周楚山，徐國峰

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院疑難雜病門診，廣州 510120）

糖尿病，屬于中醫(yī)所稱的“消渴病”范疇，臨床見血糖升高，多數(shù)伴多飲、多食、多尿、消瘦等表現(xiàn)。臨床以1型及2型糖尿病多見，前者多見于青年人，后者多見老年人。該病屬于西醫(yī)代謝性疾病范疇，臨床亦較為多見，西醫(yī)降糖治療雖然可短暫控制血糖，但糖尿病及其并發(fā)癥的產(chǎn)生如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變影響著患者的生活質(zhì)量。已故名老中醫(yī)李可老師，致力于中醫(yī)臨床危急重癥、疑難雜病40余年，崇尚《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《神農(nóng)本草經(jīng)》經(jīng)典著作，臨證重視中氣及元氣，寒溫并用，以重劑救治危急重癥及各科疑難雜癥，是獨具特色的中醫(yī)臨床家。李老對糖尿病的治療尤有心得體會，見解獨到，治療效果甚捷，筆者有幸學習李老學術(shù)思想，獲益良多，現(xiàn)將李老治療糖尿病的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

糖尿病古稱“消渴”，出自《素問·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！笨梢娤实漠a(chǎn)生與過食肥甘厚膩之品，加之脾胃虛弱、運化功能減退、津液轉(zhuǎn)輸障礙密切相關(guān)。各代醫(yī)家對消渴病因多從先天不足、飲食不節(jié)、房事過度、過服溫燥、情志失調(diào)、大病之后6個方面分析，而病機亦從八綱、臟腑、三焦等出發(fā)，呈現(xiàn)多樣化的分析，但都以津液代謝障礙為根本[1]?，F(xiàn)代中醫(yī)多認為此病以陰虛為本，燥熱為標。

李老遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)旨，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認為該病病在三陰，統(tǒng)于太陰。李老認為“腎中陽氣，通過厥陰風木的調(diào)動而上入脾，再通過脾氣之升而達上焦；心肺之氣借助陽明之降再入腎中，如此循環(huán)。此循環(huán)必通過脾升胃降才能順利進行，肺胃降氣不利則元氣游于上，出現(xiàn)中上兩焦之假熱，熱象背后卻是元氣上浮而不歸宅。脾升不及則厥陰風木加強調(diào)動腎中元氣，以助脾之升清散精，表現(xiàn)出肝疏泄太過，風火相煽，表現(xiàn)消渴的同時過度調(diào)動元氣。升降左右兩端均能造成下焦虛而生寒，中上兩焦郁而生熱的局面”[2]。太陰脾土之氣不升，轉(zhuǎn)輸津液功能發(fā)生障礙，陽明胃土之氣不降，燥熱在上，同時厥陰肝木疏泄太過，腎中元氣耗散，致上中兩焦有熱下焦虛寒，故飲多、食多便是上中兩焦燥熱耗傷津液及脾胃轉(zhuǎn)輸津液障礙的結(jié)果，而尿多便是元氣上浮、下焦虛寒不能固攝的結(jié)果，故李老認為糖尿病是“燥熱為標，陽虛為本”，與現(xiàn)今中醫(yī)學對糖尿病的病機認識有矛盾之處，臨床是變化多端的，應辨證看待。此病與太陰、厥陰、少陰關(guān)系密切，而主要病機在于太陰之氣不足，中土斡旋之力變?nèi)酰梭w氣機升降失常。“太陰之上，濕氣治之”，李老認為中土健運失常，濕從中生，更讓此病進入惡性循環(huán)當中。故恢復中氣的升降便是其中的關(guān)鍵，這樣腎中元氣才能歸位，腎陽充足，腎水得以升發(fā)，滋養(yǎng)灌溉全身，恢復一氣周流的正常狀態(tài)。而導致中氣升降失常的原因與現(xiàn)代人生活方式及失治誤治相關(guān)。李老指出，現(xiàn)代人生活飲食起居較前豐富，嗜食肥甘厚味及生冷食品，傷及中氣，影響脾升胃降的功能，脾氣不升，水谷精氣津液運化失常，水濕停聚，中焦便產(chǎn)生積滯痞滿等病，這便是《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的“陳氣”。胃氣屬陽明，胃氣不降則陽明不降，上中二焦便產(chǎn)生郁熱?，F(xiàn)代人亦是少動多逸，《素問·宣明五氣篇》認為“久臥傷氣”。氣血運行不暢，易導致中氣運化功能失常，中氣虛餒，水谷津液不能運化及轉(zhuǎn)輸，精微不能化生。這些患者中2型糖尿病多為富貴之人，面色反見油膩光彩，看似肌肉飽滿，其實腠理疏松，顯現(xiàn)外實內(nèi)虛之象，其脾胃功能反而虛弱不堪。而1型糖尿病患者消瘦乏力，雖然表現(xiàn)出“壯火食氣”的病理狀態(tài)，其乃是陽氣不守位，飄于上及外，根本亦是三陰本氣不足，升降失司。所以，熱只是表象，治療上應該兼顧三陰之本。

