孫建華

作者單位：110001 沈陽，沈陽市婦嬰醫(yī)院

子宮內(nèi)膜炎是指發(fā)生在子宮內(nèi)膜(即子宮內(nèi)襯的一層)的炎癥，常分為急性和慢性兩種。急性子宮內(nèi)膜炎以子宮內(nèi)膜腺體內(nèi)出現(xiàn)微膿腫或中性粒細(xì)胞為特征；而慢性子宮內(nèi)膜炎則以子宮內(nèi)膜間質(zhì)中出現(xiàn)不同數(shù)量的漿細(xì)胞為特征。

1 急性與慢性子宮內(nèi)膜炎的區(qū)別

急性和慢性子宮內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)(異常陰道出血、盆腔痛和子宮壓痛)相似，僅根據(jù)癥狀無法有效區(qū)分，尤其在臨床上常缺乏組織學(xué)標(biāo)本來鑒別，因此需要借助其他因素來區(qū)分。急性子宮內(nèi)膜炎患者常伴發(fā)熱，而慢性子宮內(nèi)膜炎患者則較少見。非產(chǎn)科人群發(fā)生急性子宮內(nèi)膜炎之前一般會(huì)發(fā)生盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)，PID則繼發(fā)于性傳播感染或侵入性婦科操作。非產(chǎn)科人群的慢性子宮內(nèi)膜炎可由多種原因引起，包括：感染(如衣原體、結(jié)核、與宮頸炎和PID有關(guān)的其他微生物)、宮內(nèi)異物或生長物(如宮內(nèi)節(jié)育器、子宮黏膜下肌瘤、息肉)和放療。約有1/3的子宮內(nèi)膜炎患者未能確定病因。

2 急性子宮內(nèi)膜炎

2.1 病因 PID可影響上生殖道。衣原體感染主要累及襯貼于輸卵管內(nèi)側(cè)的輸卵管內(nèi)膜細(xì)胞，而淋球菌則傾向于經(jīng)腔道感染其他部位。多數(shù)PID因下生殖道病理性菌群向上生殖道遷移所致。感染可能限于輸卵管(輸卵管炎)，或可能累及卵巢(輸卵管卵巢炎)和(或)宮腔(子宮內(nèi)膜炎)。一般情況下，相對(duì)于輸卵管，子宮內(nèi)膜和卵巢不易受到感染。但是，子宮內(nèi)膜(子宮內(nèi)膜炎)或卵巢(卵巢炎)有時(shí)也可能是唯一的感染病灶。

2.2 流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制 在經(jīng)腹腔鏡檢查出輸卵管炎的病例中，70%～90%會(huì)有子宮內(nèi)膜炎。輸卵管損傷程度與子宮內(nèi)膜炎的組織病理嚴(yán)重程度無關(guān)。對(duì)于有PID體征和癥狀，但經(jīng)腹腔鏡檢查未見疾病證據(jù)的女性，可能罹患的是單純性子宮內(nèi)膜炎，由此引發(fā)相關(guān)癥狀。

子宮內(nèi)膜炎與衣原體定植或?qū)m頸感染密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜炎與宮頸淋球菌感染、細(xì)菌性陰道病呈較弱的正相關(guān)。有學(xué)者提出用上行感染來解釋宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎和輸卵管炎之間的關(guān)系，以及這些感染間在癥狀學(xué)方面的重疊。

2.3 診斷 急性子宮內(nèi)膜炎的診斷參照急性PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜活檢以進(jìn)行微生物學(xué)和組織學(xué)檢查可獲得急性子宮內(nèi)膜炎的特異性診斷，但并非必需。

由于PID女性和單純性子宮內(nèi)膜炎女性的癥狀有重疊，因此，很難根據(jù)任何特定臨床標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行鑒別診斷。在一項(xiàng)納入了152例疑似PID女性的大型病例系列研究中，對(duì)所有患者均進(jìn)行了腹腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中43例(28%)既無子宮內(nèi)膜炎也無輸卵管炎，26例(17%)患有單純性子宮內(nèi)膜炎，83例(55%)患有急性輸卵管炎，確診為急性輸卵管炎的患者有85%存在組織學(xué)子宮內(nèi)膜炎。

