關(guān) 俊 何磊燕 王傳清 俞蕙

抗生素應(yīng)用人群中5%～35%可能發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)[1]，與應(yīng)用抗生素的種類、時(shí)間、宿主的免疫機(jī)能和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。AAD中艱難梭菌感染(CDI)占15%～35%[1]。艱難梭菌(CD)是一種機(jī)會致病菌，可存在于正常的腸道菌群中,腸道菌群失調(diào)時(shí)，腸道屏障功能減弱，大量增殖的致病性CD產(chǎn)生毒素，引起腹瀉和腸炎等。目前關(guān)于兒童中抗生素相關(guān)CDI的發(fā)生率和臨床特點(diǎn)的研究較少，現(xiàn)回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)近一年來收治的AAD患兒的臨床資料，根據(jù)CD毒素A/B檢測結(jié)果分為抗生素相關(guān)CDI(CDI組)和非CDI的AAD(非CDI組)，比較兩組的臨床特點(diǎn)和預(yù)后。

1 方法

1.1 AAD診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[1, 2]AAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①8周內(nèi)或正在應(yīng)用抗生素；②發(fā)生急性腹瀉(24 h內(nèi)大便次數(shù)≥3次，或大便性狀稀松、稀水樣且持續(xù)2 d以上)，或腹瀉病情加重；③排除細(xì)菌性、病毒性和乳糖不耐受等其他原因引起的腹瀉；④腹瀉病情加重非原有疾病導(dǎo)致。

1.2 ADD病例來源和剔除標(biāo)準(zhǔn) 2016年6月至2017年10月每的周五收集我院臨床檢驗(yàn)中心細(xì)菌室進(jìn)行CD毒素A/B檢測和CD厭氧培養(yǎng)患兒的信息和剩余糞便標(biāo)本(供后續(xù)研究使用)，并在我院病史查閱系統(tǒng)中查詢其臨床信息，篩選符合AAD診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患兒。剔除：①<1月齡；②糞便常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)、病毒檢測等臨床信息不完整；③重復(fù)病例納入首次診斷AAD時(shí)的臨床信息。

1.3 CD的相關(guān)檢測 急性腹瀉發(fā)生或腹瀉加重1～3 d內(nèi)采集患兒的糞便標(biāo)本，①采用熒光酶聯(lián)免疫技術(shù)(法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的Mini VIDAS全自動(dòng)熒光免疫分析儀)檢測 A/B 毒素，結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：檢測值<0.13為陰性，～0.36為可疑，≥0.37為陽性，如檢測結(jié)果為可疑，應(yīng)再次留取標(biāo)本后重新檢測；②將糞便標(biāo)本密封并盡快接種到艱難梭菌鑒定培養(yǎng)基(法國生物梅里埃公司)進(jìn)行選擇性厭氧培養(yǎng)48～72 h。

1.4 CDI組和非CDI組 參考美國、歐洲和澳大利亞相關(guān)指南中CDI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3～5]毒素A/B檢測陽性或結(jié)腸鏡檢查(肉眼或病理)提示假膜性腸炎，入CDI組；余入非CDI組。

1.5 AAD及CDI治療原則 ①停用廣譜抗生素；②應(yīng)用益生菌。CDI患兒經(jīng)上述無好轉(zhuǎn)，加用甲硝唑(10 mg·kg-1，每次最大劑量400 mg，tid，10～14 d)，應(yīng)用5～7 d后未見好轉(zhuǎn)時(shí)改口服萬古霉素。

1.6 資料截取 單人從病史中截?。孩傩詣e、年齡、基礎(chǔ)疾病(根據(jù)出院診斷)；②出現(xiàn)AAD相關(guān)急性腹瀉癥狀前2個(gè)月內(nèi)的抗生素使用時(shí)間、種類和聯(lián)合用藥情況，1個(gè)月內(nèi)的化療、手術(shù)史以及激素、免疫抑制劑和抑酸藥應(yīng)用情況；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(急性腹瀉發(fā)生或加重2 d內(nèi))，包括血WBC、N、CRP(<50 ng·mL-1為正常)、降鈣素原，糞常規(guī)WBC、RBC、吞噬細(xì)胞、隱血；④治療和預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文病例來源及剔除標(biāo)準(zhǔn)的AAD患兒150例，年齡40 d至15歲2月，中位年齡1.4歲；男103例(68.7%)，女47例；基礎(chǔ)疾?。合到y(tǒng)疾病38例(25.3%)，免疫系統(tǒng)疾病45例(30.0%)，血液系統(tǒng)疾病22例(14.7%)，呼吸系統(tǒng)疾病12例(8.0%)，敗血癥15例(10.0%)，其他18例(12.0%)。CDI組24例(16.0%)，非CDI組126例。

