劉 斌，連 鑫，高寶山，周洪瀾

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外二科，吉林 長春130021)

腎臟原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤是罕見的腎臟腫瘤，臨床中不易與腎癌鑒別，往往在無病理前不能明確診斷。國內(nèi)外散發(fā)報(bào)道腎臟非霍奇金淋巴瘤，尤以彌漫大B淋巴瘤多見，而腎臟的黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALToma)則更罕見?，F(xiàn)將我院收治的腎臟MALToma的病例診治經(jīng)過并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，62歲。2年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變，當(dāng)時(shí)腫物約1.0 cm大小，未進(jìn)一步診治，2周前復(fù)查發(fā)現(xiàn)右腎病變?cè)龃缶驮\于我院。腎臟CT平掃+三期增強(qiáng)檢查提示右腎上極類圓形等密度結(jié)節(jié)影，大小約為1.8 cm×1.6 cm，CT值43HU，皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及腎盂分泌期CT值分別約55HU、67HU、61HU，病變邊緣光滑，界清，與鄰近結(jié)構(gòu)分界清晰(圖1)。

(A)CT平掃；(B)動(dòng)脈期；(C)靜脈期；(D)分泌期。

患者行后腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)。術(shù)中見右腎上極腹側(cè)面一個(gè)突出腎實(shí)質(zhì)表面高度約2.0 cm的腫物，在腎實(shí)質(zhì)表面沿著腫瘤根部環(huán)形完整切除腫瘤，右腎創(chuàng)面用可吸收自封線縫合。患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后病理：非霍奇金惡性淋巴瘤，WHO分類為黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALToma)，腫瘤體積2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm。免疫組化：CD20(+)，CD21(DC+)，CD3(-)，CD5(-)，CD79a(+)，Ki-67(+20%)，Bcl-2(+)，CD43(-)，CD10(-)，CyclinD1(-)，Bcl-6(-)，MUM-1(-)，CD23(DC+)，CD38(-)，原位雜交：EBER(NS)(圖2)。分子病理檢查報(bào)告：免疫球蛋白IGH、IGκ鏈均發(fā)現(xiàn)基因重排克隆。患者術(shù)后3周于腫瘤科進(jìn)一步診治。查PCT/CT未見明顯異常。骨髓涂片：紅系比例增高，部分淋巴細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則。流式細(xì)胞檢測及骨髓活檢未見明顯異常。FISH檢查報(bào)告：未檢測到MALT1基因重排，但鏡下可見≥3個(gè)基因拷貝的比例為56%，考慮MALT1基因擴(kuò)增。患者M(jìn)ALT1基因檢測為陰性，相關(guān)研究表明MALT1基因在淋巴細(xì)胞的增殖分化過程中起著重要的調(diào)控作用，MALT1基因的表達(dá)與MALT淋巴瘤預(yù)后明顯相關(guān)，可能為不良預(yù)后相關(guān)因子[1]。綜合患者各項(xiàng)檢查結(jié)果，暫無需特殊治療，密切隨訪。

(A)腎組織內(nèi)見彌漫淋巴細(xì)胞浸潤，左下角見殘留腎組織HE染色，400×；(B)CD20免疫組化染色，腫瘤細(xì)胞陽性，100×；(C)CD79a免疫組化染色，腫瘤細(xì)胞陽性，100×；(D)Ki-67免疫組化染色，20%腫瘤細(xì)胞陽性，100×；(E)Bcl-2免疫組化染色，腫瘤細(xì)胞陽性，100×。

圖2術(shù)后病理染色

2 討論

由于腎臟無淋巴組織，臨床上腎臟非霍奇金淋巴瘤患者多為繼發(fā)性[2,3]，原發(fā)性腎臟非霍奇金淋巴瘤臨床上少見，僅占結(jié)外淋巴瘤的0.7%左右[4]。原發(fā)性腎臟非霍奇金淋巴瘤以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤相對(duì)多見，而腎臟MALT淋巴瘤則更為罕見，自1991年P(guān)elstring[5]等報(bào)道第一例腎臟MALT淋巴瘤至今，相關(guān)報(bào)道均為個(gè)案，且國內(nèi)外報(bào)道較少。

