邱慧，劉均娥，韓靜

首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京市100069

患側(cè)上肢淋巴水腫是乳腺癌患者最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率約20%[1]。它是指由于淋巴循環(huán)障礙引起的淋巴液在組織間隙的滯留，對(duì)患者的身體、心理都會(huì)造成嚴(yán)重的不良影響[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的力量訓(xùn)練對(duì)改善其生理、心理上的問(wèn)題都具有顯著效果，具體表現(xiàn)在可以降低淋巴水腫惡化程度[4]，增加肌肉力量和肌肉耐力[5-6]，改善癌因性疲乏[7]，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力[8]，提高生活質(zhì)量[9]等幾個(gè)方面。抗阻力訓(xùn)練也稱(chēng)為抗阻力運(yùn)動(dòng)或力量訓(xùn)練，通常指身體克服阻力以達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加的運(yùn)動(dòng)[10]，主要包括對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)和利用力量訓(xùn)練器械，如啞鈴、舉重等[11]。

本文主要綜述國(guó)內(nèi)外抗阻力訓(xùn)練在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，包括應(yīng)用開(kāi)始的時(shí)機(jī)、具體的訓(xùn)練方案、評(píng)價(jià)的指標(biāo)和影響抗阻力方案實(shí)施的因素，旨在引起臨床護(hù)理人員的重視，為醫(yī)務(wù)人員設(shè)計(jì)乳腺癌術(shù)后抗阻力訓(xùn)練方案做出指導(dǎo)。

1 作用機(jī)制

隨著定量淋巴造影技術(shù)的發(fā)展以及淋巴淤滯造影技術(shù)的出現(xiàn)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)上肢淋巴水腫患者肌肉的淋巴引流量明顯超過(guò)皮下組織引流量，是上肢淋巴液的主要來(lái)源和引流通路。腋窩淋巴結(jié)清除增加了上肢淋巴泵輸出淋巴的后負(fù)荷，術(shù)后初期上肢肌肉和皮下淋巴引流量代償性升高，由于長(zhǎng)期超負(fù)荷做功導(dǎo)致泵功能衰竭而出現(xiàn)失代償性淋巴水腫；肌肉淋巴引流速度下降幅度明顯超過(guò)皮下組織，并且與水腫程度呈正相關(guān)，提示肌肉淋巴引流受損是導(dǎo)致上肢水腫的主要原因[12]。Bok等[13]通過(guò)超聲檢測(cè)到，患者進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，不會(huì)引起額外的腫脹，而是通過(guò)減少皮下組織的厚度，增加肌肉的厚度，然后通過(guò)肌肉泵作用引流淋巴液來(lái)減少手臂的周徑。淋巴液的引流主要有兩種途徑，一種是通過(guò)淋巴管上的錨絲對(duì)皮膚表層的牽拉作用促進(jìn)淋巴回流[12]，另一種是通過(guò)肌肉的收縮刺激淋巴管引流淋巴液。乳腺癌患者在抗阻力訓(xùn)練中可以通過(guò)患側(cè)肌肉的鍛煉，推動(dòng)淋巴液向心流動(dòng)[14-15]。

2 應(yīng)用

2.1 抗阻力訓(xùn)練開(kāi)始的時(shí)機(jī)

研究發(fā)現(xiàn)，患肢淋巴水腫可以出現(xiàn)在乳腺癌術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年以后，且終身均有發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[16]。乳腺癌患者術(shù)后和化療時(shí)均處于患肢淋巴水腫的“潛伏期”[17]。針對(duì)患肢淋巴水腫“潛伏期”的乳腺癌患者是否可以進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練的研究，已取得肯定的結(jié)論[18-19]。有研究者在乳腺癌術(shù)后的第4周開(kāi)始對(duì)患者實(shí)施抗阻力訓(xùn)練，結(jié)果并沒(méi)有加劇患者患淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)，患者的肌肉力量也得到增強(qiáng)[9]。Courneya等[20]選取接受輔助化療期間的乳腺癌0～Ⅲ期患者，經(jīng)力量訓(xùn)練17周后發(fā)現(xiàn)，患者不但沒(méi)有出現(xiàn)上肢淋巴水腫，而且化療療程的完成度有效提高。Cormie等[4]以出現(xiàn)患肢淋巴水腫的患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)高負(fù)荷或低負(fù)荷上身體抗阻力訓(xùn)練不會(huì)增加患肢的腫脹程度。這表明，在乳腺癌患者出現(xiàn)患肢淋巴水腫時(shí)，同樣可以進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練。

2.2 運(yùn)動(dòng)方案

完整的抗阻力訓(xùn)練方案主要包括訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度、頻率、鍛煉量(組)、重復(fù)次數(shù)等。目前針對(duì)乳腺癌術(shù)后患者相關(guān)淋巴水腫的抗阻力訓(xùn)練尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可分為單一抗阻力訓(xùn)練為主的運(yùn)動(dòng)方案和與其他療法聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)方案。

