陸瑤，周崢

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京市210008

手術(shù)治療是目前乳腺癌綜合治療的重要環(huán)節(jié)，國(guó)內(nèi)醫(yī)生首選的手術(shù)方式是乳腺癌改良根治術(shù)[1-2]。手術(shù)給患者帶來許多問題，最常見的是患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。另外，乳房缺如會(huì)給患者帶來很大的心理壓力[3-4]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5]。

SWOT分析法即態(tài)勢(shì)分析法，是對(duì)組織內(nèi)、外部條件的方方面面進(jìn)行綜合和概括，進(jìn)而分析組織的優(yōu)勢(shì)(strength)、劣勢(shì)(weakness)，面臨的機(jī)會(huì)(opportunity)和威脅(threats)[6]。近年來很多學(xué)者將其應(yīng)用于醫(yī)院管理中[7-8]。

本科室采取有氧鍛煉的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，希望可以獲得較滿意的遠(yuǎn)期預(yù)后。但鑒于術(shù)后各種不良反應(yīng)使得患者長(zhǎng)期功能鍛煉的依從性較差，加之患者在情緒上可出現(xiàn)抑郁、焦慮、自卑等，導(dǎo)致有氧鍛煉在實(shí)施過程中阻力重重。本研究開展應(yīng)用SWOT分析法對(duì)有氧鍛煉方式的研究，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2017年12月收住本院乳腺外科的乳腺癌患者共80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組各40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷為乳腺癌，手術(shù)方式均為乳腺癌根治術(shù)；②既往無心肺疾病史，影響運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、關(guān)節(jié)疾病史以及其他惡性腫瘤史；③溝通能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙；②精神障礙病史；③不宜從事運(yùn)動(dòng)的傷殘者。

兩組年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)分布、腫瘤分期、病理分型均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者的知情同意，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

有氧鍛煉的運(yùn)動(dòng)形式為慢跑，運(yùn)動(dòng)器械為室內(nèi)跑步機(jī)[9]?？祻?fù)治療師根據(jù)患者的身體狀況及手術(shù)方式開具有氧鍛煉處方，為患者制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案并監(jiān)督執(zhí)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每次40 min(包括熱身運(yùn)動(dòng)5 min，靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30 min，整理運(yùn)動(dòng)5 min)，每周一、三、五在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉。初始階段為每次25～30 min，1周后增加至40 min(主要增加靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間，熱身和整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間不變)，以達(dá)到靶心率為準(zhǔn)，即運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)最大心率的55%～65%(最大心率=220-年齡)。隨后保持這個(gè)訓(xùn)練強(qiáng)度至研究結(jié)束。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 SWOT分析矩陣圖

列出SWOT分析矩陣圖。見表2。

1.2.2.1.1 優(yōu)勢(shì)分析(S)

有氧運(yùn)動(dòng)有利于改善患者的心肺功能，控制體質(zhì)量，預(yù)防患肢淋巴水腫；有利于減輕患者癌因性疲乏，減少化療相關(guān)的副反應(yīng)；有利于提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量[10]，提高患者的社會(huì)/家庭功能[11]，促進(jìn)患者的身心健康[12]。

1.2.2.1.2 劣勢(shì)分析(W)

手術(shù)后的化療、放療等治療手段多能導(dǎo)致患者的癌因性疲乏[13]；形體缺失導(dǎo)致其心理負(fù)擔(dān)較重；文化層次的差異導(dǎo)致其對(duì)功能鍛煉重要性認(rèn)識(shí)不同；術(shù)后傷口疼痛限制患肢活動(dòng)，常常導(dǎo)致患者不能甚至不愿堅(jiān)持長(zhǎng)期、連續(xù)的功能鍛煉。有氧運(yùn)動(dòng)的形式雖然有許多不同的室內(nèi)外運(yùn)動(dòng)方式，如騎自行車、戶外快走、慢跑、瑜伽等，但是在臨床實(shí)際操作過程中受場(chǎng)地、人員等因素的限制，同時(shí)也是為了便于控制、監(jiān)控和管理，有氧運(yùn)動(dòng)的場(chǎng)地多局限于室內(nèi)，其運(yùn)動(dòng)形式往往也很單一。

