李 陽，孫中堂

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

小青龍湯是出自張仲景《傷寒雜病論》的一首經典方劑，在原文中是主治“傷寒表不解，心下有水氣”之外寒內飲的主要方劑，在《金匱要略》中是主治痰飲的一張方子。因其治療咳喘的療效顯著，故而現(xiàn)今臨床多用于支氣管哮喘、慢性支氣管炎引起的喘咳，以及經久不愈的頑固性喘咳，在取得顯著效果的同時，也出現(xiàn)了一些誤用小青龍湯后發(fā)生變證或者不良反應的情況，以下筆者先就如何正確使用小青龍湯進行說明，再重點對服用小青龍湯后發(fā)生的變證及處理措施加以解釋。

1 正確使用小青龍湯的關鍵

1.1 辨準病機 《傷寒論》中關于小青龍湯的條文有2條，第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”；第41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”?！督饏T要略》中關于小青龍湯的原文有3條，分別是痰飲咳嗽篇的“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”、“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”，婦人雜病篇“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞。當先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治其痞，瀉心湯主之”。根據(jù)原文分析，《傷寒論》中兩條原文的病機皆為外有表寒，內有停飲，《金匱要略》中的溢飲、支飲、吐涎沫的共同病機是內有水飲，而外無表寒。水飲之邪變動不居，隨三焦氣機上下，無處不到，《赤水玄珠》中有“射于肺，為喘為咳。留于胃，為噎為噦。溢于皮膚，為腫。蓄于下焦，為癃。滲于腸間，則為利下”[1]的記載，故可產生第40條原文中的諸多表現(xiàn)。劉渡舟教授也解釋小青龍證為水飲之證，除咳喘外，由于水邪變動不居，而有許多兼證出現(xiàn)。如水寒上犯，陽氣受阻，則兼“噎”；水寒中阻，胃氣不和，則兼嘔；水寒滯下，膀胱氣化不利，則兼“少腹?jié)M而小便不利”；若外寒不解，太陽氣郁，則兼“發(fā)熱”、頭痛等癥[2]。陳亦人教授亦指出：“臨床運用本方主要針對肺胃水氣，表證不是必具，所以切勿被表不解印定眼目。”[3]因此，可知小青龍湯證的主要病機是寒飲內停，而有無表寒不是本證的關鍵所在。另外從第40條方后的藥物加減中，也可以推斷出本證的關鍵是以里飲為主?！叭艨剩グ胂?，加瓜蔞根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。”在此加減中，張仲景4去解表發(fā)汗之麻黃，所以麻黃并非小青龍湯的主藥，而干姜、細辛、五味子3藥的合用是小青龍湯的核心，干姜、細辛和五味子的聯(lián)合使用出現(xiàn)在小青龍湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯等方劑中，這些方劑所治的疾病皆有寒飲內停的病機，這可以進一步說明小青龍湯的主要病機是內有停飲，而是否外有表寒并不是其應用的關鍵指征。因此在臨床上應用小青龍湯時，當以內有寒飲變動不居為辨證要點，再參以患者的具體表現(xiàn)，結合《傷寒論》的具體條文，如果符合張仲景所描述的癥狀，就可以使用小青龍湯。

1.2 識清病證 劉渡舟先生對《傷寒論》的研究造詣頗深，他結合自己多年的研究心得和臨床體會，提出了正確使用小青龍湯的6個辨證要點，頗有啟迪，值得在臨床上加以推廣[2]。劉渡舟教授將小青龍湯證概括為以喘咳、咯痰多而清晰如泡沫或痰冷如涼粉，有“水色”、“水環(huán)”或“水斑”等寒飲內停的特異性表現(xiàn)，脈多為弦滑或沉脈，舌淡苔滑為主癥，并可伴有噎、嘔、少腹?jié)M而小便不利等不同兼癥的癥候群。以此辨證，在臨床上以咳嗽、氣喘為主癥，咳吐白色泡沫痰，夜間加重，不能平臥，伴有大便稀溏，氣短乏力，納差等癥，舌淡苔白滑，脈弦滑的慢性支氣管炎；以陣發(fā)性咳喘，胸悶，喉間哮鳴音，遇寒即發(fā)作或加重，咳逆倚息不得臥，舌淡苔白，脈弦或浮緊的支氣管哮喘；以鼻塞、鼻癢、噴嚏、流鼻涕為主癥，早起即鼻癢，噴嚏不斷，流白色清晰鼻涕，眼眶黯青不澤，舌淡苔薄白，脈浮緊的過敏性鼻炎；以眩暈為主癥，晨起即頭暈目眩，氣短乏力，活動后加劇，可見四肢水腫，舌質淡，苔白厚，脈弦滑的頑固性眩暈等病皆可以辨證選用小青龍湯進行治療，一般2～3劑即可起效。

