許志鋒綜述，萬峰、凌云鵬審校

冠心病發(fā)病率逐年上升，致死率已經遠遠超過腫瘤，成為威脅人類健康的第一殺手。對于解剖學比較復雜及SYNTAX評分較高的患者，外科手術血運重建更有利于患者的預后[1]。冠狀動脈（冠脈）旁路移植術（CABG）的優(yōu)勢在于乳內動脈（IMA）的應用，臨床隨機研究證明[2]，乳內動脈與經皮冠脈介入治療（PCI）或大隱靜脈相比其遠期通暢率遠高于后者，其10年內血管通暢率＞95%，甚至有研究證明[3]乳內動脈血管內皮細胞可以釋放血管舒張因子，對靶血管遠端也有良好的保護作用?？墒?，常規(guī)開胸手術需要縱劈胸骨，手術切口長，創(chuàng)傷大，術后疼痛明顯，極易出現(xiàn)嚴重肺部并發(fā)癥，加上術中乳內動脈血管的獲取，容易出現(xiàn)組織灌注不良，胸骨不愈合等并發(fā)癥[4]。如何減少創(chuàng)傷，微創(chuàng)下處理各種復雜多支血管病變，獲得與傳統(tǒng)CABG等效甚至更優(yōu)的完全再血管化結果，同時獲得更低的手術并發(fā)癥及死亡率，確?；颊吣軌蚋斓目祻?、恢復工作能力，成為目前冠心病手術治療熱點問題。

1 小切口直視微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）

1964年前蘇聯(lián)心外科醫(yī)生VasiliiKolesov應用左乳內動脈（LIMA）吻合于左前降支（LAD）首次成功實施CABG。1967年，阿根廷醫(yī)生René Favaloro，獲取大隱靜脈（SVG）成功行Ao-SVG-右冠脈（RCA）搭橋，奠定了現(xiàn)代CABG的基礎。我國CABG起步較國外晚近30年，但MIDCAB開展幾乎與全球同步。1996-06阜外醫(yī)院首先開展胸骨正中切口不停跳的CABG（off-pump CABG）[5]，1996-10阜外醫(yī)院和北京郵電醫(yī)院分別實施胸骨旁小切口和左前外小切口的MIDCAB[6]，開創(chuàng)了我國MIDCAB的先河。MIDCAB手術不需借助胸腔鏡或機器人技術直視下完成，不受場地及設備的限制，可經胸骨中下段縱行小切口（LESS）或者左前外側第4或第5肋間小切口（LAST）[7]，通過特殊的胸壁撐開器，直視下獲取LIMA，完成對靶血管的吻合。但早期由于視野及操作空間及手術技術的限制，MIDCAB手術一般只能應用于LAD單支病變的患者，特別適用于年齡大、既往有胸骨感染、升主動脈嚴重鈣化不適合常規(guī)開胸實施CABG治療的單純LAD病變患者。對于冠脈多支彌漫病變，長段閉塞或支架后再狹窄又不宜行PCI的患者，合并多器官功能減退不能耐受常規(guī)開胸CABG治療的患者，基于LIMA-LAD良好的通暢率，MIDCAB下行LIMA-LAD單支搭橋手術仍為一項不錯的選擇[8]。然而，不完全血管化是冠心病預后不良的一項獨立危險因素，Lichtenberg等[9]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病多支病變不完全血管化患者與完全血管化患者相比，其3年全因死亡率（8.7% vs 3.1%）及3年心臟病相關死亡率（4% vs 0.4%）均較高，通過Cox回歸分析基線特征調整后，前者心臟死亡的風險是后者的 2.2倍（RR=2.2， 95% CI:1.8～4.65，P＜0.05）。相反，全血管化則有利于改善患者的中、遠期預后[10]，特別是使用雙側乳內動脈似乎更有利于提高CABG患者長期生存率及橋血管遠期通暢率，并減少再次外科手術血運重建的風險[11]。然而，雙側乳內動脈的使用會增加胸骨劈開患者傷口并發(fā)癥[4]。MIDCAB手術因為不需胸骨縱行切開，則不存在這個問題。2005年英國學者Weerasinghe等[12]最先報導 MIDCAB直視下獲取雙側乳內動脈行多支CABG，他們在左前外側切口常規(guī)取LIMA后，額外在右前外側增加同樣一切口用于RIMA的獲取。之后，印度學者Nambiar等[13]將此方法進一步改進，在劍突下行一長約2 cm小切口緊貼胸骨背面置入牽引拉鉤，然后連接床旁Rultract牽引裝置向上牽引胸骨，這種方法使RIMA近、遠端均易于顯露，通過左前外側單切口就可完成雙側乳內動脈獲取，左、右血管平均獲取時間分別為（39.5±11.2）min、（35.2±8.6）min，CABG 總手術時間（240.8±24.6）min，取得良好的效果。至此，MIDICAB手術適應證由單純LAD病變擴大到到多支病變，MIDCAB開始快速發(fā)展。

