白信花，薄 音，冷繼紅，郝彥勇

(吉林省腫瘤醫(yī)院 病理科，吉林 長春130012)

乳腺腺樣囊性癌 (ACC) 是一種組織學(xué)上類似于涎腺起源的腺樣囊性癌的非常罕見的乳腺低度惡性腫瘤，大約占所有乳腺惡性腫瘤的 0.1%[1]，ACC形態(tài)學(xué)具有異質(zhì)性并組織結(jié)構(gòu)模式多樣化常被誤診為其他類型的癌或良性病變?，F(xiàn)將對我院診治的9例乳腺腺樣囊性癌進行回顧性分析，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，以探討其臨床病理特征及免疫組化表型，加深對乳腺腺樣囊性癌的認識。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集了我院2013年至2016年1月診治的9例乳腺ACC患者，均為女性，年齡為41-60歲，平均年齡為53歲。腫塊位于左乳6例，右乳3例，外上象限6例，外下象限1例，內(nèi)上象限1例，乳暈區(qū)1例。彩超表現(xiàn)為實質(zhì)性低回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，彩色多普勒上可見條狀或點狀血流信號，BI-RADS分級IV-V級不等。核磁共振成像(MRI)可見結(jié)節(jié)影，T1W1呈稍低信號，T2W1呈不均勻等高混雜信號，動態(tài)增強后明顯強化。2例進行乳腺腫物擴大切除術(shù)，7例進行乳腺改良根治術(shù)，均無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪16-52個月，患者均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.2方法

所有手術(shù)切除的標(biāo)本經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，進行常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋、HE及免疫組化染色。免疫組化采用PV-9000二步法，試劑選用北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1大體所見腫瘤的最大直徑為1-4.5 cm，切面灰白、實性、質(zhì)硬，6例界限尚清，3例界限不清，未見出血、壞死。

2.2鏡下表現(xiàn)9例均鏡下浸潤性生長，呈混合型生長模式，其中7例以篩狀結(jié)構(gòu)為主(圖1、2)，1例以小管/梁狀結(jié)構(gòu)為主(圖3)，1例以實性結(jié)構(gòu)為主(圖4)。篩狀結(jié)構(gòu)是ACC最常見、最具特征性的改變。篩狀結(jié)構(gòu)有由腺上皮細胞構(gòu)成的真腺腔和由肌上皮細胞構(gòu)成的假腺腔兩種類型。真腺腔內(nèi)含嗜伊紅分泌物(PAS 陽性中性黏液)；假腺腔內(nèi)含嗜酸性黏液樣物質(zhì)(阿辛藍呈陽性)。小管/梁狀結(jié)構(gòu)中小管由雙層上皮細胞構(gòu)成，管腔外圍為肌上皮細胞，內(nèi)層為腺上皮細胞，周圍見玻璃樣間質(zhì)，可將小管擠壓成小梁狀。實性結(jié)構(gòu)其腫瘤細胞由大小不一的團塊狀分布，腫瘤細胞具有基底樣細胞的特征，實性細胞巢中可有少量篩孔狀腔隙，可為診斷提供線索。此外2例伴有神經(jīng)侵犯，1例伴有鱗狀上皮化生。參照Ro等[2]提出的對ACC的分級標(biāo)準(zhǔn)：本組3例為I級(不伴有實體成分)，4例為Ⅱ級(伴實體成分但<30%)，2例為Ⅲ級(實體成分≥30%)。

圖1、2篩狀結(jié)構(gòu)(HE×100)圖3小管/梁狀結(jié)構(gòu)(HE×100)

2.3免疫組化表型9例ACC腫瘤細胞Her-2均陰性,8例ER、PR陰性，1例ER、PR灶狀弱陽；腺上皮細胞表達CK7、CD117(圖5)，肌上皮表達P63(圖6)、SMA、calponin，基底樣細胞表達CK5/6、CK14等。8例Ki67表達<20%，1例Ki67表達30%。

圖4實性結(jié)構(gòu)(HE×100)圖5CD117腺上皮陽性(PV-9000法×100)×200)圖6P63肌上皮陽性(PV-9000法3討論

乳腺ACC是一種具有低度惡性潛能的組織學(xué)特征類似與唾液腺相應(yīng)腫瘤的乳腺癌。在遺傳學(xué)上與涎腺ACC相似，乳腺ACC表現(xiàn)為染色體頻發(fā)易位t (6，9) (q22-23，p23-24)，超過90%的病例產(chǎn)生涉及MYB (myeloblastosis) 和 NFIB (nuclearfactor I/B)融合轉(zhuǎn)錄[3]。