1.3 禁忌 柯韻伯稱：“此方治水之動而不居，故備舉辛溫以散水，而大發(fā)其汗，使水從外而出也?！毙∏帻垳?味藥，除芍藥為涼性（《神農本草經》記載其性平），其余藥性皆為溫性或熱性，其功用“外發(fā)太陽之表實，內散三焦之寒飲，亦汗法中之峻劑”。因此，《傷寒論》中“咽燥干燥者、淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家、病人有寒，胃中冷”不可發(fā)汗的禁忌，也是小青龍湯的使用禁忌。從脈象上來看，若患者兩寸脈濡弱無力，或者尺脈或微、或細、或遲，亦不可妄用小青龍湯，兩寸濡弱無力是為陰血虧虛，心氣不足；尺中微是為陽虛，尺中細是為陰虛，尺中遲是為腎虛。小青龍湯發(fā)散太過易傷人陽氣，又過于溫燥易化熱傷陰，可拔腎根，動沖氣，因此對于長期陽虛、陰虛以及心腎兩虛之人是禁忌之例。

2 服湯后的變證及處理措施

從本質上來說，《傷寒雜病論》是張仲景一本詳細的病案記錄，這些條文都是張仲景所親自治療過或者見過的真實病例，他既記錄了曾治療成功的病例，也記錄了自己或者當時其他醫(yī)生誤治的病例，這對于后人來說是一筆寶貴的財富，至今仍然有效地指導著臨床工作。服用小青龍湯后的變證可分為沖氣上逆證、傷陰動血證、陽氣虛脫證等。

2.1 沖氣上逆證 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味子甘草湯治其氣沖……若面熱如醉，此為胃熱上沖，熏其面，加大黃以利之?！边@幾段原文張仲景記錄了服用小青龍湯后所發(fā)生的“五變”，即沖氣上逆、支飲復作、飲氣上逆、水去形腫、水飲挾熱上沖[4]，并給出了具體的治療方法，充分體現(xiàn)了張仲景“有一證即有一方，有一變即有一法”的辨證精神。尤在涇解釋此條文稱“設其人下實不虛，則邪解而病除。若虛，則麻黃、細辛辛甘溫散之品，雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣。沖氣，沖脈之氣也”，沖脈與腎之大絡同起于腎下，出胞中，腎虛不能納氣于下，故而沖脈之火能挾之直行而上變生諸癥。此時應以斂沖降逆為急，用桂苓五味甘草湯，“茯苓、桂枝能抑沖氣使之下行”，“以五味之酸斂其氣”，“以甘草之甘補其中”，取“土厚則陰火自伏”之義；服前湯后，下焦沖逆之氣已伏，而肺中寒飲又發(fā)，因沖氣已平，故去桂枝，加干姜、細辛以散寒蠲飲、瀉滿止咳；前湯中有姜、辛之熱藥，故服之當渴，而今反不渴，是因內有支飲上溢咽喉，故不覺渴，患者當有頭暈嘔吐之癥，于前方中加半夏以消水止嘔；其人水腫者，是肺氣不通，津液敷布失常，理當以麻黃發(fā)汗為宜，然因其人手足痹，是陰血已虛，若再用麻黃發(fā)汗，又傷陽氣，陰陽兩虛必致厥逆，故用杏仁之辛苦發(fā)散，其力稍遜，但與證最合；若其人面熱如醉，是沖氣挾胃熱上沖頭面所致，加大黃以瀉其邪熱。觀以上條文，張仲景辨證層層遞進，絲絲入扣，示人“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的精髓。

