王飛，王安慶

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院骨科，北京市100068

臨床思維能力對(duì)醫(yī)生的正確診斷和治療至關(guān)重要，而操作能力是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最重要的一環(huán)。對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和操作能力的培養(yǎng)一直在醫(yī)學(xué)教學(xué)中占有重要的地位。近年來(lái)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(problem-based learning,PBL)[1]在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中越來(lái)越受到重視，它以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為手段，以學(xué)科交叉為核心，融合多種學(xué)科知識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。但由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的實(shí)踐性很強(qiáng)，PBL在臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)尚顯不足。

案例學(xué)習(xí)法(case-based learning,CBL)[2]是通過(guò)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對(duì)一個(gè)具體醫(yī)學(xué)案例的診斷、治療進(jìn)行分析討論，達(dá)到提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的一種教學(xué)法。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，CBL的最大特點(diǎn)就是以貼近學(xué)生臨床實(shí)際而增強(qiáng)教學(xué)的吸引力和互動(dòng)力，促使學(xué)生綜合地運(yùn)用所學(xué)知識(shí)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，使學(xué)生將所學(xué)知識(shí)迅速轉(zhuǎn)化為應(yīng)用操作能力。針對(duì)具體問(wèn)題，能夠正確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，并能控制風(fēng)險(xiǎn)，以避免各種可能的誤診和錯(cuò)誤操作的發(fā)生。實(shí)際上，醫(yī)學(xué)工作者在執(zhí)業(yè)過(guò)程中都在不斷地從自己和其他醫(yī)生那里的各種失敗案例中獲得經(jīng)驗(yàn)或吸取教訓(xùn)。醫(yī)學(xué)同行的交流會(huì)議上，最熱點(diǎn)的環(huán)節(jié)就是典型病例討論，大家各抒己見(jiàn)，充分討論，實(shí)際上就是CBL在醫(yī)生工作后繼續(xù)教育上的體現(xiàn)。

PBL有利于醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)的掌握。CBL運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際案例。將兩者有機(jī)結(jié)合[3]，有助于學(xué)生既掌握理論知識(shí)和臨床思維，又鍛煉實(shí)際操作能力。本院骨科對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院五年制康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行CBL和PBL相結(jié)合的教學(xué)嘗試，以探討這種教學(xué)方式在骨科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的作用。探索CBL和PBL相結(jié)合的教學(xué)方法是否更加優(yōu)于常規(guī)教學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)五年制康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)學(xué)生15名學(xué)生組成實(shí)驗(yàn)組，其中男生5名，女生10名；同時(shí)，同年級(jí)中選取15名學(xué)生組成對(duì)照組，其中男生3名，女生12名。

實(shí)驗(yàn)組采用CBL和PBL相結(jié)合教學(xué)，對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)。

1.2 方法

兩組學(xué)生均在骨科實(shí)習(xí)1個(gè)月，主要學(xué)習(xí)四肢骨折、手外傷、骨與關(guān)節(jié)感染、非化膿性骨關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷、關(guān)節(jié)僵硬等疾病。

對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行骨科實(shí)習(xí)，并學(xué)習(xí)臨床思維方法。

實(shí)驗(yàn)組由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的教師帶教，在骨科實(shí)習(xí)，在學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容時(shí)選擇一個(gè)典型案例，首先讓學(xué)生先對(duì)典型案例進(jìn)行預(yù)習(xí)，然后在實(shí)習(xí)過(guò)程中以提出問(wèn)題的方法刺激學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。采取CBL和PBL相結(jié)合的方式講述疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷及鑒別診斷和治療原則。

以肘關(guān)節(jié)僵硬為例。

提供1例右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折術(shù)后，肘關(guān)節(jié)僵直的病例(患者伴有尺神經(jīng)麻痹、同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等)，進(jìn)行講解和討論。

教師講解內(nèi)容：①肱骨遠(yuǎn)端骨折國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen)分型[4]；②肱骨遠(yuǎn)端骨折的臨床表現(xiàn)(包括早期并發(fā)癥)；③肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)過(guò)程(以此例患者為例)；④肱骨遠(yuǎn)端骨折的晚期并發(fā)癥、常見(jiàn)誘因及治療原則；⑤肘關(guān)節(jié)僵直后常見(jiàn)康復(fù)治療方法及效果；⑥肘關(guān)節(jié)僵直手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)后康復(fù)。