3.1病理特征

大體上，乳腺ACC通常是界限清楚的腫瘤，直徑0.5-12 cm不等，平均3 cm，切面實性，可見微囊，呈淡紅色、褐色及灰白色[4]。

鏡下，乳腺ACC呈浸潤性生長，有3種排列結(jié)構(gòu)，即小管/梁狀、篩狀、實性，3種結(jié)構(gòu)常不同比例混合存在。篩狀結(jié)構(gòu)是ACC最常見、最具特征性的改變[5]。篩狀結(jié)構(gòu)有真腺腔和假腺腔兩種類型。真腺腔由腺上皮細胞構(gòu)成，腺腔較小，識別有時困難，內(nèi)可含嗜伊紅中性粘液分泌物，淀粉酶消化后PAS 陽性；假腺腔由肌細胞增生或間質(zhì)內(nèi)陷形成，多為圓形，內(nèi)含嗜酸性透明物質(zhì)或嗜堿性黏液樣物質(zhì)，透明物質(zhì)呈小球狀，超微結(jié)構(gòu)和免疫組化證實為基底膜樣物質(zhì)，嗜堿性粘液樣物質(zhì)為葡萄糖胺聚糖，PSA染色弱陽性，阿辛藍染色強陽性。小管/梁狀結(jié)構(gòu)其腫瘤細胞排列成管狀或小梁狀，小管由雙層上皮細胞構(gòu)成，管腔外圍為肌上皮細胞，內(nèi)層為腺上皮細胞，周圍見玻璃樣間質(zhì)，可將小管擠壓成小梁狀。實性結(jié)構(gòu)其腫瘤細胞由大小不一的團塊狀分布，腫瘤細胞具有基底樣細胞的特征，瘤細胞胞質(zhì)稀少，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻，可見核仁，實性細胞巢中可有少量篩孔狀腔隙，可為診斷提供線索。

3.2免疫組化表型腺上皮細胞表達CK7、EMA、CD117等，分布于癌細胞巢內(nèi)部或圍成腺腔結(jié)構(gòu)；肌上皮細胞表達SMA、P63、S-100、Calponin等，分布于癌細胞巢外圍和篩狀結(jié)構(gòu)的篩孔內(nèi)側(cè)；基底樣細胞表達CK5/6、CK14、EGFR及部分肌上皮細胞標(biāo)志物。ACC通常不表達ER、PR、Her-2，但有文獻報道約15%顯示激素受體灶狀陽性[6]。本組病例中1例也出現(xiàn)ER、PR灶狀弱陽，其臨床意義尚不清楚。Ki67陽性率為10%-30%，并與ACC分級正相關(guān)[7]。本組中8例Ki67表達<20%，1例Ki67表達30%。

3.3鑒別診斷乳腺ACC是一種少見的乳腺浸潤性癌亞型，形態(tài)學(xué)具有異質(zhì)性并組織結(jié)構(gòu)模式多樣化，需要與以下疾病相鑒別。(1)浸潤性篩狀癌：此疾病的篩狀結(jié)構(gòu)僅含有由腺上皮細胞構(gòu)成的真腺腔。而ACC的篩狀結(jié)構(gòu)有由腺上皮細胞構(gòu)成的真腺腔和由肌上皮細胞構(gòu)成的假腺腔兩種類型。浸潤性篩狀癌表達 ER、PR，不表達CD117，且腫瘤細胞巢周圍不表達肌上皮標(biāo)記，而ACC則相反。(2)膠原小球?。菏且环N罕見的良性病變，鏡下可見篩孔狀結(jié)構(gòu)，篩孔中央見嗜酸性小球，呈同心圓、分層狀或放射狀排列，小球管腔周見增生的肌上皮和腺上皮細胞圍繞，增生肌上皮表達SMA、P63等，不表達CD117，而ACC表達CD117。(3)篩狀型導(dǎo)管原位癌：也出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)，并腫瘤細胞巢周圍見肌上皮細胞，但篩孔周圍只見腺上皮細胞，且腫瘤細胞表達ER、PR，不表達CD117，而ACC則相反。(4)小管癌：小管癌的管腔是有單層上皮細胞構(gòu)成，間質(zhì)呈促纖維增生性改變，并ER、PR彌漫強陽性表達；而小管/梁狀結(jié)構(gòu)的ACC管腔由雙層上皮細胞構(gòu)成，管腔外圍為肌上皮細胞，內(nèi)層為腺上皮細胞，周圍見玻璃樣間質(zhì)，并ER、PR陰性表達，CD117陽性表達。

3.4治療與預(yù)后治療上沒有共識的最佳治療方案，常見的治療措施為腫物擴大切除+輔助放療或乳腺改良根治術(shù)，一般不采用內(nèi)分泌治療及化療。乳腺ACC雖然是三陰性乳腺癌，但預(yù)后比較好，遠處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常罕見。有文獻報道，5、10、15年生存率分別為98.1%、94.9%、91.4%[4]。肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位[8]，因此需要長期隨訪病人。本組2例進行乳腺腫物擴大切除術(shù)，7例進行乳腺改良根治術(shù)，均無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪16-52個月，患者均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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