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(南京中醫(yī)藥大學，南京 210023)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內分泌紊亂證候，是臨床導致月經不調及不孕癥的常見原因，在育齡婦女中發(fā)病率為6%～10%[1]，在無排卵的不孕癥患者中約占75%[1]。中醫(yī)古籍并無“多囊卵巢”確切病名記載，但相關臨床癥狀的闡發(fā)依然有跡可循。如清代《傅青主女科》中曾寫道：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎……且肥胖之婦，內肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。[2]”根據PCOS臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學月經后期、先后不定期、閉經、月經量少、崩漏、不孕等范疇。筆者導師吳承艷教授是南京中醫(yī)藥大學研究員，博士研究生導師，出生于中醫(yī)世家，從醫(yī)近30年學驗俱豐，治療多囊卵巢綜合征性不孕癥別有心得，通過“通補兼施”治療PCOS性不孕癥多有效驗。筆者有幸跟隨其臨證學習自感收益頗豐，現(xiàn)將其辨治經驗作一介紹，以供同道參考。

1 PCOS性不孕癥“通補兼施”機理

PCOS性不孕癥患者常表現(xiàn)為月經周期與量色質的異常，吳承艷認為治療PCOS性不孕癥重在調經，經水若能按時而下、量色質正常，則表明患者身體機能好轉且能受孕。而患者月經期量色質的紊亂常責之于兩方面的原因，一為虛一為不通。臨床常見PCOS性不孕癥患者證候虛與不通相兼為患，因此在治療PCOS性不孕癥時常通調與補益兼施。

1.1 補益之機理

PCOS性不孕癥虛證常見脾與腎的虧虛?！胺蚪浰鲋T腎”[2]，若腎精虧虛以致精不化血，沖任虧虛，血海乏源，可致月經后期甚至閉經， 或使沖任、胞脈、胞宮失養(yǎng)而導致不孕。腎氣虧虛使氣化失司，水液代謝失常，或腎陽虧虛失于溫煦脾土，脾虛運化失司，均可致水液失于輸布，日久聚濕成痰，閉阻胞宮胞脈，導致月經后期、閉經或不孕。

脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛運化失健、化血不足可致經血乏源，表現(xiàn)為月經量少、月經停閉。脾主統(tǒng)血，若脾氣虧虛統(tǒng)攝無權，可致經血非時而下，經量異常，表現(xiàn)為月經先期、先后無定期、經量過多、經期延長和崩漏。此外，脾虛運化失司，使水濕凝聚而成痰飲，是不通所致月經不調的病機之一。

因此，吳承艷認為治療PCOS性不孕癥應注重補益脾腎。誠如《景岳全書·婦人規(guī)》所云：“故調經之藥，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。[3]”

1.2 通調之機理

吳承艷臨證治療PCOS性不孕癥，發(fā)現(xiàn)其常因痰濕、濕熱、寒濕、瘀血、肝郁阻滯不通所致。

痰濕內盛者痰濕下注沖任，壅滯胞宮，使血海不能按時滿溢或胞脈閉塞，可表現(xiàn)為月經后期與閉經。濕熱蘊結者濕熱與血搏結流滯下焦，阻滯氣血，使胞脈血行不暢，可見月經先期、經行量多、經行錯后。寒濕阻滯者血為寒濕所凝，沖任阻滯，胞脈運行不暢故可見經行錯后、月經停閉、月經量少。

肝藏血，主疏泄，性喜條達惡抑郁?！陡登嘀髋啤费? “女人善懷多郁，肝經一病……艱于生育。[2]”若素性憂郁或因七情六欲紛擾，致使肝失條達、疏泄失常、氣機郁結則氣滯血瘀，沖任不能相資，胞宮血海不寧，導致月經先后不定期、月經后期、閉經和不孕。

瘀血內阻，沖任不暢，使血海不能如期溢滿或血不得下，則可見月經后期或閉經；也可使血不歸經而妄行或瘀阻胞宮而見崩漏或不孕。

2 治療PCOS性不孕癥通補兼施之應用

2.1 辨證通補施治

辨證通補施治意即在辨證的基礎上予以通調與補益。如見患者月經量少、色黯淡或伴有腰腿酸軟、頭暈耳鳴等腎氣虧虛證表現(xiàn)則應給予補益腎氣；若見患者月經量多、血色鮮紅、腰膝酸軟、手足心熱等腎陰虛證表現(xiàn)則應補益腎精。又如經行澀少、色紫黑有塊、舌黯淡等瘀血證表現(xiàn)則應給予活血通經；而經行不暢、精神郁悶、脈弦等肝郁證表現(xiàn)則應給予以疏肝通郁。