李老認為不少中醫(yī)受縛于糖尿病陰虛火旺之論，陰陽寒熱辨識不明，錯誤使用苦寒瀉熱滋陰方藥，傷及太陰，甚則傷及少陰，致消渴由輕轉(zhuǎn)重，由重轉(zhuǎn)死的局面。李老認為津液的轉(zhuǎn)輸障礙是糖尿病產(chǎn)生的關(guān)鍵，而根本在于三陰本氣的不足，尤以中氣的升降失常最重要，認為是脾主散精、為胃行其津液的功能失常。故李老提出“三陰統(tǒng)于太陰”，《素問·太陰陽明論篇》曰：“岐伯曰：足太陰者三陰也，其脈貫胃，屬脾，絡(luò)溢，故太陰為之行氣于三陰……臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液?！崩罾侠^承并發(fā)展《黃帝內(nèi)經(jīng)》要旨，提出此觀點，可見李老拘古而不泥古。

2 治法治則

李老立足人體“一氣周流，土樞四象”的圓運動思想，根據(jù)患者病情的變化，靈活運用引火歸原、健運中氣、溫養(yǎng)少陰、收斂厥陰等多種治法，并配合飲食生活方式的指導。在糖尿病的治療上，李老對中氣的健運、元氣的歸位尤為重視，這也正是其“萬病不治，求之脾腎”的重視先后天兩本思想的體現(xiàn)。

2.1 方藥治療 李老根據(jù)糖尿病患者臨床表現(xiàn)，常常從火不歸原、少陰、太陰、厥陰4個證型論治，靈活應用方藥。

2.1.1 火不歸原證 火不歸原證源于下焦虛損，中土運化功能失常，形成“水淺不養(yǎng)龍”或“水寒不養(yǎng)龍”之象，此類證型表現(xiàn)：口渴多飲，面顴紅，消瘦乏力，小便頻多，雙膝偏冷，舌紅無苔，脈象洪大無力，此證發(fā)病一般較為急驟，中土失根，陽氣不守位，水中龍雷之火上奔無制。李老一般以引火歸元，健運