2.4 治療 急性PID相關(guān)急性子宮內(nèi)膜炎的治療與急性PID的治療相同。

2.5 結(jié)局 PID與下述情況的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)：不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛和反復(fù)發(fā)作的PID。對(duì)于臨床診斷為PID并接受抗生素治療的女性，子宮內(nèi)膜炎的存在與否并未顯示出是后續(xù)妊娠能否成功的影響因素。

2.6 預(yù)防 子宮內(nèi)膜炎并不是經(jīng)宮頸婦科診斷操作的一種常見并發(fā)癥。最常見的病原體是衣原體和淋球菌，但也可能涉及其他宮頸陰道微生物。因此，在進(jìn)行限于子宮內(nèi)膜的微創(chuàng)操作，如宮腔鏡、宮內(nèi)節(jié)育器置入和子宮內(nèi)膜活檢之前，無需篩查衣原體和淋球菌。如已進(jìn)行了培養(yǎng)，應(yīng)給予陽性結(jié)果患者適當(dāng)?shù)闹委?，但在沒有培養(yǎng)結(jié)果或培養(yǎng)結(jié)果陰性時(shí)，不需要進(jìn)行預(yù)防性治療。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)不推薦在宮腔鏡檢查或?qū)m腔鏡手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器置入、子宮內(nèi)膜活檢和子宮內(nèi)膜消融術(shù)前常規(guī)使用預(yù)防性抗生素，因?yàn)椴僮飨嚓P(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)較低。但是，對(duì)以下兩種情況則推薦預(yù)防性使用抗生素。①有盆腔感染史的女性進(jìn)行子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)和宮腔聲學(xué)造影之前，如在操作中發(fā)現(xiàn)輸卵管擴(kuò)張，可繼續(xù)口服多西環(huán)素，總共治療5 d(100 mg/次，2次/d)，以降低操作后的PID發(fā)生率；對(duì)于無盆腔感染史的女性，可在不預(yù)防性使用抗生素的情況下進(jìn)行H S G和宮腔聲學(xué)造影,但是，如在操作中發(fā)現(xiàn)輸卵管擴(kuò)張，建議服用多西環(huán)素治療5 d(100 mg/次，2次/d)。然而，支持進(jìn)行HSG的輸卵管擴(kuò)張女性預(yù)防性使用抗生素的數(shù)據(jù)極少。②終止妊娠手術(shù)前，我們建議在術(shù)前1 h口服多西環(huán)素100 mg，術(shù)后口服多西環(huán)素200 mg；另一個(gè)備選方案是甲硝唑500 mg/次，2次/d，治療5 d。隨機(jī)試驗(yàn)一致表明，預(yù)防性抗生素可降低流產(chǎn)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

3 慢性子宮內(nèi)膜炎

3.1 病因 病因不明，大約8%的子宮內(nèi)膜標(biāo)本可通過組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)慢性子宮內(nèi)膜炎。多達(dá)1/3的此類患者沒有明顯病因，從而使得特發(fā)性子宮內(nèi)膜炎成為未妊娠或產(chǎn)后女性最常見的慢性子宮內(nèi)膜炎病因。但有報(bào)道指出，超過70%的慢性子宮內(nèi)膜炎是由常見細(xì)菌及支原體引起的。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷 有癥狀的慢性子宮內(nèi)膜炎患者通常可出現(xiàn)子宮異常出血，可能包括：月經(jīng)間期出血、點(diǎn)滴出血、性交后出血、月經(jīng)過多或閉經(jīng)。模糊的痙攣性下腹痛可伴隨出血出現(xiàn)，也可能單獨(dú)發(fā)生。體格檢查最常見的發(fā)現(xiàn)是子宮壓痛或?qū)m頸舉痛。然而，相對(duì)于急性子宮內(nèi)膜炎，許多慢性患者沒有癥狀，并且體格檢查完全正常。近年的研究提示，慢性子宮內(nèi)膜炎與不孕不育、流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗密切相關(guān)。