1.2.2.1.3 機(jī)會(huì)分析(O)

本科設(shè)置有專門的功能鍛煉室，各種儀器、鍛煉設(shè)備齊全。不僅提供文字圖片資料方便患者閱讀，還利用影像設(shè)施滾動(dòng)式播放乳腺癌術(shù)后功能鍛煉和健康宣教的相關(guān)視頻，患者在觀看視頻的同時(shí)進(jìn)行實(shí)踐鍛煉，可以及時(shí)糾正不規(guī)范的鍛煉動(dòng)作，實(shí)現(xiàn)有效鍛煉[14]。鼓勵(lì)術(shù)前患者到功能鍛煉室進(jìn)行觀摩與學(xué)習(xí)，可與術(shù)后患者進(jìn)行交流和溝通，接受相關(guān)鍛煉的經(jīng)驗(yàn)傳授。

從護(hù)士的角度上看，科室增加患者有氧鍛煉項(xiàng)目后，臨床護(hù)理人員出現(xiàn)短缺；新進(jìn)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士的比例增多，導(dǎo)致帶教培訓(xùn)時(shí)間不足，不能在較短的時(shí)間熟練掌握患者康復(fù)鍛煉內(nèi)容；年輕的護(hù)理人員多為獨(dú)生子女，主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)欠缺，臨床工作難度也相應(yīng)加大。從患者的角度上看，疾病治療與康復(fù)所產(chǎn)生的費(fèi)用給患者及其家庭帶來了很大經(jīng)濟(jì)壓力；部分患者存在無醫(yī)療保險(xiǎn)的情況；家庭的支持力度較低；缺乏相應(yīng)的社會(huì)保障系統(tǒng)。

1.2.2.2 制定對(duì)策

根據(jù)分析結(jié)果，制定相應(yīng)對(duì)策。見表2。

1.2.2.2.1 SO對(duì)策

抓住外部機(jī)遇，發(fā)展自身優(yōu)勢(shì)。本科為乳腺?？撇》?，在醫(yī)院政策的支持下，在乳腺癌患者術(shù)后護(hù)理方面有雄厚的技術(shù)實(shí)力。隨著新功能鍛煉室的啟用，不僅設(shè)備齊全，有各種康復(fù)儀器，如跑步機(jī)、握力器、康復(fù)尺、肩梯等，還可以向患者提供大量文字圖片資料和影像設(shè)施。由乳腺?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行更加全面的功能鍛煉的健康教育。因此SO分析目標(biāo)是突出乳腺外科的?？铺厣浞旨ぐl(fā)護(hù)理人員的創(chuàng)新意識(shí)，同時(shí)也創(chuàng)立護(hù)理服務(wù)品牌，提高科室知名度。

1.2.2.2.2 WO對(duì)策

發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，減輕外部壓力。上級(jí)衛(wèi)生管理部門對(duì)本院推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程給予大力支持，利用現(xiàn)有場(chǎng)地，考慮患者自身?xiàng)l件，為患者制訂個(gè)體化的功能鍛煉計(jì)劃，可選擇不同形式的有氧運(yùn)動(dòng)，培養(yǎng)患者鍛煉的興趣。加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通與交流，了解不同文化層次患者的個(gè)性需求，及時(shí)提供幫助。向患者及照顧者說明術(shù)后進(jìn)行有氧鍛煉的重要性，取得患者尤其是照顧者的配合。