案例討論內(nèi)容：根據(jù)教師提供的病例，學(xué)生討論如下內(nèi)容。①病例中該患者的診斷及分型；②病例中該患者尺神經(jīng)麻痹的主要原因；③病例中該患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的原因；④病例中該患者的治療方案；⑤根據(jù)現(xiàn)有的病例資料，給出醫(yī)囑。

教師提出如下問(wèn)題。①肱骨遠(yuǎn)端骨折的病因；②敘述肱骨遠(yuǎn)端骨折早期并發(fā)癥(包括神經(jīng)損傷、血管損傷)，該患者尺神經(jīng)麻痹形成的原因；③若不行早期手術(shù)治療，可能的晚期并發(fā)癥；④患者目前查體陽(yáng)性表現(xiàn)(如肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、尺神經(jīng)支配區(qū)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等)；⑤若需要進(jìn)行再次手術(shù)治療，具體適應(yīng)癥是什么；⑥手術(shù)治療后應(yīng)當(dāng)觀察的內(nèi)容(術(shù)后早期觀察，術(shù)后康復(fù)治療過(guò)程中調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容)。

1.3 教學(xué)考核評(píng)估

實(shí)習(xí)結(jié)束后，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的教師考核學(xué)生。

采用統(tǒng)一的案例從患者的病史及體格檢查、診斷及鑒別診斷、骨科基本操作、康復(fù)治療計(jì)劃制定4個(gè)環(huán)節(jié)考查學(xué)生對(duì)骨科相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)的掌握情況。

考核主要以筆試方法進(jìn)行，只有骨科基本操作環(huán)節(jié)采取實(shí)際操作方法進(jìn)行，每個(gè)考查環(huán)節(jié)滿(mǎn)分100分。病史及體格檢查包括現(xiàn)病史、既往史、一般情況查體和專(zhuān)科查體4項(xiàng)，每項(xiàng)考核內(nèi)容各25分。診斷及鑒別診斷包括主要診斷、次要診斷、康復(fù)診斷和鑒別診斷4項(xiàng)，每項(xiàng)考核內(nèi)容各25分。骨科基本操作包括肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查法、肘關(guān)節(jié)周?chē)×z查法、尺神經(jīng)檢查法和皮膚感覺(jué)檢查法4項(xiàng)，每項(xiàng)考核內(nèi)容各25分。康復(fù)治療計(jì)劃制定包括肢體消腫治療、神經(jīng)損傷治療、關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療和肌力訓(xùn)練治療4項(xiàng)，每項(xiàng)考核內(nèi)容各25分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組成績(jī)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組總分及各項(xiàng)得分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

實(shí)驗(yàn)組在病例分析中能夠抓住病史特點(diǎn)，邏輯思維清晰，善于圍繞某一異常提示尋找具體原因，綜合歸納后提出判斷。針對(duì)骨科查體的臨床意義和治療策略方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生敘述比對(duì)照組學(xué)生敘述清楚，基本上能夠達(dá)到舉一反三的目的。

3 討論

CBL起源于20世紀(jì)20年代，由美國(guó)哈佛商學(xué)院(Harvard Business School)所倡導(dǎo)，當(dāng)時(shí)是采取一種很獨(dú)特的案例型式的教學(xué)，這些案例都是來(lái)自于商業(yè)管理的真實(shí)情境或事件，透過(guò)此種方式，有助于培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動(dòng)參與課堂討論，實(shí)施之后，頗具績(jī)效。這種方法直到80年代，才受到師資培育的重視，尤其是1986年美國(guó)卡內(nèi)基小組(Carnegie Task Force)提出《準(zhǔn)備就緒的國(guó)家：二十一世紀(jì)的教師》(A Nation Prepared：Teachers for the 2lst Century)的報(bào)告書(shū)中[5]，特別推薦CBL在師資培育課程的價(jià)值，并將其視為一種相當(dāng)有效的教學(xué)模式，而國(guó)內(nèi)教育界開(kāi)始探究案例教學(xué)法，則是90年代以后之事。