對于MIDCAB關鍵問題是橋血管數(shù)量及長度的限制的問題，通常做法是取雙側乳內動脈橋， RIMA-LAD搭橋，LIMA可以到達對角、回旋支中部，對于心膈面的血管，包括后降支、左心室后支、右冠中遠段則無能為力。Nambiar的解決方案是將RIMA離斷后與LIMA中遠段端側吻合形成“Y”形橋，然后行對角、回旋等血管的序貫吻合，最遠端可達到右冠主干遠端。Nishid等[14]則是通過獲取雙側乳內動脈后，額外獲取橈動脈（RA），將RA-RIMA端端吻合增加橋血管長度完成全血管化。而Subramanian等[15]另辟巧徑，通過雙側肋間打孔牽拉胸壁，獲取雙側乳內動脈行心前、側壁血管搭橋，再經劍突下橫切口打開腹膜進腹，獲取胃網膜右動脈行心膈面血管搭橋。加拿大渥太華大學學者Chan等[16]，首次報導通過左前外側小切口下將大隱靜脈近端吻合在升主動脈上，已經有超過100例的成功經驗，患者平均年齡（62.6±10.2）歲，平均手術時間3.5 h，平均搭橋（2.3±0.5）支，圍手術期無死亡，平均住院時間4天，取得卓越的成效。如何暴露升主動脈的是大隱靜脈近端成功吻合關鍵， Chan總結的經驗是：（1）通過心血管活性藥物管理及容量管理，減少右心室充盈；（2）增加右肺呼氣末正壓和潮氣量，以易于心臟的左抬；（3）多級心包懸吊；（4）在上腔靜脈與升主動脈右后方之間填塞紗布，使主動脈向左、前位移；（5）在右心室流出道左后方放置心肌穩(wěn)定器將右心室流出道向左后下方牽開。經過以上處理，大部分患者升主動脈均能很好顯露，這時候可以通過側壁鉗部分阻斷升主動脈，完成橋血管近端吻合。

2 復合再血管化技術（HCR）

藥物洗脫支架應用以來，支架10年通暢率由原先的40%～50%上升到60%～70%，基本與大隱靜脈的通暢率一致，因此，對非LAD靶病變再血管化時，藥物洗脫支架較大隱靜脈似乎更具優(yōu)勢[17]。1996年，英國學者Angelini首次提出復合再血管化（HCR）概念[18]，對6例冠心病多支病變的患者先行MIDCAB手術，經左前胸小切口，將LIMA移植到LAD，然后對非LAD靶血管行PCI，取得良好效果。Harskamp等[19]的一項Meta分析包括6個最近的病例對照研究含括1 190例患者，數(shù)據表明對比傳統(tǒng)CABG術，HCR更有助于減輕患者手術痛苦和縮短住院時間及恢復工作時間，其圍手術死亡、圍手術期心肌梗死、腦血管意外、再血管化率與傳統(tǒng)CABG相似（OR=0.63，95% CI：0.25～1.58，P=0.33），1年隨訪其全因死亡、心肌梗死、再血管率也與 常 規(guī) CABG 基 本 相 仿（OR=0.49， 95% CI：0.20～1.24，P=0.13）。另一項包括715例患者（其中行HCR 143例和CABG 572例）的傾向評分匹配隊列長達3年的隨訪研究[20]表明，HCR 30天主要心腦血管事件（MACCE）與CABG基本持平（5.6% vs 3.8%），手術并發(fā)癥與CABG相比更少（9.1%vs 18.2%），輸血更少（28% vs 53.3%），住院期間也更短（＜5天，45.5% vs 27.4%）。3年的隨訪期間，HCR和CABG的死亡率基本相似（13.2% vs 16.6%）。然而Leacche等[21]對于冠心病高危患者HCR的安全性有持有不同態(tài)度，他們研究發(fā)現(xiàn)對于SYNTAX＞33 / EuroSCORE＞5的冠脈多支病變患者，HCR組圍手術期MACCE高達44%，而CABG為11%（P＜0.05），他們認為，對于 SYNTAX＞33 / EuroSCORE＞5高?；颊吒m合CABG手術治療。對于HCR適應證的選擇雖然仍有爭議，但目前大多數(shù)研究認為對于同時存在以下情況較為適合HCR治療[22]：（1）確診為冠脈粥樣硬化性心臟病，冠脈造影顯示冠脈兩支或多支病變；（2）LAD病變嚴重，只能通過外科手段再血管化：重度狹窄＞90%，或近中段慢性完全閉塞病變，或左主干分叉病變，或近中段狹窄＞75%，但合并嚴重鈣化或嚴重成角，處理困難；（3）非LAD冠脈部位病變適宜行PCI：左回旋支（LCX）或右冠脈的管腔直徑＞1.5mm,狹窄＞75%；（4）合并嚴重糖尿病、肥胖、升主動脈嚴重鈣化常規(guī)CABG風險高或雙下肢嚴重靜脈曲張橋血管來源困難的患者。