我們同時(shí)對(duì)比了C軟件庫函數(shù)和加速核對(duì)5 184個(gè)像素點(diǎn)求出的反正切、正余弦結(jié)果之間的誤差，即由MATLAB載入兩者的結(jié)果，作圖進(jìn)行對(duì)比，如圖6、圖7、圖8所示，可以看到兩者得出反正切結(jié)果的絕對(duì)誤差在10-5的數(shù)量級(jí)，而正余弦的絕對(duì)誤差則在10-4的數(shù)量級(jí)，但加速核硬件計(jì)算反正切時(shí)間卻是軟件的65.4倍，計(jì)算正余弦的時(shí)間卻是軟件的92倍，如表1、表2所示。

表2 SWOT分析矩陣圖

1.2.2.2.3 ST對(duì)策

利用外部機(jī)會(huì)，克服自身不足。為患者完善社會(huì)保障系統(tǒng)，可與乳癌協(xié)會(huì)進(jìn)行溝通與合作，取得其幫助與關(guān)愛；定期組織乳癌聯(lián)誼會(huì)，由協(xié)會(huì)成員向患者介紹康復(fù)鍛煉的成功案例，列舉自身在康復(fù)過程中存在的問題及解決方法，起到榜樣作用；協(xié)會(huì)成員與患者進(jìn)行“一幫一”結(jié)對(duì)，督促患者在術(shù)后康復(fù)期，放化療期間仍然堅(jiān)持、有效地進(jìn)行有氧鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。

1.2.2.2.4 WT對(duì)策

解決內(nèi)在問題，應(yīng)對(duì)外部挑戰(zhàn)。為了醫(yī)院及科室的發(fā)展，同時(shí)確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理的穩(wěn)步推進(jìn)，鑒于本科室住院患者較多，護(hù)理量較大，因此需要制訂有效的輪科培訓(xùn)制度，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)力度，提升護(hù)理服務(wù)水平。護(hù)理人員與康復(fù)師進(jìn)行合作，根據(jù)患者的不同身體情況，開具個(gè)體化的有氧鍛煉處方，為患者選擇合適的鍛煉方法，鼓勵(lì)患者，從而提高患者有氧鍛煉的依從性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于術(shù)后3 d、4周和8周采用以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 日常生活活動(dòng)能力量表(Activities of Daily Living,ADL)[15]

采用ADL對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行采集并評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)情況越好。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度指肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過的運(yùn)動(dòng)弧或轉(zhuǎn)動(dòng)的角度[16]，即患者站位肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋、內(nèi)旋、后伸的角度，由乳腺?？谱o(hù)士使用醫(yī)用量角器進(jìn)行測(cè)量。

1.3.3 乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B)

癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Functional Assessment of Cancer Therapy,FACT)是由美國(guó)結(jié)局研究與教育中心(Center on Outcomes Research and Evaluation,CORE)研制，包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注(與乳腺癌康復(fù)有關(guān)的情況，如脫發(fā)、手臂水腫等項(xiàng)目)5部分，共36個(gè)條目，總分范圍為0～144，分值越高，生活質(zhì)量越好[17]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后3 d，兩組ADL評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和FACT-B評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后4周和8周，觀察組ADL評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和FACT-B評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。見表3。

3 討論

3.1 有氧鍛煉的重要性

外科手術(shù)后，乳腺癌患者的患側(cè)肢體因?yàn)橹苿?dòng)等原因，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肌力下降、廢用性肌萎縮等問題[18]。因此，患者在術(shù)后恢復(fù)期的有氧康復(fù)鍛煉十分重要，能有效增強(qiáng)患側(cè)肌肉力量，預(yù)防廢用性肌萎縮，協(xié)調(diào)肌肉的收縮和舒張能力，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況。近年來，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道中對(duì)不同時(shí)期、不同身體狀況乳腺患者的康復(fù)干預(yù)進(jìn)行研究，且取得良好的效果[19]。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦乳腺癌患者進(jìn)行有氧鍛煉的頻率是3～5 d/周，中等強(qiáng)度，鍛煉累計(jì)時(shí)間150 min以上，或較大強(qiáng)度訓(xùn)練累計(jì)時(shí)間75 min以上；每周進(jìn)行2～3 d的抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，適宜強(qiáng)度為一次重復(fù)最大負(fù)荷(repetition maximum,RM)的60%～70%，每組練習(xí)至少重復(fù)8～12次[20]。