CBL針對(duì)具體問(wèn)題，能夠正確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，并能控制風(fēng)險(xiǎn)，以避免各種可能的事故發(fā)生。CBL的優(yōu)點(diǎn)有頗多[6]。①能夠?qū)崿F(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。教學(xué)中，教師不僅是教師而且也是學(xué)員。一方面，教師是整個(gè)教學(xué)的主導(dǎo)者，掌握著教學(xué)進(jìn)程，引導(dǎo)學(xué)員思考、組織討論研究，進(jìn)行總結(jié)、歸納；另一方面，在教學(xué)中通過(guò)共同研討，不但可以發(fā)現(xiàn)自己的弱點(diǎn)，而且從學(xué)員那里可以了解到大量感性材料。②能夠調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性。教學(xué)中，由于不斷變換教學(xué)形式，學(xué)員大腦興奮不斷轉(zhuǎn)移，注意力能夠得到及時(shí)調(diào)節(jié)，有利于學(xué)員精神始終維持最佳狀態(tài)。③生動(dòng)具體、直觀易學(xué)。CBL的最大特點(diǎn)是它的真實(shí)性。由于教學(xué)內(nèi)容是具體的實(shí)例，加之采用是形象、直觀、生動(dòng)的形式，給人以身臨其境之感，易于學(xué)習(xí)和理解。④能夠集思廣益。教師在課堂上不是“獨(dú)唱”，而是和大家一起討論思考，學(xué)員在課堂上也不是忙于記筆記，而是共同探討問(wèn)題。調(diào)動(dòng)集體的智慧和力量，思路開(kāi)闊，收到良好的效果。所以在實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)入骨科實(shí)習(xí)時(shí)，我們就采用CBL和PBL相結(jié)合的方法帶教，先選取典型病例，帶教老師講授相關(guān)知識(shí)后示范骨科的相關(guān)操作，包括如何詢(xún)問(wèn)病史、查體、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、初步的診療方案等。

PBL是基于以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[7]，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主[8]。PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問(wèn)題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問(wèn)題中。PBL設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

PBL運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)法的精髓[9]在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。

表1 兩組考核分?jǐn)?shù)比較

PBL與CBL有一個(gè)很大的不同點(diǎn)是PBL是以問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，CBL是教師先講解教材，在學(xué)生掌握一定的知識(shí)前提下，然后作案例分析[10]。PBL的成功開(kāi)展，需要學(xué)生的主動(dòng)配合，從準(zhǔn)備資料開(kāi)始，就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，并積極與其他同學(xué)交流溝通，大家齊心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，在前期準(zhǔn)備工作上的時(shí)間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)，因此需要學(xué)生們有主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，否則很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果和目標(biāo)。

由于我國(guó)的學(xué)生長(zhǎng)期接受“填鴨式”教育，對(duì)傳統(tǒng)教育模式形成一定依賴(lài)性，缺乏主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題的積極性和能力，部分學(xué)生只滿(mǎn)足于獲取好的分?jǐn)?shù)，以對(duì)PBL會(huì)覺(jué)得太花費(fèi)時(shí)間，這也是一種依賴(lài)于以往教學(xué)理念和學(xué)習(xí)方法的表現(xiàn)，因此，學(xué)生也應(yīng)從自身出發(fā)，完成角色轉(zhuǎn)換，從被動(dòng)的學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主人。

本研究結(jié)果表明，在臨床教學(xué)中采用CBL和PBL相結(jié)合進(jìn)行教學(xué)，可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。只強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)的掌握，或只重視臨床思維技巧的掌握，都不能培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)生。只有在教學(xué)中將理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐，才能造就出同時(shí)具備臨床診治能力和科研發(fā)展?jié)撃艿尼t(yī)學(xué)人才。

總之，CBL和PBL相結(jié)合對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力有獨(dú)到之處[1]。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比較，傳統(tǒng)教學(xué)以教師講解為主，學(xué)生被動(dòng)的接受講授內(nèi)容，學(xué)習(xí)很難有積極性，對(duì)知識(shí)認(rèn)識(shí)難以深刻，導(dǎo)致刻板記憶，不能靈活運(yùn)用于臨床中。而CBL和PBL相結(jié)合教學(xué)方法充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的思維積極性，再通過(guò)經(jīng)典案例的加深，使得學(xué)習(xí)更加有積極性，幫助記憶，與臨床實(shí)踐更貼切。但是，由于各學(xué)科有其各自的特色，專(zhuān)科臨床思維能力的提高仍然有賴(lài)于專(zhuān)科知識(shí)的掌握和在實(shí)際工作中的應(yīng)用。

同時(shí)，還需要提高教師的綜合能力。CBL對(duì)教師提出更高的要求，教師必須透徹理解案例所涉及的焦點(diǎn)問(wèn)題，同時(shí)還必須把握問(wèn)題所涉及的一系列理論基礎(chǔ)，并由此得出結(jié)論，并在案例討論結(jié)束后進(jìn)行全面總結(jié)和點(diǎn)評(píng)。