腎臟非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為腎臟慢性炎癥反應(yīng)使腎臟產(chǎn)生淋巴組織，進(jìn)而發(fā)展成腫瘤的；還有學(xué)者認(rèn)為是腎周淋巴組織侵入腎實(shí)質(zhì)進(jìn)而發(fā)展成腫瘤。既往報(bào)道中部分患者病史有腎臟相關(guān)疾病的，如慢性腎盂腎炎[6]、膜性增生性腎小球腎炎[7]、IgA腎病[8]；也有感染相關(guān)疾病的，如EB病毒感染[9]、Hp感染[10]，以及系統(tǒng)性疾病相關(guān)的如干燥綜合癥[5]等，其中也有患者無相關(guān)既往病史的，而本例患者乙型肝炎病毒感染病史20余年。

原發(fā)性腎臟淋巴瘤(PRL)的診斷尚存在爭議，Yasunsga[11]等認(rèn)為PRL診斷應(yīng)符合如下標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎臟腫物經(jīng)病理證實(shí)為淋巴瘤；(2)無淋巴結(jié)及內(nèi)臟器官等部位淋巴瘤腎外侵犯的證據(jù)；(3)血常規(guī)及骨髓象檢查無異常。張科[12]等則提出腎臟PRL的診斷還應(yīng)包括：在發(fā)現(xiàn)至少3個(gè)月后未發(fā)現(xiàn)其他部位淋巴瘤。該病診斷需要腎臟病理、骨髓穿刺活檢及胸腹部CT等，最終要以病理檢查確診并確定其類型。臨床上原發(fā)性腎臟淋巴瘤極易誤診，韋羽統(tǒng)計(jì)的74例腎臟PRL中，誤診率高達(dá)40.54%，其中術(shù)前考慮惡性淋巴瘤的僅占4.05%[13]。PRL一般乏血供，在CT上一般表現(xiàn)為等密度或低密度，增強(qiáng)掃描呈輕度持續(xù)強(qiáng)化[14]，有別于腎細(xì)胞癌，但影像學(xué)上缺乏特異性。

很多報(bào)道中，MALT淋巴瘤患者存在染色體易位，較常見的染色體易位為t(11；18)、t(14；18)、t(3；14)、t(1；14)，淋巴瘤發(fā)生的部位不同，染色體易位的發(fā)生率也不同[15,16]，但是腎臟MALT淋巴瘤中是否也存在染色體易位尚需進(jìn)一步研究。

目前普遍認(rèn)為PRL的預(yù)后較腎透明細(xì)胞癌差[13]，但是腎臟MALT淋巴瘤是結(jié)外低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤，既往文獻(xiàn)報(bào)道腎臟MALT淋巴瘤預(yù)后較好[6]，相關(guān)報(bào)道中隨訪最長的患者無病生存期已經(jīng)達(dá)到了13年[9]。

對(duì)于PRL的治療尚無公認(rèn)的指南，目前普遍接受的看法是：雙側(cè)PRL首選化療，早期的單側(cè)PRL首選根治性腎切除術(shù)后輔以化療、放療，單側(cè)腎臟PRL無法切除時(shí)先化療后再?zèng)Q定是否進(jìn)一步手術(shù)治療。但有關(guān)腎臟粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALToma)的報(bào)道很少，由于對(duì)該疾病缺乏深入的認(rèn)識(shí)，目前尚無明確治療方案。

我們?cè)谂R床診療過程中遇到腎臟占位性病變的病例，尤其對(duì)于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等不同于典型腎臟常見腫瘤的病例，除了要考慮常見的腎臟腫瘤外，還需注意鑒別腎臟原發(fā)性淋巴瘤，以期早期診斷或者減少誤診的幾率。

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