中氣為治法，方用引火湯合附子理中湯，其組成有熟地黃、砂仁、巴戟肉、天門冬、麥門冬、茯苓、五味子、紫油桂（米丸吞）、黨參、干姜、白術(shù)、生曬參、制附子、炙甘草。方中引火湯將上炎龍雷之火引至土下水陰之中，李老多用于糖尿病發(fā)展較危急之時，陰陽之氣不相交，火熱在上，津液耗傷嚴重，當急用引火湯收斂之劑潛斂陽氣，引火湯中以麥門冬、天門冬、熟地黃滋養(yǎng)陰液，巴戟天以陽配陰，陰得陽長，陽得陰助，茯苓理先天元氣，健脾化濕，再以五味子收斂在上的火熱至土下水陰之中，從而達到引火歸原的作用。有些病人血糖很高，若符合引火湯病機的時候，應用引火湯血糖下降會很明顯。并同時以附子理中湯建中氣，厚土伏火，中焦升降恢復，陰陽之氣得以相交，恢復人體正常一氣周流的狀態(tài)。李老常用此方治療糖尿病初期，有火不歸原表現(xiàn)，待急性癥狀緩解后可減去引火湯，再加大量生黃芪運大氣，建中土，后期固守脾胃，意在恢復脾胃的運化功能，李老言黃芪尚補中氣，運大氣，固表氣，加強脾主運化的功能。

2.1.2 太陰證 此類證型以脾胃癥狀為主，氣血生化乏源，痰濕較盛，臨床表現(xiàn)：消瘦乏力，口干喜溫水，手足尚溫，尿多，納差，便溏，面色萎黃，舌淡有齒痕苔膩，脈細濡，或者臨床無明顯癥狀而血糖升高者，以太陰失運，升降不能，津液轉(zhuǎn)輸障礙為主要矛盾，李老以運太陰為法，方可用砂半芍萸附子理中湯，其組成：制附子、紫油桂、生曬參、白術(shù)、干姜（或炮姜）、炙甘草、砂仁、生半夏、白芍、生山茱萸。通過理中湯健運太陰，砂仁、半夏化濕燥濕醒脾，加強脾胃運化功能，同時加白芍收斂厥陰之氣，防疏泄太過，能使升發(fā)太過的肝經(jīng)木氣降入腎水之中，成為坎中一陽，這樣少陰之氣才能充足，才能生化無窮，而以生山茱萸調(diào)暢厥陰之氣，使厥陰之氣和緩有序升發(fā)，不致疏泄太過耗傷津液，并有補肝腎作用，多用于糖尿病伴有消化系統(tǒng)癥狀的情況。

2.1.3 少陰證 此證少陰陽氣虛衰，陰氣偏盛，生命活動的功能減弱，機體極易積聚有形之物，其臨床表現(xiàn)為精神疲倦，怕冷，肢冷，身體浮腫，汗出多，小便多且清長，大便稀溏，以少陰陽氣不足為主要矛盾。李老常以溫養(yǎng)少陰，兼顧氣液為法，方用破格救心湯合溫氏奔豚湯，其組成：制附子、干姜、炙甘草、生曬參、生龍骨、生牡蠣、活磁石、生山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、懷牛膝、紫油桂、沉香（后下）、砂仁（后下）。李老言坎中一絲真陽乃人身立命之本，故以破格救心湯溫少陰，合以溫氏奔豚湯溫少陰、瀉痰濁，標本兼顧。破格救心湯為李老所創(chuàng)，具破陰回陽之功，針對其陽脫陰竭的病機，起初為針對心力衰竭而作，現(xiàn)亦廣泛應用符合此類病機的病癥，溫氏奔豚湯乃山西中醫(yī)學院溫碧泉所創(chuàng)，有補火暖土，補土制水之功，針對少陰陽衰，痰濁彌漫的病機。少陰證糖尿病陽氣不足，痰濁水濕彌漫，故以破格救心湯合溫氏奔豚湯溫少陰，化痰濁，多應用在糖尿病后期伴糖尿病腎病等并發(fā)癥產(chǎn)生的情況。