陰道異常出血女性常會(huì)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，作為其診斷性評(píng)估的一部分。對(duì)于此類患者，如組織學(xué)檢查顯示子宮內(nèi)膜間質(zhì)存在漿細(xì)胞，則對(duì)慢性子宮內(nèi)膜炎有診斷價(jià)值，但不能假定這就是異常陰道出血的原因。即使宮頸管標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果為陰性，也應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜標(biāo)本培養(yǎng)，且結(jié)果可能為陽性。如培養(yǎng)結(jié)果為陰性，超聲檢查未顯示黏膜下肌瘤，且無放射治療或近期宮內(nèi)避孕史，則診斷為病因不明的慢性子宮內(nèi)膜炎。即使培養(yǎng)結(jié)果為陰性，相對(duì)于無慢性子宮內(nèi)膜炎的女性，這些女性更可能具有生殖道感染史。

宮腔鏡檢查可使用液體擴(kuò)張宮腔，這是診斷慢性子宮內(nèi)膜炎的一項(xiàng)有用而可靠技術(shù)。當(dāng)采用充血、黏膜水腫和微小息肉作為診斷指標(biāo)時(shí)，宮腔鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率為93.4%。目前，公認(rèn)的慢性子宮內(nèi)膜炎的宮腔鏡鏡下特點(diǎn)為：局灶或彌漫性腺體周圍充血，子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫(與月經(jīng)周期不符的子宮內(nèi)膜增厚、發(fā)白、表面不規(guī)則)，子宮內(nèi)膜微小息肉(＜1 mm)，有蒂并伴局灶或彌漫性腺體周圍充血的息肉。

組織學(xué)檢查是慢性子宮內(nèi)膜炎確診的金標(biāo)準(zhǔn)，子宮內(nèi)膜間質(zhì)中存在漿細(xì)胞是診斷慢性子宮內(nèi)膜炎的唯一依據(jù)。通過免疫組化方法檢測(cè)漿細(xì)胞特異性表面抗原CD38/CD138對(duì)診斷慢性子宮內(nèi)膜炎具有更高的敏感性。

3.3 治療 經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療似乎能改善某些慢性子宮內(nèi)膜炎患者的癥狀和組織學(xué)表現(xiàn)。對(duì)于病因不明的慢性子宮內(nèi)膜炎患者，應(yīng)用一療程的多西環(huán)素口服(100 mg/次，2次/d，治療10～14 d)，其理論基礎(chǔ)是，陰性培養(yǎng)結(jié)果可能意味著衣原體檢測(cè)的假陰性結(jié)果或存在其他難以培養(yǎng)的微生物，而多西環(huán)素具有抗一些常見細(xì)菌和支原體活性。如經(jīng)多西環(huán)素治療后，患者仍有癥狀且培養(yǎng)為陰性，醫(yī)生應(yīng)檢查子宮異常出血和(或)腹痛的其他病因。如患者對(duì)多西環(huán)素過敏，建議應(yīng)用療程為5 d的阿奇霉素：第1日口服500 mg，第2～5日各口服250 mg，這一治療覆蓋了衣原體、常見細(xì)菌和支原體。許多中成藥對(duì)慢性子宮內(nèi)膜炎也有一定的治療效果，與抗生素連用能得到相輔相成的效果，提高總有效率。

3.4 幾種常見的慢性子宮內(nèi)膜炎

3.4.1 慢性衣原體子宮內(nèi)膜炎 沙眼衣原體是PID或?qū)m頸炎患者慢性子宮內(nèi)膜炎的一種感染性原因，其癥狀如經(jīng)間期出血、性交痛和盆腔痛與慢性PID或其他病因的慢性子宮內(nèi)膜炎癥狀相似。然而，美國疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)對(duì)PID的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)慢性子宮內(nèi)膜炎的診斷敏感性(敏感性33%)不如PID。推薦的治療方案為使用可有效對(duì)抗沙眼衣原體和其他可能病原體的廣譜抗生素，治療時(shí)間10～14 d。

3.4.2 結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎 世界上約有1/3的人口感染結(jié)核分枝桿菌，而它也是結(jié)核病流行國家中不孕的首要原因。結(jié)核的全球發(fā)病率正以每年約0.4%的速度增長，而在撒哈拉以南非洲地區(qū)和一些國家中，其增長速度則更快。在尼泊爾和印度北部女性中，結(jié)核是上生殖道感染的一種相對(duì)常見病因。然而，在發(fā)達(dá)國家，結(jié)核則是上生殖道感染的罕見病因。