2.2 CDI組和非CDI組的臨床特征 CDI組CD毒素A/B檢測均陽性，其中10例(41.7%)糞便CD培養(yǎng)陽性；急性腹瀉22例，中位腹瀉天數(shù)8 d，因克羅恩病導(dǎo)致的慢性腹瀉急性加重1例，因結(jié)腸息肉導(dǎo)致的遷延性腹瀉急性加重1例；每日大便次數(shù)3～16次；大便性狀：稀糊樣便11例(45.8%)，稀水樣10例(41.7%)，黏液帶血絲、黏液水樣、黏液稀糊樣各1例；CD相關(guān)的其他臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱11例(45.8%)，體溫37.8～40.0 ℃，嘔吐8例(33.3%)，腹痛2例(8.3%)，腹脹1例(4.2%)；5例行結(jié)腸鏡檢查，1例(20.0%)肉眼可見偽膜性腸炎。

表1顯示，CDI組和非CDI組AAD患兒發(fā)病年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、腹瀉前2個(gè)月內(nèi)抗生素應(yīng)用情況、腹瀉前1個(gè)月內(nèi)手術(shù)或糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抑酸藥應(yīng)用情況和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對表1中P<0.3的年齡、硝基咪唑類、樣便、血WBC，N%、CRP和隱血試驗(yàn)陽性行多因素logistic回歸分析，表2顯示，進(jìn)行分析的因素在兩組中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 艱難梭菌感染(CDI)組和非CDI組AAD患兒的 臨床特點(diǎn)比較[n(%)]

注 1)：P50(P25，P75)；2)：Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，其余檢驗(yàn)值均為χ2；3)：硝基咪唑類，含甲硝唑

2.3 CDI組和非CDI組的治療和預(yù)后 CDI組根據(jù)基礎(chǔ)疾病和腹瀉嚴(yán)重程度，4例(16.7%)停用抗生素，20例(83.3%)未停用抗生素，其中5例(20.8%)僅口服益生菌治療，12例(50%)應(yīng)用甲硝唑(8例同時(shí)應(yīng)用益生菌)，3例(12.5%)口服萬古霉素(1例同時(shí)應(yīng)用益生菌)。24例臨床癥狀均好轉(zhuǎn)。出院后26～32 d門診隨訪,腹瀉均好轉(zhuǎn)或痊愈，13例行CD培養(yǎng)和毒素A/B檢測均陰性；3例僅行糞便CD厭氧培養(yǎng)均陰性；3例僅行毒素A/B測試均陰性；5例未行CDI相關(guān)檢查。

表2 AAD患兒CDI的多因素Logistic分析

非CDI組126例患兒中,64例(50.8%)口服益生菌后，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)；35例(27.8%)停用抗生素后腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)；18例(14.3%)預(yù)防性應(yīng)用甲硝唑或口服萬古霉素，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)；9例(7.1%)死于除腹瀉外的其他原因。

3 討論

近年來，隨著廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，AAD的發(fā)生率呈上升趨勢，成人AAD的發(fā)生率約為11%[6]，兒童AAD也受到越來越多關(guān)注。致病性CD是AAD主要的致病菌之一，占10%～20%，幾乎所有的抗生素都能引起CDI[6,21]。本研究中住院AAD患兒中CDI的發(fā)生率為16.0%。多項(xiàng)研究表明，兒童或住院患兒中CDI發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升趨勢[7～9]。Owska 等研究顯示， 2010年12月到2012年5月波蘭彼得哥什2 238例因腹瀉住院患兒中CDI的發(fā)生率為2.8%，95%的CDI患兒在感染CD前抗生素應(yīng)用史[10]?？股氐拈L期應(yīng)用可能破壞腸道固有菌群，導(dǎo)致CD異常增殖和產(chǎn)生毒素，產(chǎn)生腹瀉等癥狀。