3.2 SWOT分析法的效果

使用SWOT分析法來全面地考慮問題，可以把“發(fā)現(xiàn)問題”和“解決問題”緊密的結(jié)合在一起，從而得出系統(tǒng)的個(gè)體化的康復(fù)方案。SWOT分析法運(yùn)用于醫(yī)院的管理中，對(duì)醫(yī)院發(fā)展也起到良好的促進(jìn)作用[21]。通過SWOT分析法對(duì)乳腺癌患者術(shù)后的實(shí)際情況進(jìn)行內(nèi)外部影響因素的分析，充分發(fā)揮有氧鍛煉的優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用高效能的指導(dǎo)方法，及時(shí)隨外部環(huán)境的變化以及對(duì)患者自身可能的影響因素不斷提出改進(jìn)有氧鍛煉的策略，提高術(shù)后康復(fù)的效率，得出一系列個(gè)性化有氧鍛煉的方案。為提高乳腺癌患者術(shù)后的自理能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和生活質(zhì)量，本研究采用SWOT分析法對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行整合與探討，全面、認(rèn)真、仔細(xì)地了解患者在康復(fù)過程中可能遇到的問題及現(xiàn)狀，結(jié)合其自身情況，列舉出優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，機(jī)會(huì)和威脅，根據(jù)綜合分析做出詳細(xì)且具針對(duì)性的有氧鍛煉方案，并動(dòng)態(tài)、持續(xù)地跟蹤干預(yù)情況，判斷維護(hù)效果。結(jié)果顯示，在術(shù)后4周及8周，觀察組的日常生活活動(dòng)能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，與邵靜濤等[22]的研究結(jié)果一致。

3.3 不足與展望

現(xiàn)代護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)硬件、軟件的結(jié)合，涉及的方面有醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、人文關(guān)懷等各種內(nèi)外因素?！耙匀藶楸尽钡淖o(hù)理理念，更加能夠凸顯人性化護(hù)理的重要性[23]。SWOT分析法實(shí)際上是一種系統(tǒng)思維模式，強(qiáng)調(diào)考慮事情的全面性，通過調(diào)查內(nèi)外影響因素，并根據(jù)其影響程度進(jìn)行排序，形成SWOT因素矩陣以及應(yīng)對(duì)策略。SWOT分析法有利于醫(yī)院的管理[24]。通過SWOT分析法的運(yùn)用，護(hù)理人員分析內(nèi)外部因素，包括患者的年齡、心理、經(jīng)濟(jì)狀況、文化層次、術(shù)后傷口恢復(fù)情況以及社會(huì)支持系統(tǒng)等，來制定并實(shí)施個(gè)性化的有氧鍛煉康復(fù)計(jì)劃[25]。乳腺癌患者的術(shù)后康復(fù)越來越受到重視，但與國(guó)外相比，我們需要做的研究還很多，在不同時(shí)間段選擇何種強(qiáng)度，何種方式的有氧鍛煉能夠更加適合患者術(shù)后康復(fù)是未來的研究方向。隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)乳腺癌患者的不斷重視，術(shù)后康復(fù)方案的嚴(yán)密性、科學(xué)性和可行性進(jìn)一步加強(qiáng)，有氧鍛煉必將在乳腺癌患者的術(shù)后康復(fù)及其綜合治療期間發(fā)揮更大更強(qiáng)的作用。

綜上所述，使用SWOT分析法可以得出，有氧鍛煉的實(shí)施不僅能夠改善患者的心理狀態(tài)，提高其心理應(yīng)激能力，減少并發(fā)癥，促進(jìn)病情康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，還可促進(jìn)護(hù)患溝通與交流，提高患者滿意度，值得在臨床進(jìn)行推廣和應(yīng)用。