3.4.2.1 流行病學(xué) 結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎常見于結(jié)核病流行國家的年輕女性，以及在有效的化學(xué)預(yù)防出現(xiàn)之前暴露于結(jié)核病的年齡較大女性。

3.4.2.2 發(fā)病機(jī)制 生殖道結(jié)核病通常是由肺或其他非生殖道病灶的血行播散引起，由其他腹膜內(nèi)病灶或患結(jié)核性附睪炎的男性性伴侶所致的生殖道種植則較為罕見。輸卵管和子宮內(nèi)膜是女性生殖道最常受累的部位，宮頸和卵巢也可被累及，而陰道和外陰則極少受累。

3.4.2.3 臨床表現(xiàn) 生殖道結(jié)核病通常是由在初次感染時(shí)形成的感染病灶再激活所致；因此，臨床表現(xiàn)可能要到生殖道初次種植的10年后才出現(xiàn)。生殖道結(jié)核的年輕女性主要以不孕為主訴。相比于男性，無腎結(jié)核的生殖道受累在女性中更為多見。陰道出血模式異常(如月經(jīng)改變、閉經(jīng)和絕經(jīng)后出血)是該病的其他常見表現(xiàn)。約25%～35%的盆腔結(jié)核女性有模糊的慢性下腹或盆腔痛，結(jié)核性腹膜炎和腹水(通常繼發(fā)于腹膜的直接血行播散)很少見。

3.4.2.4 診斷 對(duì)下列女性應(yīng)懷疑結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎：存在提示結(jié)核病的癥狀，居住或前往過結(jié)核病流行地區(qū)，以及胸部X線檢查顯示痊愈的肺結(jié)核證據(jù)。然而，相當(dāng)多的盆腔結(jié)核女性的胸部X線檢查可能正常，并且無既往結(jié)核病史。用結(jié)核菌素純化蛋白衍生物進(jìn)行皮試是篩查無癥狀感染者的最佳方法。HSG也許能顯示出結(jié)核感染的部分或全部特征性改變：串珠型、囊型、竇道形成型以及僵硬煙斗嘴型。對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查(顯示典型的肉芽腫)，對(duì)月經(jīng)血或子宮內(nèi)膜活檢組織進(jìn)行抗酸染色或培養(yǎng)可以確診。在診斷結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎方面，經(jīng)期液體(可用陰道杯或?qū)m頸帽收集)比組織活檢更敏感，而培養(yǎng)與組織學(xué)檢查也比抗酸染色更為敏感。

3.4.2.5 治療 生殖道結(jié)核主要通過藥物治療，包括聯(lián)合用藥治療9～12個(gè)月。如經(jīng)過充足的藥物治療后，癥狀或體格檢查顯示疾病持續(xù)或加重，或培養(yǎng)、活檢結(jié)果顯示存在耐藥性微生物，則需進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)是盆腔結(jié)核的根治性外科手術(shù)。然而，通過早期積極的藥物治療，也許可使希望將來妊娠的女性能進(jìn)行保守手術(shù)。

3.4.3 其他原因所致慢性子宮內(nèi)膜炎 如宮內(nèi)異物、宮內(nèi)贅生物和放射治療等所致慢性子宮內(nèi)膜炎。含銅宮內(nèi)節(jié)育器可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生異物反應(yīng)，這一炎癥反應(yīng)可阻止有活力的精子到達(dá)輸卵管，移除裝置后，反應(yīng)可消退。此外，相對(duì)于無癥狀患者，使用非含銅宮內(nèi)節(jié)育器且有不適癥狀(如不規(guī)則出血、痙攣性疼痛)的女性更可能存在子宮內(nèi)膜炎的組織學(xué)證據(jù)。宮內(nèi)贅生物（如黏膜下肌瘤或息肉）和放療也可引起子宮內(nèi)膜的慢性炎癥，切除肌瘤或息肉可能會(huì)緩解炎癥。

子宮內(nèi)膜炎在臨床上并不常見，但易為臨床醫(yī)生所忽視，由于其與不孕、慢性盆腔痛、異位妊娠等不良結(jié)局有關(guān)，嚴(yán)重影響女性的生殖健康和生活質(zhì)量，應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，積極給予治療，以改善患者的不良結(jié)局。