目前，對于HCR手術MIDCAB及PCI治療的先后順序以及間隔時間尚無指南性文獻。Phan等[23]認為先行MIDCAB具有的最大的優(yōu)勢是，由于LIMA-LAD橋的保護，可使高?；颊叩腜CI更加安全、分叉病變的介入處理難度降低，另外，PCI同時可對橋血管進行造影評價的好處。然而，先完成MIDCAB后，一旦PCI不成功，患者則有可能面臨不得不再次開刀手術治療，增加創(chuàng)傷及病死率。先行PCI治療，優(yōu)勢是即使PCI不成功，患者也只需一次手術就可以解決再血管化問題。然而先行PCI面臨最大的問題是，PCI后通常需要阿司匹林及波立維雙重抗血小板治療，此時再行MIDCAB也需術中肝素化，極易讓患者暴露在大出血的風險下。在間隔時間方面，HCR間隔時間過長，患者將長時間暴露于未干預的病變血管出現(xiàn)急性閉塞的風險，同時也存在著住院時間延長的情況。兩次治療間隔時間過短，則可能存在肝腎負擔增加，出現(xiàn)急性肝、腎功能損傷的擔憂[24]。高卿等[25]的經驗是，在罪犯血管為非LAD的急性冠脈綜合征患者，選擇PCI優(yōu)先的原則，急診開通罪犯血管有利于改善患者的安全及預后。除此之外的擇期手術病例，先行MIDCAB再行PCI視乎更加合理。在其研究中，均采用先行MIDCAB再行PCI的手術方案，PCI距MIDCAB手術時間為（6.1±2.6）天，置入支架（2.6±1.9）枚，相較于常規(guī)CABG，MIDCAB策略并不顯著增加圍手術期心肌梗死以及肝腎功能不全等并發(fā)癥的風險，術后短期隨訪，所有隨訪患者均存活，在3個月內無再入院，無再發(fā)腦血管意外、心肌梗死、腎功能衰竭，也無明顯心絞痛癥狀，與國內外相關研究結果類似[26]。

3 展望

21世紀冠脈外科充滿了機遇與挑戰(zhàn)，MIDCAB手術由小切口單支CABG到小切口多支CABG、到復合血管化技術逐漸走向成熟。20世紀90年代后期，宙斯（Zeus）系統(tǒng)與達芬奇（da.Vinci）系統(tǒng)這兩大主流機器人輔助手術系統(tǒng)開始進入臨床，標志著完全內鏡下外科手術成為可能，在胸心外科界領導了一場技術革新。機器人操作臂可精確定位，同時消除手部抖動的影響，結合移動縮減功能及放大攝像系統(tǒng)等，極大地增加手術操作的精確性和穩(wěn)定性。在閉式體外循環(huán)（Port-Access CPB）輔助[27]下，機器人系統(tǒng)可以完成所有冠脈的暴露及CABG[28]。另外，冠脈近端及遠端自動吻合器[29]的不斷優(yōu)化、技術的進展，進一步促進新的心臟再血管化策略的發(fā)展，為MIDCAB的發(fā)展提供了新的條件。

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