史力軍 馬躍峰 楊玉龍 劉飛 祁春春 李婧伊 林美舉 張洪威

作者單位：116000 遼寧 大連，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽石病微創(chuàng)外科

近年來，隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽總管結(jié)石的發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)。隨著微創(chuàng)外科診療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)逐漸在臨床中開展應(yīng)用。本研究試比較腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)與開放手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月我院普通外科因膽總管結(jié)石住院接受手術(shù)治療的64例患者，依據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組各32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合相應(yīng)手術(shù)指征，可耐受手術(shù)；③臨床資料完整，能夠配合完成各項(xiàng)檢查及治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙及全身性疾病患者；②惡性腫瘤患者；③血液系統(tǒng)疾病患者。觀察組：男18例、女14例；年齡20～76歲，平均(55.1±11.8)歲；結(jié)石直徑5～21 mm，平均(11.3±4.1)mm；膽總管直徑11～26 mm，平均(19.4±6.7)mm。對(duì)照組：男17例、女15例；年齡24～69歲，平均(54.6±12.3)歲；結(jié)石直徑7～22 mm，平均(12.1±3.9)mm；膽總管直徑12～26 mm，平均(18.8±5.9)mm。兩組患者均無腹部手術(shù)史，一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，所有患者或其家屬均簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血尿常規(guī)、凝血功能、CT及心電圖等輔助檢查，清潔術(shù)區(qū)，腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 對(duì)照組 開腹膽總管切開取石：患者行氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾，肋緣下切口，切開皮膚和皮下組織，分離并切除膽囊；結(jié)扎膽總管，縱向切開膽總管，取出結(jié)石，沖洗膽總管，留置T型引流管，3-0可吸收線縫合膽總管，最后縫合切口；術(shù)后常規(guī)抗炎治療。

1.2.3 觀察組 腹腔鏡下膽總管切開取石：患者取頭高腳低右側(cè)高斜位，行氣管插管全身麻醉，4孔法腹腔鏡手術(shù)；暴露膽囊三角后，分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈并離斷；清晰暴露肝十二指腸韌帶，分離膽總管前壁，于前壁無血管區(qū)縱型切開膽總管壁0.8～1.0 cm，洗出膽汁，取出結(jié)石；纖維膽道鏡檢查無殘留結(jié)石后留置T型引流管，3-0號(hào)線縫合膽總管；術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、并發(fā)癥、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組均順利完成手術(shù)，觀察組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后哌替啶使用情況，觀察組12例、對(duì)照組21例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.067,P＜0.05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組出現(xiàn)胰腺炎和膽漏各1例，對(duì)照組出現(xiàn)胰腺炎2例、膽漏1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.217,P＞0.05)，兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥經(jīng)保守治療后痊愈。

3 討論

膽總管結(jié)石是普外科常見疾病之一，依據(jù)結(jié)石的來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種[1]。原發(fā)性結(jié)石多見于膽道畸形、狹窄或感染等，繼發(fā)性結(jié)石多因膽囊或肝內(nèi)結(jié)石脫入膽總管而引起。膽總管結(jié)石易導(dǎo)致急慢性膽管炎、肝功受損及全身癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。臨床上對(duì)于膽總管結(jié)石的治療，常以手術(shù)為主，但傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)創(chuàng)口較大，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[3]。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展以及臨床診療中患者對(duì)美容效果要求的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石逐漸成為一種新的選擇。腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快等優(yōu)勢(shì)。研究顯示，腹腔鏡下膽總管取石術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求相對(duì)較高，但其在風(fēng)險(xiǎn)和成本效益方面具有較大優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于直徑較大的結(jié)石，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和纖維膽道鏡具有更好的效果，對(duì)膽總管的探查也更為全面和方便[4-5]。

表1 兩組患者治療情況對(duì)比

腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腹腔鏡下纖維膽道鏡探查，探查決定術(shù)中操作進(jìn)程和術(shù)后結(jié)石清除率，具有較高的技術(shù)難度，筆者在該術(shù)式的臨床治療中總結(jié)出以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①正確選擇膽總管切口位置和長度；②多發(fā)結(jié)石，統(tǒng)一將結(jié)石放入標(biāo)本袋，一并取出，可有效避免腹腔污染；③纖維膽道鏡一般選擇劍突下Trocar進(jìn)入膽總管，視野好，利于探查。

本研究結(jié)果顯示：采用腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的觀察組，其手術(shù)時(shí)間與開腹手術(shù)組無差異，術(shù)中出血量則少于對(duì)照組；術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間和患者住院時(shí)間也較對(duì)照組短，患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組無差異；上述結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[6]。總之，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石安全有效。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和診療設(shè)備的更新，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)將被更廣泛的應(yīng)用于臨床，使更多患者受益。