劉國棟，武建，于春宇，莊小琦

（佛山市婦幼保健院 麻醉科，廣東 佛山528000）

目前，臨床麻醉主要依據(jù)患者的體重計(jì)算肌松藥的應(yīng)用劑量，但臨床實(shí)踐表明由此產(chǎn)生的肌松效應(yīng)往往存在較大的個(gè)體差異，特別是對于肥胖患者和消瘦患者，如肥胖患者多存在肌松起效時(shí)間快、肌松作用增強(qiáng)、時(shí)效延長、術(shù)后肌松藥殘余阻滯 （RNMB）的發(fā)生率較高等［1］，分析其原因可能與按體重給藥劑量偏大有關(guān)，按實(shí)際體重給藥的方法近年來也備受質(zhì)疑。新近研究［2］提示，按去脂肪體重給藥可能具有較好的肌松藥效?；诖耍狙芯勘容^羅庫溴銨 （ROC）在肥胖患者長時(shí)間手術(shù)按去脂肪體重與實(shí)際體重持續(xù)泵注給藥的藥效學(xué)差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行擇期手術(shù)，且需全身麻醉的婦科肥胖患者；②預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞120 min；③ASAⅠ～Ⅱ級；④體質(zhì)指數(shù) （body mass index， BMI） ＞25 kg／m2； ⑤術(shù)前無酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂；⑥未應(yīng)用影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能不全，合并呼吸系統(tǒng)疾病、精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②妊娠或哺乳期婦女；③同期參與其他臨床試驗(yàn)者。以隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為A、B組，每組各40例受試者。兩組的手術(shù)主要包括廣泛全子宮切除手術(shù)、卵巢癌根治手術(shù)等。兩組受試者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體重計(jì)算 ①A組按實(shí)際體重 （RBW），羅庫溴銨 ED95：0.3 mg／kg。②B組按去脂肪體重 （FFM）計(jì)算持續(xù)泵注給藥所需羅庫溴銨 （ROC，批號：471722）給藥劑量。依據(jù)公式［3］計(jì)算去脂肪體重 （FFM）：女性FFM＝1.07×實(shí)際體重 -148×（體重／身高）2，身高單位：cm；體重單位：kg。羅庫溴銨ED95： 0.43 mg／kg。

1.2.2 給藥方案 患者入室后，采用Agilent V24型多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測上臂無創(chuàng)血壓、心率、Ⅱ?qū)?lián)心電圖、脈搏血氧飽和度、體溫；穿刺置管開放外周靜脈通路，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg， 長托寧 0.01 mg／kg。 意識消失后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)：靶控輸注 （TCI） 丙泊酚血藥濃度2～4 μg／mL， 瑞芬太尼血漿濃度 3 ～ 8 ng／mL， 羅庫溴銨： A 組按 0.6 mg／kg （2 倍 ED95），B 組按 0.86 mg／kg （2 倍 ED95）。 當(dāng) T1 降到最低、 Narcotrend＜60時(shí)，進(jìn)行氣管插管。麻醉維持：瑞芬太尼血漿濃度3.0～6.0 μg／mL， 丙泊酚血漿濃度 2.8 ～ 4.0 μg／mL， 當(dāng) T1 開始出現(xiàn)時(shí)，兩組分別按A組、B組體重以2倍ED95／h的劑量持續(xù)靜脈輸注ROC維持術(shù)中肌松。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30 min停止，研究過程中維持同等麻醉深度 （Narcotrend index，NI）40～60。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 從計(jì)算機(jī)監(jiān)測軟件 （TOF－WatchSX Monitor Verson 2.5）上讀取記錄下列指標(biāo)：①T1最大抑制程度；②起效時(shí)間：給肌松藥結(jié)束到T1降到最低值的時(shí)間；③臨床作用時(shí)間：T1從給藥結(jié)束至恢復(fù)基礎(chǔ)值25%的時(shí)間；④藥理作用時(shí)間：T1從給藥結(jié)束至恢復(fù)基礎(chǔ)值90%的時(shí)間；⑤恢復(fù)指數(shù)：T1從基礎(chǔ)值25%恢復(fù)到75%的時(shí)間；⑥羅庫溴銨用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，采用配對或組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，變異度比較采用U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的ROC肌松效應(yīng)、肌松藥用量及各參數(shù)變異度比較

2 結(jié)果

研究期間，所有受試者均按預(yù)定計(jì)劃順利完成麻醉和手術(shù)，無脫落患者。兩組T1最大抑制程度、起效時(shí)間、臨床作用時(shí)間、藥理作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）， B 組羅庫溴銨用量少于 A 組 （P ＜0.01）。 在變異度方面，兩組T1最大抑制程度、起效時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)、羅庫溴銨用量的變異度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；B組臨床作用時(shí)間、藥理作用時(shí)間的變異度均低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 1。

3 討論

ROC是中時(shí)效甾類非去極化肌松藥，具有起效快、恢復(fù)迅速、心血管反應(yīng)和蓄積作用較小等優(yōu)點(diǎn)，目前是臨床廣泛應(yīng)用的肌松藥之一，臨床麻醉主要依據(jù)實(shí)際體重與ED95估算肌松藥劑量。較多的文獻(xiàn)研究［1,4］及臨床實(shí)踐提示，ROC按體重給藥往往存在肥胖患者劑量偏大、肌松作用加強(qiáng)、時(shí)效延長等問題，而瘦弱患者則相反。分析出現(xiàn)此問題的原因，可能在于按體重給藥劑量偏大所致。

藥理學(xué)研究［5］表明，ROC的肌松效能取決于其在靶細(xì)胞的濃度，藥物的血濃度與其效能呈正比。與正常體質(zhì)量的機(jī)體比較，肥胖患者每千克體質(zhì)量有更少的肌肉組織和更多的脂肪組織，通常流經(jīng)內(nèi)臟、肌肉、脂肪的血流約占心排血量的73%、22%、5%，因此按去脂肪體重與人體血容量的相關(guān)性比按實(shí)際體重與血容量的相關(guān)性高，這對ROC的作用影響很大。因而，按實(shí)際體重給予ROC后藥物濃度升高，肌松持續(xù)時(shí)間延長［6］；而若按去脂肪體重給藥，患者體內(nèi)血藥濃度更為精準(zhǔn)，能夠有效避免肌松殘余阻滯。

本研究結(jié)果顯示，兩組的T1最大抑制程度、起效時(shí)間、臨床作用時(shí)間、藥理作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組的羅庫溴銨用量少于A組，這提示盡管B組ROC劑量減少，但并未影響ROC的效應(yīng)。在變異度方面，B組臨床作用時(shí)間、藥理作用時(shí)間的變異度均低于A組，這表明B組的藥效作用更為穩(wěn)定，這與相關(guān)文獻(xiàn)［2,6－7］的研究結(jié)果是一致的。

綜上所述，在肥胖患者長時(shí)間手術(shù)麻醉時(shí)，按去脂肪體重予以ROC持續(xù)泵注給藥具有與按實(shí)際體重相似的藥效，但按去脂肪體重給藥的ROC用藥劑量及臨床作用時(shí)間、藥理作用時(shí)間的變異度更小，可能更適用于肥胖患者長時(shí)間手術(shù)麻醉。

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