（陜西省人民醫(yī)院 陜西西安 710068）

一、實(shí)行”兩票制“的意義

（一）實(shí)行“兩票制”是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然選擇

由于歷史原因，實(shí)行“兩票制”政策之前藥品流通環(huán)節(jié)的主要問題是多級(jí)代理模式導(dǎo)致的“多票制”，這種模式造成藥品流通環(huán)節(jié)多，且很容易導(dǎo)致各種問題的出現(xiàn)，特別是掛靠經(jīng)營、過票洗錢以及空買空賣等方面。這些問題的出現(xiàn)，不僅造成藥品價(jià)格呈虛高狀態(tài)，同時(shí)還極大的增長醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)中腐敗行為的出現(xiàn)，進(jìn)而給醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革帶來一定的阻礙。

為了解決這些積弊已久的問題，我國國務(wù)院在2016年頒發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》。在該任務(wù)中，明確指出對(duì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施“兩票制”。試點(diǎn)在獲得成功后，2018年則開始加大其全國的推廣力度。

（二）推行藥品“兩票制”改革的現(xiàn)實(shí)必要性

歸納起來，我國所推行的“兩票制”具有一定的現(xiàn)實(shí)性，也是其重要意義在于以幾點(diǎn)：一是明顯減少藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，使得藥品流通更加具有規(guī)范性，進(jìn)而有效保障流通效率；二是便于進(jìn)行藥品監(jiān)管的加強(qiáng)工作，簡單來說，不僅在一定程度上保證藥品質(zhì)量，而且極大的維護(hù)了人民用藥的安全性；三是建立有效地藥品價(jià)格可追溯機(jī)制，使藥品價(jià)格在流通中更加透明化。四是凈化了流通環(huán)境，全面清除了各種違法行為，如藥品流通領(lǐng)域非法掛靠、商業(yè)賄賂以及偷逃稅款等違法行為。五是，促使醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在轉(zhuǎn)型升級(jí)過程中，不斷提高行業(yè)的集中度；六是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸醫(yī)療本質(zhì)，靠技能發(fā)展，破除以藥養(yǎng)醫(yī)體制弊端。

二、對(duì)相關(guān)利益方的影響分析

藥品改革的“兩票制”意味著原有流通環(huán)境將被重構(gòu)，與此鏈條相關(guān)的各方運(yùn)營流程、模式及各方利益關(guān)系將被改變。以下結(jié)合工作實(shí)際，就“兩票制”對(duì)各方相關(guān)單位的影響予以簡單分析。

（一）對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的主要影響

改革前，國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)主要是自營及低價(jià)招標(biāo)兩種模式?！皟善敝啤睂?duì)自營這種高開票（指醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)將返點(diǎn)給各級(jí)經(jīng)銷商的返點(diǎn)費(fèi)包含在藥品出廠價(jià)中）模式影響雖然不是很大，但其也因改革而存在營銷法律風(fēng)險(xiǎn)不好回避，要重新整合銷售隊(duì)伍等問題。改革對(duì)于低價(jià)招標(biāo)模式的影響很大，因?yàn)樵瓉砩a(chǎn)企業(yè)采用低價(jià)外包的模式，運(yùn)營成本等相對(duì)較低，所以價(jià)格更有競(jìng)爭優(yōu)勢(shì)，并且還能夠把有關(guān)財(cái)稅方面的問題以及其他不合規(guī)問題全部推給了代理商來解決。而“兩票制”政策下企業(yè)采用高開票模式，藥品的出廠價(jià)格高開了，企業(yè)的稅收負(fù)擔(dān)就加重了，而且企業(yè)還要考慮高開部分再通過其他的方式和名目返利給經(jīng)銷商，所以“兩票制”對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的財(cái)務(wù)處理提高了難度，因此管理人員和對(duì)財(cái)務(wù)人員的能力和水平是極大的考驗(yàn)。除此之外”兩票制”對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的營銷模式、與經(jīng)銷商的關(guān)系等方面都帶來一定的影響。如何應(yīng)對(duì)、回避不利影響對(duì)生產(chǎn)企業(yè)將是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的現(xiàn)實(shí)課題。