2.1.4 厥陰證 厥陰證寒熱錯雜，水不涵木，厥陰之氣疏泄太過，其臨床表現(xiàn)：口渴多飲，心悸，自覺臍下有氣上沖感，汗出多，饑不欲食，四肢涼不過肘膝，以厥陰風木疏泄太過為主要矛盾，李老以平調(diào)寒熱，收斂厥陰為治法，方用烏梅丸，其組成：烏梅、山藥、制附子、生曬參、干姜（或炮姜）、黃連、黃柏、紫油桂、川椒、細辛、炙甘草。若兼尺脈浮，面色顴紅等相火不降，可合用潛陽丹（龜板、砂仁、制附子、炙甘草）。以烏梅丸溫腎水，收斂厥陰疏泄太過之氣，寒熱并用，清斂在上風火相煽之局，并溫下焦肝腎。其中烏梅為方中主藥，能斂厥陰疏泄過甚之氣，現(xiàn)代藥理研究[3]提示烏梅有降血糖作用。并以制附子、干姜、川椒、細辛、肉桂溫肝腎，人參、甘草健脾益氣，李老言烏梅丸炮制時需“蒸之米下”，即藥末之上擱置粳米，米熟留藥，有“資谷氣”之用，現(xiàn)為治療方便，可用山藥代替，達“資谷氣”健運脾胃的作用。多用于糖尿病寒熱錯雜，癥狀反復不解的情況。

李老指出患者服藥后可見排便、排氣較多且氣味較大，這些都是除“陳氣”的表現(xiàn)，表示藥物治療有效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“治之以蘭，除陳氣也”。指以藿香佩蘭等芳香化濁之品祛除體內(nèi)郁積的陳腐之氣[4]。但李老并未使用芳香化濕之藥，而是從三陰根本出發(fā)，從產(chǎn)生這些陳腐之氣的源頭治療，亦可以達到除“陳氣”的效果。

2.2 飲食及生活指導 糖尿病的產(chǎn)生原因是多方面的，與個人的體質(zhì)、生活方式、飲食習慣等息息相關(guān)，但其根本原因在于太陰、少陰、厥陰之三陰本氣的不足。故李老認為在對糖尿病患者生活習慣及飲食指導上，更應注重顧護脾腎。臨床上應提醒患者運動少、熬夜、房事不節(jié)都能損傷人體脾腎之氣，使糖尿病癥狀反復，提倡患者多運動、勿熬夜、注意節(jié)制房事；飲食方面盡量清淡、溫和，勿過食肥甘厚膩、寒冷之物損傷中氣；保持情志條暢，使厥陰之氣有序升發(fā)，不致疏泄太過。

3 臨證用藥特點

本病屬慢性代謝性疾病，臨床治療較為棘手，治療上辨證看待。以李老的觀點來看，糖尿病病機屬太陰、少陰、厥陰本氣的不足，虛是本象，熱象是為標象。故治療多從三陰本氣入手，用藥多為溫腎健脾，加強其本氣，增強運化功能，李老亦常說“但扶其正，聽邪自去”，通過健運中氣、溫厥少兩陰，使人體生命活動增強，從而達到通過之本祛除體內(nèi)濕濁之氣，引熱下行等標象，使糖尿病血糖、癥狀不致反復。“三陰統(tǒng)于太陰”，一切以脾胃之氣為重，所以選藥多用人參、白術(shù)、干姜、炙甘草、茯苓、山藥、黃芪健運太陰之藥，濕濁較甚者，加用砂仁、生半夏、澤瀉祛濕化濕之藥；累及少陰，多用附子、肉桂、干姜等大辛大熱之藥，溫腎水，啟坎中真陽，但這些藥物較為燥熱，容易使在上的火熱更加明顯，所以可加龍骨、牡蠣、磁石潛鎮(zhèn)陽氣，使陽氣回歸腎水之中，達到治療目的，也可加補骨脂、枸杞子、菟絲子、淫羊藿即腎四味補腎填精；若涉及厥陰疏泄過甚，則多選用烏梅等酸收之品。若熱象明顯，津液耗傷嚴重，則急用麥門冬、天門冬、熟地黃、五味子等養(yǎng)陰之品，急斂陽氣，但要考慮到脾胃之氣的強弱適當佐以健運脾胃之藥。