2.1.1 辨證補益 治療脾虛證者吳承艷常取四君子湯化裁以補益脾氣，用藥如黨參、太子參、白術、茯苓、木香、雞內金，白術炒用以使補氣健脾止瀉之功增強。治療腎陽虧虛者給予大補元煎加減，用藥如黨參、熟地黃、杜仲、當歸、山茱萸等溫補腎陽。腎陰虧虛者給予當歸地黃飲加減，用藥如當歸、熟地、牛膝、女貞子、墨旱蓮等補腎益精。

2.1.2 辨證通調 痰濕證見經期錯后或停閉，量少色淡質黏、體胖、脘悶惡心者給予蒼附導痰丸加減，用藥如蒼術、香附、陳皮、枳殼、半夏等。若見痰濕較重者或痰濕夾寒證見形寒肢冷、帶下色白質稀者，應在使用祛痰除濕藥的同時加淫羊藿、菟絲子等補陽藥，以“病痰飲者當以溫藥和之”[4]之法既能祛除痰濕，又能兼以補益腎陽，通調沖任。若見痰濕兼夾熱證見舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)者，可在使用祛痰除濕藥的同時少佐黃連、黃柏以清熱燥濕。

肝郁氣滯證者可見月經先后不定期，經量或多或少，經血色黯并挾有血塊，或兼見經前乳房脹痛，經期少腹脹痛或刺痛；肝郁日久化熱可見月經提前，色紫紅，質稠挾有血塊，煩躁易怒，口燥咽干。吳承艷常給予當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，廣郁金以行氣解郁、活血定痛。又因其具有清心涼血之效，故施用于肝郁化熱者效益佳。對于肝郁化熱較重者喜加丹皮、梔子、柴胡即丹梔逍遙散化裁，以清肝解郁、涼血調經。由于梔子較為寒涼，故吳承艷擬方時常將其另包以便隨患者熱象變化而靈活加減，謹防其涼遏潤滑之弊。

血瘀證見經血色紫黑有血塊，小腹刺痛，血塊下后痛減，運用理氣活血藥時吳承艷認為應選用藥性平和、活血之中有養(yǎng)血、化瘀之中有止血者為佳, 如當歸、赤芍、桃仁、紅花、益母草等，以達到祛瘀而不傷正、止血而不留瘀的目的。

2.2 分期通補施治

2.2.1 月經規(guī)律者分期施治 吳承艷認為，育齡期女性經前、經期、經后的生理狀態(tài)存在差異，故應針對各個生理階段的特點酌用通補。經前血海充盈應兼顧補養(yǎng)與通調，養(yǎng)血調血以助經期血行；經期血室正開應以通為主，宜去苦寒、收斂藥，加用活血化瘀藥，活血調經使血行暢達；經后期血海空虛應以補養(yǎng)為主，宜減用活血通調藥，加用補益藥給予補養(yǎng)。此外，也應結合患者證候之虛實施給予恰當?shù)耐ㄕ{補益。

經前3～5 d，吳承艷常給予四物湯加減以養(yǎng)血活血，用藥如赤芍、熟地、當歸、丹參；經期常給予莪術散加減以破血散瘀、活血消癥，用藥如三棱、莪術、當歸、烏藥、紅花、穿山甲；經后給予六味地黃丸合用四君子湯加減以補益脾腎，用藥如吳茱萸、丹皮、熟地、太子參、白術、茯苓等。

2.2.2 月經不規(guī)律者分期施治 因PCOS性不孕癥患者存在月經周期紊亂的情況，常見月經后期、閉經或淋漓不盡。月經后期、閉經者無明確的經前期，月經淋漓不盡者無明確的經后期，故在治療中不能施用常法，吳承艷巧妙地對月經后期及閉經患者采用催經方，對月經淋漓不盡者采用經后收澀方，但需注意的是其施用的催經方及經后收澀方并不是指特定的方藥，而是指在相應的治療原則指導下針對患者的證候特點開具的方藥。根據患者的具體情況不同，方藥也有所差異。