2.2.1 以局部上肢肌肉鍛煉為主的抗阻力訓(xùn)練

以局部上肢肌肉鍛煉為主的抗阻力訓(xùn)練主要是指在運(yùn)動(dòng)中著重鍛煉上肢肌肉的訓(xùn)練，如肱二頭肌、背闊肌、斜方肌、三角肌等[9,21]。局部上肢肌肉抗阻力訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者的上肢力量，滿(mǎn)足患者日常的生理需求，提升患者對(duì)自身及生活的信心和希望，更好地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

Bloomquist等[22]選擇處于康復(fù)期，但存在淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者20例進(jìn)行上肢抗阻力訓(xùn)練；干預(yù)方案以4個(gè)動(dòng)作為主，分別為胸部推舉，背闊肌下拉，肱二頭肌、肱三頭肌屈曲和伸展；高強(qiáng)度組采用漸進(jìn)式增強(qiáng)的負(fù)荷，第1周運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為70%1 RM(一次舉起的最大重量)，第2周遞增至80%1 RM，從第3周開(kāi)始遞增至80%～90%1 RM，每次3組，每個(gè)練習(xí)動(dòng)作重復(fù)6～8次；低強(qiáng)度組每次2組，每個(gè)練習(xí)動(dòng)作重復(fù)15～20次；干預(yù)時(shí)間為1年；結(jié)果顯示，兩組手臂淋巴水腫體積、細(xì)胞外液的情況以及水腫的癥狀無(wú)明顯差異。

Cormie[4]等發(fā)現(xiàn)，高負(fù)荷或低負(fù)荷上身體抵抗運(yùn)動(dòng)均不會(huì)增加腫脹或水腫癥狀的嚴(yán)重程度，中度到高強(qiáng)度抗阻力訓(xùn)練能顯著提高肌肉力量、肌肉耐力和患者的生活質(zhì)量。這說(shuō)明中度到高度負(fù)荷的抗阻力運(yùn)動(dòng)能使患者獲得較大的收益。

李鶴[23]開(kāi)展化療期間居家抗阻力研究，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患肢握力、肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度都明顯高于對(duì)照組，且對(duì)于生活質(zhì)量的評(píng)分以及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的評(píng)分也比對(duì)照組高。

2.2.2 以全身肌肉鍛煉為主的抗阻力訓(xùn)練

以全身肌肉鍛煉為主的抗阻力訓(xùn)練是指在訓(xùn)練的設(shè)計(jì)中以全身肌肉群的鍛煉為主，包括上肢肌肉群和下肢腿部肌肉群[6]。全身運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)體能下降、應(yīng)對(duì)化療放療帶來(lái)的副作用、情緒低落、社會(huì)交往減少有著積極的效果，還可以提高患者的生活質(zhì)量[24]。

Ammitzb?ll等[25]為了探索抗阻力訓(xùn)練在預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫中的效果，設(shè)計(jì)了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，目前實(shí)驗(yàn)尚處于可行性研究階段；研究共納入6例乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫危險(xiǎn)因素的患者；該訓(xùn)練包括5個(gè)為期4周的模塊，抗阻力訓(xùn)練包括熱身和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練10～15 min、力量訓(xùn)練40 min，運(yùn)動(dòng)計(jì)劃涵蓋上肢所有主要肌肉群和下肢的大肌肉；每周鍛煉3次，每節(jié)課至少6次強(qiáng)度練習(xí)，上半身3次，下半身3次，每次3組；12周之前采用低強(qiáng)度負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，12周～50周采用中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，共50周(前20周在醫(yī)院，后30周在家中)；經(jīng)過(guò)可行性評(píng)價(jià)，該研究設(shè)計(jì)具有較好的可行性和可接受性，患者的肌肉耐力、力量和肩部活動(dòng)范圍都有較大的提高，依從性較好。

未來(lái)還需要進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)抗阻力訓(xùn)練的預(yù)防效果。

2.2.3 抗阻力訓(xùn)練聯(lián)合其他療法治療上肢淋巴水腫

目前，針對(duì)上肢淋巴水腫的治療主要有手術(shù)治療和保守治療[26-27]，國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)推薦綜合消腫療法(complete decongestive therapy,CDT)作為治療上肢淋巴水腫的金標(biāo)準(zhǔn)，包括淋巴引流術(shù)、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、低張力壓力繃帶包扎和皮膚護(hù)理[28]。在第1階段消腫期，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的治療，減少水腫的體積。在第2階段，配合使用繃帶并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而達(dá)到一個(gè)效果的鞏

固[29]。

主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練和手法的刺激可以在含有淋巴結(jié)的正常組織與淋巴回流障礙區(qū)域之間建立盡可能廣泛的聯(lián)系，引流病變水腫區(qū)過(guò)多的淋巴液[30]。

