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(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)， 哈爾濱 150040)

筆者通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，研究通因通用法與透法的理論源流及對(duì)臨床治療指導(dǎo)作用的文章甚多，尤其是透法在皮膚病治療中的重要作用。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，“通因通用”適用于中下焦通而不暢的病癥，如泄瀉、痢疾、小便失禁、崩漏、遺精等[1]。而對(duì)透法的研究，一般將其分為辛涼清透法、清熱透表法、透熱轉(zhuǎn)氣法等應(yīng)用于皮膚病治療以透邪外出[2]。有少數(shù)學(xué)者將絡(luò)病學(xué)思想融入皮膚病的治療中，認(rèn)為病絡(luò)是很多皮膚病的理論基礎(chǔ)及中晚期階段的特征性改變，以活血化瘀通絡(luò)為治療大法[3]。筆者認(rèn)同以上觀點(diǎn)，但“通因通用”應(yīng)有更為廣泛的含義與應(yīng)用范圍，在皮膚病的臨床治療中透法及通絡(luò)法的應(yīng)用機(jī)制仍有可商榷之處。筆者導(dǎo)師張福利教授在深厚的經(jīng)典底蘊(yùn)與豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血-經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)辨證理論提出“透因透用”法，是對(duì)以上觀點(diǎn)的整合與升華。筆者在梳理相關(guān)文獻(xiàn)和理論總結(jié)的基礎(chǔ)上，通過一則驗(yàn)案進(jìn)行探討，以期有助于過敏性皮炎的臨床辨證論治。

1 “透因透用”之理論源流

“透因透用”源于《素問·至真要大論》“通因通用”，是因勢(shì)利導(dǎo)、驅(qū)邪外出的一種治療原則。第一個(gè)“透”為透邪之法，后者為透而不暢病理狀態(tài)?！逗?jiǎn)明中醫(yī)辭典》：“透邪，也稱達(dá)邪。[4]”“通”字，《說文解字》中意為“達(dá)也”，均為使氣機(jī)暢達(dá)，邪有出路之意[5]。在人體而言，氣機(jī)升降出入無礙是維持氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)正常代謝的保證。

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”，明確了因勢(shì)利導(dǎo)的治療原則?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“火郁發(fā)之?！睆埥橘e注:“發(fā)，發(fā)也越……當(dāng)因其勢(shì)而解之，散之，升之，揚(yáng)之?！薄巴敢蛲赣谩碧N(yùn)含其中。

張仲景的“五臟元真通暢，人即安和”，為“通因通用”的臨床應(yīng)用條件，麻黃湯辛溫開表透邪外出。東晉·劉涓子在《鬼遺方》中針對(duì)癰疽提出托里透膿以排毒的階段性治法，明·申斗垣《外科啟玄·明內(nèi)托法論》提及“托者起也，上也”[6]，托法有補(bǔ)托、透托之分，透托法為“通因通用”法與透法合而為用，是皮膚病治療方面的延伸，是“透因透用”的萌芽階段。

清代溫?zé)岽髱熑~天士《溫?zé)嵴摗贰皽責(zé)釙r(shí)癘，上行氣分，而漸及血分”“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，言明疾病傳變過程和邪氣內(nèi)傳之路徑；“斑疹皆是邪氣外露之象”，說明皮膚病的癥狀為機(jī)體自發(fā)透邪于外的表現(xiàn)，亦為治療過程中邪氣外透之路徑。“辛涼泄衛(wèi)，透汗為要”“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”“急急透斑為要”為針對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血各層次的分層應(yīng)用[7]。雖未直接提出“透因透用”但已呼之欲出。葉天士在分出衛(wèi)氣營(yíng)血層面和陽(yáng)絡(luò)-氣經(jīng)-陰絡(luò)層面的基礎(chǔ)上，又注重各層面在生理病理上的聯(lián)系，形成了衛(wèi)氣營(yíng)血-經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)觀，為臨床多層同治的復(fù)方合法治療奠定良好基礎(chǔ)。