在糖尿病治療后期，李老多予培元固本散調(diào)理善后，鞏固治療效果。這類藥物大都為大補脾腎、化瘀通絡(luò)之藥，分別為紫河車、鹿茸片、紅參、五靈脂、三七、琥珀，上述藥物研磨成粉末，每日2～3次，每次 1～1．5 g，飯前服較好，1周后增加至每次 3 g，每日2次。此方紫河車、鹿茸為“血肉有情之品”，具有補腎填精，溫腎助陽的功效，紅參健脾益氣，三七、五靈脂、琥珀活血化瘀祛痰濁，其中紅參與五靈脂相畏，李可多取其“相激相蕩”之義以治陳年痼疾，經(jīng)合理煎煮未見不良反應，現(xiàn)代藥理研究[5]人參、五靈脂配伍有抗應激、免疫、抗腫瘤等作用，實驗表明口服不具毒性。該散劑從先后天脾腎調(diào)治，補中有通，不致呆滯，多用于慢性病虛為本，久病夾痰夾瘀為標的治療。糖尿病亦屬慢性病中的一種，病久多夾痰夾瘀，用此散劑調(diào)理善后亦不乏其中道理。

4 驗案舉隅

患者女性，57歲。2006年9月30日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高14年余。現(xiàn)病史：患者自訴診斷為“2型糖尿病”14 a，口服降糖藥及胰島素降糖治療，空腹血糖在 7．1～11 mmol/L，口干飲溫水，納可，便溏結(jié)互見，夜尿頻，怕冷，今年出現(xiàn)手腳麻木。右脈偏大，舌胖大而潤，無苔。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，中醫(yī)診斷：消渴，辨證：火不歸原，火不暖土。方以引火湯合桂附理中湯：熟地黃90 g，砂仁15 g，巴戟天30 g，天門冬 30 g，麥門冬 30 g，茯苓 45 g，五味子30 g，油桂（米丸吞）3 g，制附子 100 g，干姜 30 g，白術(shù) 30 g，紅參 30 g，炙甘草 120 g。10劑，水3 000 mL煎服，煮取500 mL，分3次溫服。10劑后患者口干、怕冷、尿頻癥狀緩解，血糖下降至6.5 mmol/L左右，前方去引火湯，加生黃芪250 g處理善后，并逐漸減少降糖藥及胰島素用量，隨訪血糖穩(wěn)定。

按語：本案為糖尿病患者，雖已經(jīng)接受西醫(yī)臨床醫(yī)生降糖治療，但患者血糖波動比較大，亦存在口干、大便失調(diào)、怕冷等不適癥狀。患者表現(xiàn)為一派火不歸元、火不暖土之象，故以引火湯引火歸元，并以桂附理中湯補火暖土、健運中土，經(jīng)治療血糖穩(wěn)定，癥狀改善，故再去引火湯，加大劑量黃芪運大氣，定中軸，實土氣，體現(xiàn)其“三陰統(tǒng)于太陰”的治療觀點。此案一開始已接受西醫(yī)治療，但降糖效果仍欠滿意，得益李老辨證得當，發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，以中醫(yī)中藥治療獲效，后漸至穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)逐漸減少降糖使用。也體現(xiàn)其治病的井然有序，在維持原有治療方案的基礎(chǔ)上加以中醫(yī)藥干預治療，不致突然撤除原有方案使病情發(fā)生變化。待治療穩(wěn)定后方減少原降糖方案的用量，也維持著血糖的穩(wěn)定，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療的有效和穩(wěn)定，也是中醫(yī)辨證論治和整體觀念的體現(xiàn)。

李老處方藥物擅用重劑起沉疴，遵從柯雪帆教授考據(jù)的漢代度量衡，1兩約等于16.125 g，膽大心細，圓機活法，有直搗黃龍之勢，在糖尿病治療上亦是如此。其實經(jīng)過合理的煎煮，藥物不但無不良反應，反而發(fā)揮其該有的效果，從而提高疾病的治愈率。醫(yī)者可根據(jù)臨床情況進行加減變化，膽欲大而心欲細，發(fā)揮藥物該有的作用。