Do等[31]研究表明，與對(duì)照組相比，在CDT強(qiáng)化期及其后期，有腋窩淋巴水腫的患者可以安全地進(jìn)行中等強(qiáng)度的阻力運(yùn)動(dòng)，上肢抗阻力運(yùn)動(dòng)在乳腺癌患者的手臂功能恢復(fù)和肌肉力量的提升上起到積極的作用。

蘇久龍等[32]研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，治療組在上肢淋巴液引流量、上肢周徑減少值以及體積差值均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)抗阻呼吸訓(xùn)練聯(lián)合CDT可進(jìn)一步增加乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴回流量，減輕淋巴水腫。

徒手淋巴引流術(shù)結(jié)合抗阻呼吸訓(xùn)練，對(duì)乳腺癌術(shù)后肢體淋巴水腫的療效更明顯，并且堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)行多維度康復(fù)，能夠有利于效果的維持，從而減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[33]。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 客觀

客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括患肢淋巴水腫的發(fā)生率[4-5]、患側(cè)肢體的腫脹程度的變化[22]、肌肉力量[34]和肩部活動(dòng)范圍[35]等。患肢淋巴水腫的發(fā)生率是最常見(jiàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

Schmitz等[21]在對(duì)處于淋巴水腫“潛伏期”的72例患者進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組8例(11%)發(fā)生淋巴水腫，對(duì)照組13例(17%)發(fā)生水腫；實(shí)驗(yàn)組淋巴水腫發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降；在至少清掃過(guò)5個(gè)淋巴結(jié)的患者中進(jìn)行二次分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組手臂腫脹發(fā)生率減少70%，并且肌肉力量和日常生活活動(dòng)能力都顯著提高，也證明了漸進(jìn)式抗阻力訓(xùn)練沒(méi)有增加乳腺癌幸存者淋巴水腫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 主觀

主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)為患者的主觀反饋，如使用視覺(jué)模擬量表測(cè)量癥狀的嚴(yán)重程度[22]。有研究者在測(cè)量過(guò)程中除了測(cè)量客觀指標(biāo)外，也會(huì)注重患者在運(yùn)動(dòng)鍛煉中的反饋，如利用自制的問(wèn)卷調(diào)查患者自身感覺(jué)、焦慮和抑郁狀況、疲勞指數(shù)及生活質(zhì)量[25]。主觀評(píng)測(cè)指標(biāo)可以幫助研究者在水腫的客觀指標(biāo)沒(méi)有出現(xiàn)前就進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方案的調(diào)整，對(duì)方案的順利實(shí)施具有重要意義。

3 建議

乳腺癌術(shù)后相關(guān)淋巴水腫患者進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練的積極作用已經(jīng)得到證實(shí)，但是目前國(guó)內(nèi)抗阻力訓(xùn)練的研究還較少，國(guó)內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的指導(dǎo)性的運(yùn)動(dòng)方案。在今后的研究中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

首先，在實(shí)施抗阻力訓(xùn)練的初期，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜采用漸進(jìn)式的增加，這能夠幫助患者更好地掌握動(dòng)作技巧，從而減輕肌肉酸痛和減少運(yùn)動(dòng)損傷，逐步提高機(jī)體的適應(yīng)能力。此外，在實(shí)施抗阻力訓(xùn)練時(shí)，也應(yīng)該綜合考慮患者的客觀測(cè)量評(píng)分和主觀癥狀的感受，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，可以避免損傷，更好地促進(jìn)患者的康復(fù)。

其次，干預(yù)方案的設(shè)計(jì)應(yīng)該考慮到患者的實(shí)際情況，通過(guò)設(shè)計(jì)靈活的訓(xùn)練計(jì)劃，增強(qiáng)乳腺癌術(shù)后患者的積極性。同時(shí)綜合患者的人口學(xué)因素、行為因素、自身健康因素、社會(huì)認(rèn)知因素[36-37]，評(píng)估患者的自我效能感[38]和自我管理行為，提高患者的依從性和自我管理技能。

最后，研究的設(shè)計(jì)應(yīng)增加樣本數(shù)量，開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以探索抗阻力訓(xùn)練對(duì)乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的影響為重點(diǎn)。

4 總結(jié)和展望

乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫起病隱匿，進(jìn)展緩慢，一旦發(fā)生很難治愈，因此預(yù)防顯得尤為重要?？棺枇τ?xùn)練通過(guò)肌肉泵作用增加淋巴液體的流動(dòng)，從而潛在地改善肌肉功能，已成為一種重要的水腫防治方法[25]。目前乳腺癌治療已邁入建立以患者為中心的“全程、全方位”跨學(xué)科管理模式的新階段。如何結(jié)合我國(guó)的乳腺癌患者的運(yùn)動(dòng)特征，制定科學(xué)的抗阻力訓(xùn)練方案，從而有效預(yù)防和管理術(shù)后淋巴水腫，以達(dá)到最佳的康復(fù)效果成為未來(lái)研究的趨勢(shì)。