張福利在葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血-經(jīng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)觀的指導(dǎo)下，認(rèn)為臨床疾病多為衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)同病或衛(wèi)氣營(yíng)血俱病，僅表現(xiàn)為單一層次的很少見。且法于葉天士，認(rèn)為皮膚病為營(yíng)血陰絡(luò)之熱外發(fā)于體表陽(yáng)絡(luò)，或氣經(jīng)濕熱蒸騰外透至體表陽(yáng)絡(luò)的病理表現(xiàn)。提出“透因透用”一法，衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分，陽(yáng)絡(luò)、氣經(jīng)、陰絡(luò)多層兼顧，多法并行，逐層透轉(zhuǎn)，因勢(shì)利導(dǎo)，驅(qū)邪外出的治法。 “透因透用”在臨床治療應(yīng)用中，尤其是在過敏性皮炎的治療中收效甚好。現(xiàn)舉1例報(bào)告如下，以供同道共同探討與提高。

2 “透因透用”法適用病機(jī)及組方用藥特點(diǎn)

張福利認(rèn)為，“透因透用”法適用于陰絡(luò)血熱或氣經(jīng)濕熱外發(fā)不暢之病機(jī)，根據(jù)衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)同病或衛(wèi)氣營(yíng)血同病病位之不同，及陰絡(luò)血熱與氣經(jīng)濕熱病性之不同，在治療上均宜順勢(shì)而為，導(dǎo)邪外出，以清、養(yǎng)、透三法合用，透因透用貫穿始終，衛(wèi)氣營(yíng)血-陽(yáng)絡(luò)-氣經(jīng)-陰絡(luò)多層兼顧，養(yǎng)陰、涼血、清熱、透邪多法并行。作用于營(yíng)血分陰絡(luò)的藥物均有滋養(yǎng)陰液兼具流動(dòng)之性，甘寒生津而不滋膩，養(yǎng)陰而不戀邪，有滋而能通能透的作用；作用于氣經(jīng)層次的藥物多為清中有透、辛涼清透之品；作用于衛(wèi)表陽(yáng)絡(luò)的藥物多為質(zhì)輕宣散之品，辛溫、辛涼并用以防肌腠閉阻。治療過程中不宜過用寒涼藥物清熱解毒，若一味用苦參、地膚子等寒涼藥物易涼遏氣機(jī)，使邪透發(fā)無力，即便過敏癥狀消失，亦非邪去正安之象，為關(guān)門留寇之弊。張福利臨床治療皮膚病一般不用外用藥物，因外用藥物的應(yīng)用會(huì)影響邪熱外透之勢(shì)，掩蓋病機(jī)，不利于疾病的根治，容易影響臨床療效的判斷。

3 典型病案

孫某某，女，50歲，以面部皮膚過敏于2016年就診于我處。2個(gè)月前開始發(fā)生面部皮膚過敏反應(yīng)，開始就診于某皮膚病研究所，給予撲爾敏停藥復(fù)發(fā)。旋即在某三甲中醫(yī)院先后在2名中醫(yī)處各服中藥湯劑半月余無顯效，轉(zhuǎn)診我處。面部烘熱，皮膚紅斑、脫屑、瘙癢，下午或晚間加重，伴口干苦而渴、腰酸、心煩、失眠，已停經(jīng)半年。舌質(zhì)紅絳，舌苔薄黃微膩，脈象無明顯異常。處方：生地黃20 g, 麥冬20 g, 玄參20 g,白芍25 g,牡丹皮15 g,赤芍15 g, 竹葉10 g, 鹿銜草15 g, 梔子10 g,連翹15 g, 薄荷10 g, 防風(fēng)10 g, 荊芥10 g, 當(dāng)歸15 g,合歡皮25 g, 生姜7.5 g，7付水煎服。服藥后過敏反應(yīng)減輕，口干、失眠減輕。二診處置以一診方略加減變化，再服藥2周獲得痊愈。