（二）對(duì)流通企業(yè)的影響

“兩票制”改革的核心就是要大幅降低藥品流通成本，其殺手锏就是直接砍去了藥品流通的中間環(huán)節(jié)，其直接作用是使那些通過過票、走票非法盈利的皮包公司在與大型、高效的流通企業(yè)的競(jìng)爭中被清理淘汰?！皟善敝啤备母锖螅⌒土魍ㄆ髽I(yè)在競(jìng)爭中被迫轉(zhuǎn)型或被整合，對(duì)于大型藥品流通企業(yè)做大做強(qiáng)則創(chuàng)造了“機(jī)遇”，因?yàn)樾⌒土魍ㄆ髽I(yè)在競(jìng)爭中被淘汰掉后，生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意選擇綜合服務(wù)完善、資金充足、網(wǎng)絡(luò)覆蓋全面的大型流通企業(yè)作為商業(yè)合作伙伴。對(duì)藥品流通企業(yè)來說，?“兩票制”改革帶來的壓力集中在三個(gè)方面：第一個(gè)就是回款的雙重壓力。一方面是現(xiàn)款從生產(chǎn)企業(yè)提貨給醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資的問題，而一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)流通企業(yè)的墊付資金都是在兩到四個(gè)月以后，有的甚至到半年以后才回款，另一方面是實(shí)行“兩票制”以后生產(chǎn)企業(yè)“高開”給流通企業(yè)的返款不能及時(shí)到位，這兩方面共同導(dǎo)致流通企業(yè)資金壓力過大。第二個(gè)是加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋的壓力。只有充分利用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)辦公自動(dòng)化、管理效益化以實(shí)現(xiàn)供應(yīng)鏈的管理增值，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品流通過程中的數(shù)據(jù)可查、精準(zhǔn)分析、管理可控，為完善決策提供數(shù)據(jù)支持。第三個(gè)挑戰(zhàn)就是進(jìn)一步優(yōu)化配送服務(wù)能力、提升企業(yè)形象，其中包括多個(gè)方面，如倉儲(chǔ)場(chǎng)地的租賃、人員配備培訓(xùn)、以及各項(xiàng)設(shè)備更新補(bǔ)充等，對(duì)于一些較為偏遠(yuǎn)的地區(qū)，更需要加強(qiáng)對(duì)該地區(qū)的投入，只有這樣才能夠進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品流通的配送效率。

（三）對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

“兩票制”改革對(duì)終端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)影響表面上似乎不是很大，但是改革對(duì)流通市場(chǎng)的凈化作用間接作用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不但藥品質(zhì)量得到保障，而且提升了療效好且價(jià)格低廉藥品的費(fèi)用占比，極大的提升了醫(yī)院的品牌形象。從更深層次來講“兩票制”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響就是政府期望與藥品“零加成”政策配合在一起，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥品銷售上獲利轉(zhuǎn)變?yōu)榭考寄馨l(fā)展，回歸醫(yī)療本質(zhì)，再加上三一聯(lián)動(dòng)、控制藥占比、耗占比、實(shí)行分級(jí)診療等措施推動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)型。另一方面從試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“兩票制”一年多來實(shí)踐看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)體會(huì)最深的是：在目前還沒有對(duì)藥品流通實(shí)行全流程電子系統(tǒng)監(jiān)管的情況下，“兩票制”改革要求醫(yī)院在藥品的收、驗(yàn)、存等環(huán)節(jié)，既要查驗(yàn)流通企業(yè)資質(zhì)，還要核對(duì)藥品流通企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)所提供發(fā)票的各種信息是否符合要求，這些增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房及財(cái)務(wù)人員的工作量。目前為了減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的工作負(fù)擔(dān)和實(shí)現(xiàn)兩票制的監(jiān)管力度，各個(gè)省市也在積極的試點(diǎn)“兩票制”的電子驗(yàn)票系統(tǒng)。

