庭醫(yī)生的發(fā)展之路還有待進(jìn)一步探索。今后仍需要有更多模式創(chuàng)新和激勵(lì)舉措，進(jìn)一步凝聚共識(shí)，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動(dòng)作用，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，以激發(fā)家庭醫(yī)生的服務(wù)動(dòng)力與潛能，助推家庭醫(yī)生走進(jìn)千家萬(wàn)戶(hù)，為居民健康保駕護(hù)航，踐行“健康中國(guó)”的中國(guó)夢(mèng)。

作者貢獻(xiàn)：翟春城、時(shí)宇、謝奉哲、王景慧、張淑娥參與文獻(xiàn)、政策文件、新聞收集與整理；殷東負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)；殷東、孫濤負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張家睿、王真、孫濤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校。

本文無(wú)利益沖突。

［1］WHO.Declaration of Alma-Atainternational conference on primary health care［EB/OL］.（1978-09-06）［2017-11-15］.http：//www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf?ua=1.

［2］中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)［Z］.2009.

［3］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司.國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào)（第206期）全國(guó)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨2017中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展高峰論壇發(fā)布深化醫(yī)改典型經(jīng)驗(yàn)［EB/OL］.（2017-08-02）［2017-11-15］.http：//www.nhfpc.gov.cn/tigs/ygjb/20170 8/997a76fd89814d1bae1c9b1229a91097.shtml.

［4］陸萍，朱杰，金敏潔，等.家庭醫(yī)生工作室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)及服務(wù)效果研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（31）：3776-3780.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.003.

LU P，ZHU J，JIN M J，et al.Standardized construction of studio of family physicians and it service effectiveness［J］.Chinese General Practice，2016，19（31）：3776-3780.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.003.

［5］魏威，張尚武，熊巨洋.我國(guó)構(gòu)建家庭醫(yī)療簽約服務(wù)制度的機(jī)制探討［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，24（10）：1129-1132.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.005.

WEI W，ZHANG S W，XIONG J Y.Exploration of family doctor contract service mechanism in China［J］.Chinese General Practice，2016，24（10）：1129-1132.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.005.

［6］吳燕，趙燕萍，黃曉霞，等.家庭醫(yī)生責(zé)任制下城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與實(shí)踐［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（13）：1504-1509.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.007.

WU Y，ZHAO Y P，HUANG X X，et al.Management mode of urban community public health services within the family doctor system［J］.Chinese General Practice，2015，18（13）：1504-1509.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.007.

［7］袁莎莎，王芳，李陳晨，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊(duì)構(gòu)成模式分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014，7（12）：37-42.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2014.12.007.

YUAN S S，WANG F，LI C C，et al.Analysis on general practice teams in community health service centers［J］.Chinese Journal of Health Policy，2014，7（12）：37-42.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2014.12.007.

［8］楊叔禹.廈門(mén)市全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與慢性病管理模式介紹［J］.中 國(guó) 全 科 醫(yī) 學(xué)，2017，20（20）：2526-2527.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.020.

YANG S Y.Introduction of general practitioner education and chronic disease management model in Xiamen［J］.Chinese General Practice，2017，20（20）：2526-2527.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.020.

［9］新民晚報(bào).品牌孵化，能否打響家庭醫(yī)生知名度［N］.2017-04-24（A6）.

Xinmin Evening News.Whether brand hatching can sound the reputation of family doctor［N］.2017-04-24（A6）.

［10］王玲，張?zhí)鞎?，易春濤，?“上海市家庭醫(yī)生制度構(gòu)建”專(zhuān)家主題研討［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（1）：80-84.

［11］鄧宏艷，李一童.北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的實(shí)踐與思考［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（10）：1145-1149.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.011.

DENG H Y，LI Y T.Practice and thought about family doctor service in Qinglongqiao Community Health Center of Haidian District，Beijing［J］.Chinese General Practice，2015，18（10）：1145-1149.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.011.

［12］袁莎莎，王芳，李陳晨，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)模式分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2015，8（8）：56-62.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.011.

YUAN S S，WANG F，LI C C，et al.Analysis on the contracting service model in community health centers［J］.Chinese Journal of Health Policy，2015，8（8）：56-62.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.011.

［13］鎮(zhèn)江市物價(jià)局.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收費(fèi)政策明確 未簽約居民也可享免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)［EB/OL］.（2017-11-20）［2017-11-21］.http：//wjj.zhenjiang.gov.cn/xxgk/wjdt/jgxw/201711/t20171120_1928327.htm.

［14］吳姝德，劉智勇，洪陽(yáng)，等.我國(guó)全科醫(yī)生制度試點(diǎn)中簽約服務(wù)包比較研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33（11）：5-7.DOI：10.7664/CHE20141101.

WU S D，LIU Z Y，HONG Y，et al.Comparison study on pilot service package of general practice contracted service in China［J］.Chinese Health Economics，2014，33（11）：5-7. DOI：10.7664/CHE20141101.

［15］肖俐，黃睿，陳博文.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核方案實(shí)施效果研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（31）：3781-3786.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.004.