CDI的臨床表現(xiàn)多樣，從輕微的腹瀉到危及生命的假膜性腸炎、膿毒血癥和中毒性巨結(jié)腸等[11]。本文CDI組患兒大便性狀多為稀水樣或稀糊樣(87.5%)，與 McFarland等研究結(jié)果類似[12]。Borali等回顧性研究顯示[13]，22例CDI患兒均伴急性腹瀉，發(fā)熱54.5%，腹痛31.8%，嘔吐27.2%；本文24例CDI腹瀉患兒，發(fā)熱45.8%，嘔吐33.3%，腹痛8.3%，腹脹4.2%。本文CDI組5例行結(jié)腸鏡檢查，1例為假膜性腸炎，患兒女，6歲，因“反復(fù)腹痛1月余，黏液便10 d”入院，臨床表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱、腹痛，多次大便常規(guī)檢測異常，糞便CD培養(yǎng)和毒素A/B檢測均陽性，應(yīng)用甲硝唑(0.2 g，口服，tid，療程14 d)和布拉式酵

母散(0.25 g，口服，qd，療程14 d)治療，14 d后門診隨訪，腹痛、發(fā)熱等好轉(zhuǎn)，糞便CD培養(yǎng)陰性。毒素A/B檢測陰性，復(fù)查結(jié)腸鏡較前好轉(zhuǎn)[14]。目前認(rèn)為CDI是假膜性腸炎最常見的原因，主要致病原因是CD產(chǎn)生的毒素A和毒素B[15, 16]。

CDI的臨床診斷主要依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，產(chǎn)毒性 CD菌株培養(yǎng)陽性和(或)毒素檢測陽性，或結(jié)腸鏡和病理組織檢查見假膜性腸炎表現(xiàn)[3, 17]。CDI的治療，指南推薦[3, 5]，盡可能停用抗生素，輕中度CDI首選藥物甲硝唑(口服或靜滴，10 mg·kg-1,每次最大劑量400 mg，tid，療程10 d)，甲硝唑治療效果欠佳時(shí)改用萬古霉素(口服，10 mg·kg-1，每次最大劑量125 mg，qid，療程10 d)。目前研究認(rèn)為兒童CDI的預(yù)后較好，很少發(fā)生重度CDI及并發(fā)癥(如中毒性巨結(jié)腸、假膜性腸炎、腸切除及膿毒癥，甚至死亡)[12, 18]。本文24例抗生素相關(guān)性CDI，經(jīng)停用抗生素、應(yīng)用甲硝唑或萬古霉素(口服)及益生菌，腹瀉好轉(zhuǎn)或痊愈，與程國平等研究結(jié)果相似[19]。大多數(shù)AAD為自限性腹瀉，經(jīng)停用抗生素后好轉(zhuǎn)，減少廣譜抗菌藥物應(yīng)用可預(yù)防AAD[2]。

兒童CDI危險(xiǎn)因素主要有:宿主因素(如年齡、性別、伴隨疾病)，維持腸道菌群平衡的屏障破壞(如抗生素、手術(shù)、其他藥物、鼻胃管禁食、胃造口術(shù))，暴露于CD孢子(長期入住醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、室友發(fā)生CDI)[20, 21]?？股氐拇罅繎?yīng)用破壞腸道微生態(tài)，腸道菌群破壞的程度受多種因素的影響，如抗生素的種類、療程和劑量；當(dāng)致病性CD 在人腸道異常增殖時(shí)，產(chǎn)生毒素A和(或)毒素B，引起腹瀉或腸炎。

本研究顯示，CDI組和非CDI組AAD患兒的性別，基礎(chǔ)疾病，腹瀉前2個(gè)月內(nèi)抗生素應(yīng)用情況，腹瀉前1個(gè)月內(nèi)手術(shù)或糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抑酸藥應(yīng)用情況，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為進(jìn)一步分析CDI與非CDI組臨床特點(diǎn)和因素，對P<0.3的可能因素行多因素logistic分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明憑臨床特點(diǎn)和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無法辨別抗生素相關(guān)性CDI與非CDI。

本研究中AAD患兒中CDI發(fā)生率為16.0%，臨床表現(xiàn)除腹瀉外，發(fā)熱和嘔吐最常見，腹痛和腹脹較少出現(xiàn)，經(jīng)停用抗生素、益生菌輔助治療及甲硝唑或萬古霉素(口服)，腹瀉癥狀均好轉(zhuǎn)或消失。本研究的局限性在于樣本量較少，有待進(jìn)一步積累病例進(jìn)行總結(jié)。

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