2.2 傷陰動血證 小青龍湯過于溫燥，下伐腎根，上耗肺氣，又易化熱傷陰動血，服用本湯當中病即止，而后換用他藥調理將息。若過服，則肺絡受傷，血液循經而出，發(fā)生鼻衄。輕者可片刻而止，重者則流血不止，甚則隨咳而出。對于出血不止者，當以止血為要，若填塞止血法效果不理想，應采取激光治療或電凝治療，止血后再辨證進行調理。對于服用小青龍湯后陰傷動血的鼻衄，清代陳士鐸的引火湯具有一定的療效[5]。引火湯出自《辨證錄》，原方由“熟地黃3兩、巴戟天1兩、茯苓5錢、麥門冬1兩、北五味子1錢”組成，其功效大補腎水，重補肺金，滋陰潛陽。在使用時可酌加肉桂以引火歸元，加白茅根、茜草、側柏葉等涼血止血，對于陰傷陽浮，血不循經之鼻衄具有良好的止血效果。若鼻衄之后，大傷血氣，形疲神倦者，可用四物湯、十全大補湯或人參養(yǎng)榮湯加龍骨、牡蠣以補氣扶正，調護根本[6]。

2.3 陽氣虛脫證 小青龍湯發(fā)散有余，而固本扶正力量不足，若誤用于上實下虛之人，或久服，則容易傷人下元，出現(xiàn)陽氣虛脫之象。癥見汗出不止，頭昏目眩，心悸氣短，喘咳不得平臥，甚或面青肢冷，舌淡，脈沉微欲絕。見此重癥，急當回陽救逆，可選真武湯加減，癥狀穩(wěn)定后可以蛤蚧定喘丸或右歸丸調理善后[7-8]。張錫純善用生山茱萸回逆救脫，他曾治一年近六旬之人，痰喘甚劇，脈則浮弱不堪重按，心中煩躁，投以小青龍湯去麻黃加杏仁，又加“生石膏一兩，野臺參四錢，天門冬六錢，煎湯1次服下”。張錫純恐其脈虛不能勝藥，預購“生杭萸肉三兩”以備不時之需。服藥3 h后，患者“肢體顫動，遍身汗出，又似作喘，實則無氣以息，心怔忡莫支，診其脈如水上浮麻，莫辨至數(shù)”，急將所備之山茱萸煎沸服下，汗止，精神稍定，后又服一大盅，脈復平常，怔忡喘息皆愈。此證為元氣將脫，張錫純認為“人之臟腑惟肝主疏泄，人之元氣將脫者，恒因肝臟疏泄太過”，他認為山茱萸救脫之功十倍于人參黃芪，故而重用山茱萸以收斂救脫于頃刻之間，并命名為“回生山茱萸湯”[9]。對于誤汗傷陽輕證，出現(xiàn)心悸氣短，頭面汗出不止，面色白者，劉渡舟先生曾用一碗濃紅糖水治療。此法筆者在臨床上也用于一位服用小青龍湯后頭汗出不止的老年患者，服后汗果然止住了。后查《本草綱目》稱砂糖能“和脾緩肝”，用紅糖止汗者，應是寓有“肝苦急，急食甘以緩之”的深意，緊閉其疏泄之機括，不使元氣耗泄太過。

3 小結

在臨床應用小青龍湯要辨證準確，認識到小青龍湯證是以寒飲內伏為主要矛盾的一組病癥，要熟記劉渡舟先生所提出的6個辨證環(huán)節(jié)，識清寒飲內停的病理表現(xiàn)，切記使用禁忌，不犯妄發(fā)虛人之汗的錯誤。如果選擇使用小青龍湯，一定要掌握火候，中病即止，不可過服，以免變生叵測。若發(fā)生沖氣上逆之證，應遵循張仲景之意，選用茯苓桂枝五味子甘草湯，依法治之；若發(fā)生陰傷動血之鼻衄重癥，應以止血為要，之后可用引火湯加減調理；若發(fā)生陽氣虛脫之重癥可用真武湯回陽救逆，也可選用張錫純回生山茱萸湯，對于傷陽輕證可沖服紅糖水以緩中止汗。此外，在臨床使用小青龍湯時，應根據(jù)患者自身體質進行加減應用，醫(yī)者應對服用小青龍湯后可能發(fā)生的情況作出預判，以便隨癥施治，提高治療的療效和安全性。