XIAO L，HUANG R，CHEN B W.Effect of team performance appraisal program for community health service centers［J］.Chinese General Practice，2015，18（31）：3781-3786.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.31.004.

［16］姚嵐，傅家康，張平，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線管理理論與實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：79-121.

YAO L，F(xiàn)U J K，ZHANG P，et al.Theory and practice of two line management of community health service institutions［M］.Beijing：People's Medical Publishing House，2009：79-121.

［17］陳建峰，朱玉琴.全科團(tuán)隊(duì)積分制考核管理的實(shí)踐探索［J］.中 國(guó) 衛(wèi) 生 產(chǎn) 業(yè)，2016，13（20）：11-13.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.20.011.

CHEN J F，ZHU Y Q.Practice exploration of point system appraisal management in general practitioner team［J］.China Health Industry，2016，13（20）：11-13.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.20.011.

［18］彭迎春，蘇寧，何永潔，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位績(jī)效考核指標(biāo)體系的預(yù)評(píng)估［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（22）：

2485-2495.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2011.22.004.PENG Y C，SU N，HE Y J，et al.Pre-test of performance appraisal indicator system for posts in community health service organization［J］.Chinese General Practice，2011，14（22）：2485-2495.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2011.22.004.

［19］朱穎，林偉良，杜麗君.績(jī)效考核管理體系在家庭醫(yī)生服務(wù)模式中的應(yīng)用［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，34（11）：1345-1347.

ZHU Y，LIN W L，DU L J.Application of performance appraisal management system in family doctor service model［J］.Chinese Rural Health Service Administration，2014，34（11）：1345-1347.

［20］曹永其，宦紅梅，鮑勇.家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)責(zé)任目標(biāo)績(jī)效薪酬制效果分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（5）：697-699.DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2016.05.001.

CAO Y Q，HUAN H M，BAO Y.Effectiveness of target-based responsibility and pay-for-performance systems for family doctor service team［J］.Chinese Journal of General Practice，2016，14（5）：697-699.DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2016.05.001.

［21］繆建平，蔡煉東，吳國(guó)龍.區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績(jī)效考核探索［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（19）：24-26.

MIAO J P，CAI L D，WU G L.Research on performance assessment of regional family doctor team［J］.Journal of Community Medicine，2014，12（19）：24-26.

［22］徐蕾，趙琦，朱敏杰，等.家庭醫(yī)生績(jī)效考核指標(biāo)體系的構(gòu)建研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（25）：3028-3032.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.006.

XU L，ZHAO Q，ZHU M J，et al.Construction of performance appraisal indicator system of family doctors［J］.Chinese General Practice，2016，19（25）：3028-3032.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.006.

［23］謝春艷，何江江，胡善聯(lián).以社區(qū)為導(dǎo)向的初級(jí)衛(wèi)生保?。罕壤麜r(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)案例分析及啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，6（5）：62-66.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2013.05.011.

XIE C Y，HE J J，HU S L.Community-oriented primary health care：a case study from Belgium and implications for China［J］.Chinese Journal of Health Policy，2013，6（5）：62-66.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2013.05.011.

［24］陸媛，范會(huì)芹，王朝昕，等.我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診的突破口剖析［J］.中 國(guó) 全 科 醫(yī) 學(xué)，2017，20（10）：1168-1172.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.005.

LU Y，F(xiàn)AN H Q，WANG C X，et al.Breakthrough of the two-way referral in China［J］.Chinese General Practice，2017，20（10）：1168-1172.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.005.

［25］中國(guó)縣域衛(wèi)生.安徽定遠(yuǎn)：支付新方式讓“醫(yī)防融合”更緊密［EB/OL］.（2017-08-26）［2017-11-21］.http：//www.sohu.com/a/167509201_456029.

［26］蔣曉霞，胡玲，吳燕萍.浙江省責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐和思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2015，8（12）：52-55.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.010.

JIANG X X，HU L，WU Y P.The practice and thinking for the general practitioners' contracted service in Zhejiang Province［J］.Chinese Journal of Health Policy，2015，8（12）：52-55.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.010.

［27］黃蛟靈，梁鴻，張宜民，等.家庭醫(yī)生滿(mǎn)意度影響因素分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2016，19（6）：507-511.DOI：10.13688/j.cnki.chr.2016.16257.

HUANG J L，LIANG H，ZHANG Y M，et al.Analysis of influencing factors of family doctors' satisfaction［J］.Chinese Health Resources，2016，19（6）：507-511.DOI：10.13688/j.cnki.chr.2016.16257.

［28］張小玲，韋日春，謝群輝，等.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中社區(qū)護(hù)士工作參與度調(diào)查與分析［J］.護(hù)理與康復(fù)，2017，16（1）：17-20.DOI：10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.005.

ZHANG X L，WEI R C，XIE Q H，et al.Survey and analysis on community nurses' job participation in family doctor contracted services［J］.Nursing and Rehabilitation Journal，2017，16（1）：17-20.DOI：10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.005.

［29］李冰.上海某社區(qū)就醫(yī)居民簽約家庭醫(yī)生意愿及影響因素［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2014，28（4）：27-30.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2014.04.0012.