（四）對(duì)政府有關(guān)部門的影響

“兩票制”改革對(duì)政府機(jī)關(guān)的一些部門也產(chǎn)生了不同程度的影響，涉及到的部門主要是藥監(jiān)、稅務(wù)、工商、物價(jià)、衛(wèi)生等。對(duì)藥品監(jiān)督管理部門來說，改革工作的進(jìn)行，使得藥品流通精簡到三個(gè)環(huán)節(jié)，以此更利于在藥品流通源頭上對(duì)質(zhì)量進(jìn)行控制，在終端上按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求合理用藥，確保管理部門對(duì)藥品各個(gè)流程有效掌控。對(duì)衛(wèi)生行政部門來說，“兩票制”的出現(xiàn)，會(huì)使得藥品之間的利潤更為清晰，這樣能夠在最大程度上保證衛(wèi)生行政部門在醫(yī)改政策實(shí)施的效果，進(jìn)而促使醫(yī)改工作的深入開展。實(shí)行”兩票制“以后，由于生產(chǎn)企業(yè)發(fā)票高開，流通企業(yè)會(huì)應(yīng)運(yùn)而生各式各樣的公司，并且利用這些公司提供的虛假會(huì)議、廣告等發(fā)票，從生產(chǎn)企業(yè)洗錢充抵發(fā)票的高開部分，所以對(duì)稅務(wù)、物價(jià)、工商等部門來說，需要睜大眼睛，要充分發(fā)揮信息化大數(shù)據(jù)的作用，完善建立稅收倒查機(jī)制、藥品價(jià)格追溯等機(jī)制，促進(jìn)“兩票制”改革的順利實(shí)現(xiàn)。

（五）對(duì)廣大患者的主要影響

從長遠(yuǎn)來講“兩票制”最終受益者是廣大患者。在實(shí)際中，“兩票制”的出現(xiàn)和應(yīng)用，不僅有效地減少藥品流通環(huán)節(jié)，減少惡意競(jìng)爭的出現(xiàn)，同時(shí)還在保障質(zhì)量上起到重要的作用，進(jìn)而使得人們?cè)谟盟帣?quán)益和用藥上獲得更大的保障。

所以“兩票制”后患者再也不用擔(dān)心類似2016年發(fā)生在山東的震驚全國的假疫苗事件重演。

藥品“兩票制”作為醫(yī)改政策的重要抓手，將有效緩解藥價(jià)虛高問題，勢(shì)必帶來藥品價(jià)格的大幅下調(diào)。據(jù)了解，目前有的省市已經(jīng)在“兩票制”改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索實(shí)行“一票制”改革試點(diǎn)。隨著改革的進(jìn)一步深化，老百姓在就醫(yī)過程中將一步步獲得更多的實(shí)惠。

三、結(jié)束語

綜上所述，從“兩票制”改革的政策設(shè)計(jì)和實(shí)施效果看，“兩票制”在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中的推行，既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是規(guī)范藥品流通秩序、緩解藥價(jià)虛高的關(guān)鍵措施。在促進(jìn)醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)督管理、保障患者用藥安全方面都發(fā)揮了積極作用。然而也不難看出，“兩票制”改革作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一部分，在現(xiàn)階段依然面臨著很多的問題。我們都應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個(gè)系統(tǒng)性工程，也是一個(gè)長期而艱巨的改革任務(wù)。我們應(yīng)該以“兩票制”改革為突破口，用系統(tǒng)論思維，繼續(xù)深化“兩票制”改革，強(qiáng)化制度設(shè)計(jì)，完善規(guī)則程序，加強(qiáng)信息共享，為全面推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革探索經(jīng)驗(yàn)，提供動(dòng)力。切實(shí)提高國家醫(yī)藥衛(wèi)生整體能力水平，讓全國人民盡快享受高水平的醫(yī)療，提升人民群眾在新時(shí)代條件下的獲得感、幸福感。