分析：患者面部烘熱，皮膚紅斑、脫屑、瘙癢，無特殊性皮損，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)過敏性皮炎。接觸過敏原性抗原，如化學(xué)藥品、塵螨、海鮮、花粉等引起的過敏反應(yīng)，然而本病例無任何明顯誘發(fā)因素。在《中醫(yī)外科學(xué)》教材中亦無相關(guān)診斷、證候分型及治療。在《中醫(yī)婦科學(xué)》經(jīng)斷前后諸證中并未涉及任何皮損，更無相關(guān)論治。張福利試將其診斷為“更年期相關(guān)性皮膚過敏”，認(rèn)為50歲女性患者，正值“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”。更年期腎陰虛陽(yáng)偏亢而導(dǎo)致營(yíng)血陰絡(luò)熱盛，故見舌質(zhì)紅絳、腰酸、烘熱；營(yíng)血分熱可引發(fā)或加重氣經(jīng)層面心火內(nèi)蘊(yùn)，故見口苦、心煩、苔薄黃微膩；氣經(jīng)邪熱外發(fā)至體表陽(yáng)絡(luò)，而發(fā)為皮膚泛紅、爆皮、瘙癢；此即葉天士之“斑疹皆是邪氣外露之象”，治宜順勢(shì)而為，驅(qū)邪外出。以玄參、麥冬、生地、赤芍、牡丹皮、竹葉養(yǎng)陰并涼散透泄血熱，佐以鹿銜草及少許生姜溫藥除血熱，以梔子、竹葉、連翹清涼心火、透泄邪熱；以薄荷、竹葉辛涼散邪熱，以防風(fēng)、荊芥辛溫助邪熱外透，形成衛(wèi)氣營(yíng)血-經(jīng)絡(luò)、氣血同治的復(fù)合法組方。

4 討論

《中醫(yī)外科學(xué)》闡述外科疾病總的發(fā)病機(jī)制是氣血凝滯，營(yíng)氣不從，經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑功能失調(diào)，認(rèn)為外科疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化與氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑的關(guān)系極其密切。在臨床多以透法為治療皮膚病的大法，一般將透法分為辛涼輕透法、清熱透表法、戰(zhàn)汗透邪法、化濕透邪法、透熱轉(zhuǎn)氣法、涼血透斑法等，雖然衛(wèi)氣營(yíng)血各層次均有相應(yīng)治法，但單一透法無以兼顧。如臨床治療牛皮癬多以涼血透斑法為主，治療濕瘡多以化濕透邪法為主，而皮膚病臨床多以衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)同病、衛(wèi)氣營(yíng)血多層同病的病理機(jī)制常見，且臨床鮮有醫(yī)生將陰絡(luò)-氣經(jīng)-陽(yáng)絡(luò)的人體層次融入皮膚病的治療中。張福利提出的“透因透用”法是在葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血-經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)觀指導(dǎo)下，結(jié)合自身的豐富臨床效驗(yàn)，將衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分與陽(yáng)絡(luò)、氣經(jīng)、陰絡(luò)多層同時(shí)兼顧，其順應(yīng)疾病發(fā)生趨勢(shì)多層同治、順勢(shì)而為、導(dǎo)邪外出的治法，不僅適用于本案中過敏相類似的癥狀，對(duì)于中醫(yī)外科學(xué)所涉及的皮膚病，不論是陰絡(luò)血熱外發(fā)至體表陽(yáng)絡(luò)的日曬瘡、藥毒、葡萄疫等，還是氣經(jīng)濕熱蒸騰于體表陽(yáng)絡(luò)的濕瘡等均在適用范圍內(nèi)。而張福利臨床應(yīng)用“透因透用”法治療以上病癥收效良好，故期望本文對(duì)過敏性皮炎的臨床辨證論治有所助益。