LI B.Study of the compliance and influencing factors about signing family physicians for residents in community of Shanghai［J］.Chinese Primary Health Care，2014，28（4）：27-30.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2014.04.0012.

［30］鮑勇，杜學(xué)禮，張安，等.基于社區(qū)健康管理的上海市家庭醫(yī)生制度發(fā)展戰(zhàn)略與策略［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，33（8）：12-16.DOI：10.3969/j.issn.1006-1533.2012.12.005.

BAO Y，DU X L，ZHANG A，et al.Study of development strategy and strategy of family medical system in Shanghai City according to community health management［J］.Chinese Journal of General Practice，2012，33（8）：12-16.DOI：10.3969/j.issn.1006-1533.2012.12.005.

［31］吳軍，徐蕾，陸旻，等.程家橋社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求情況調(diào)查［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（16）：1809-1811.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.06.010.

WU J，XU L，LU M，et al.Demand of residents in Chengjiaqiao Community for family physician services［J］.Chinese General Practice，2012，15（16）：1809-1811.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.06.010.

［32］王敏，李鵬，何志宏，等.北京市西城區(qū)社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（2）：162-165.DOI：10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.020.

WANG M，LI P，HE Z H，et al.Analysis of the status and influencing factors about signing family doctor service for community residents in Xicheng District of Beijing［J］.Chinese Journal of Social Medicine，2016，32（2）：162-165.DOI：10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.020.

［33］邱寶華，黃蛟靈，梁鴻，等.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用與滿(mǎn)意度的比較研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2016，9（8）：31-36.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.006.

QIU B H，HUANG J L，LIANG H，et al.A comparative study on the health services utilization and satisfaction of the family doctor service［J］.Chinese Journal of Health Policy，2016，9（8）：31-36.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.006.

［34］深圳市衛(wèi)生計(jì)生委.4個(gè)字，讀懂深圳家庭醫(yī)生！離你最近的醫(yī)生“朋友”［EB/OL］.（2017-11-07）［2017-11-21］.http：//www.szhfpc.gov.cn/wzx/201711/t20171108_9567998.htm.

［35］王凌云，韓琤琤，馬鵬濤，等.家庭醫(yī)生式服務(wù)中社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系的構(gòu)建與實(shí)踐［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（25）：3002-3005.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.25.026.

WANG L Y，HAN Z Z，MA P T，et al.Construction and practice of community nurse based family health management system among family doctor services［J］.Chinese General Practice，2013，16（25）：3002-3005.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.25.026.

［36］許章英，董紫云，楊建茹，等.護(hù)理技能培訓(xùn)在提高社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量中的作用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（4）：65-66.DOI：10.3969/j.issn.1671-8283.2010.04.031.

XU Z Y，DONG Z Y，YANG J R，et al.Construction and practice of community nurse-based family health management system among family doctor services［J］.Modern Clinical Nursing，2010，9（4）：65-66.DOI：10.3969/j.issn.1671-8283.2010.04.031.

［37］謝春艷，胡善聯(lián)，何江江，等.整合保?。河?guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5（9）：40-44.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2012.09.007.

XIE C Y，HU S L，HE J J，et al.Integrated care：experience from United Kingdom and implications for community health service reform in China［J］.Chinese Journal of Health Policy，2012，5（9）：40-44.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2012.09.007.

［38］蔣易芬，蒲川，張力.我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核研究的文獻(xiàn)分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（25）：3023-3027.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.005.

JIANG Y F，PU C，ZHANG L.Literature analysis of performance appraisal of basic medical institutions in China［J］.Chinese General Practice，2016，19（25）：3023-3027.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.005.

［39］賈清萍，肖森保.選擇性激勵(lì)下的社區(qū)醫(yī)生簽約積極性均衡點(diǎn)研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（4）：394-398.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.004.

JIA Q P，XIAO S B.Equilibrium point of the enthusiasm of community doctors in signing contact under the selective incentives［J］.Chinese General Practice，2017，20（4）：394-398.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.004.

［40］葛敏，江萍，蘆煒，等.家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)路徑、服務(wù)模式和制度架構(gòu)的探討：以長(zhǎng)寧為例［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2012，15（5）：420-422.DOI：10.3969/j.issn.1007-953X.2012.05.025.

GE M，JIANG P，LU W，et al.The advancement path，service model and institutional framework of family doctor system：take Changning as an example［J］.Chinese Health Resources，2012，15（5）：420-422.DOI：10.3969/j.issn.1007-953X.2012.05.025.

［41］馬曉靜，代濤，楊順心，等.全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)及服務(wù)方式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2015，3（2）：13-18.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.003.

MA X J，DAI T，YANG S X，et al.International experiences and implications of the practice and service mode of general practi-tioners［J］.Chinese Journal of Health Policy，2015，3（2）：13-18.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.003.

［42］李國(guó)華.全科醫(yī)師家庭簽約服務(wù)的現(xiàn)狀淺析與對(duì)策［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（22）：3117-3118.

LI G H.Analysis and countermeasure of the status quo of family contract service of general practitioners［J］.The Medical Forum，2016，20（22）：3117-3118.