月經后期與閉經患者不能推算其具體行經日期，故無法像月經規(guī)律者一樣按周期在經前施用養(yǎng)血活血方，故對此類患者常結合B超檢測，當B超檢測顯示子宮內膜厚度大于0.8 cm時使用催經方。催經方是對閉經或月經后期患者在月經應行而未至時予以通調與補養(yǎng)兼施的方法，使月經來潮的方藥。方中用藥宜通調與補養(yǎng)兼顧，補以補而不滯、不斂者為宜，通以通而兼養(yǎng)者為佳，用方如疏肝活血通經湯，用藥如丹參、當歸、赤芍、紅花、益母草等。

經血淋漓不盡者也有別于經期規(guī)律患者，不能按周期施用經后補益方，故改用經后收澀方以助其經血收澀。經后收澀方是在補益脾腎的基礎上加用具有收澀止血作用的仙鶴草、墨旱蓮、五味子等，以使經血得收。

2.3 兼癥之通補施治

PCOS性不孕癥患者除可見月經不調、不孕等癥狀外，還?？杉嬉娛摺⒔浨叭榉棵浲础⒈忝氐燃姘Y。吳承艷認為，PCOS性不孕癥患者所表現(xiàn)的兼癥也不可忽視，它們一方面由主癥病因所導致，能夠反映主癥的證型；另一方面這些兼癥會影響主癥。如PCOS性不孕癥患者若兼有經前乳房脹痛多為肝氣不舒所致，而肝氣郁結不舒可以導致瘀血內停，使經期血塊增多、周期異常。因此，對PCOS性不孕癥患者進行調經的同時也要重視兼癥，根據癥狀的證候特點酌用通補予以施治。

對于兼夾失眠痰熱內擾者吳承艷常合用黃連溫膽湯，虛熱內擾者以酸棗仁湯加減清熱除煩、養(yǎng)血安神；經前乳房脹痛肝陰不足者合用一貫煎加減以滋陰疏肝；肝郁氣滯者可合用柴胡疏肝散或逍遙散加減以疏肝理氣；便秘腸胃積熱者加用麻子仁丸以通瀉，血虛便秘者可與潤腸丸合用以養(yǎng)血潤燥、滋陰通便。

3 典型病案

謝某，女，28歲，鎮(zhèn)江人，2016年3月8日初診：主訴結婚2年未避孕而不孕，現(xiàn)月經120余日未潮。以往月經稀發(fā)常2～3月一行，經量偏少、色黯、夾有血塊。LMP:2015年11月5日,量色質如常。癥見停經120余日，帶下幾無，體形豐腴，唇周痤瘡較多，近日因工作壓力大而缺少睡眠，手腳冰涼，納可，大便每日2～3行不成形，舌暗淡，苔薄白邊有齒痕，脈滑。輔助檢查示促卵泡生成素(FSH)6.15 mIU/ml，促黃體生成素(LH)7.77 mIU/ml，睪酮(T)42.4 ng/ml。B超提示雙卵巢體積增大其內見10余枚小卵泡，子宮內膜厚度為0.3 cm。西醫(yī)診斷多囊卵巢綜合征、原發(fā)性不孕，中醫(yī)診斷閉經和不孕癥，證屬肝郁腎虛、脾虛濕蘊伴氣血瘀滯，治以益腎健脾疏肝，兼以化痰調血。處方：丹皮10 g，丹參20 g，川斷15 g，菟絲子15 g，女貞子15 g，淫羊藿6 g，炒枳殼10 g，太子參15 g，木香6 g，黃芪10 g，當歸6 g，郁金10 g，浙貝母10 g，連翹15 g，白芷10 g，蒼術6 g，炒薏苡仁15 g，法半夏10 g，炙甘草3 g，共14劑，每日1劑水煎服，每日2～3次溫服。

2016年3月22日二診：月經雖仍未行且但面部痤瘡改善，手腳冰涼未見明顯改善，大便每日一行，成形，舌轉淡紅，苔薄白邊有齒痕。因患者手腳冰涼，故上方加烏藥6 g以辛散溫通，14劑，煎服法同前。

2016年4月5日三診：月經仍未至，近1周腰酸，小腹不適，服藥后手足冰涼得以改善，其余無不適，舌淡紅，苔薄白。上方丹參改為30 g 14劑，煎服法同前?！秼D人大全良方·通用方序論第五》謂丹參“治婦人經脈不調，或前或后，或多或少，產前胎動不安，產后惡血不下，并治之”[5]。方中丹參用量加大以期能“破宿血”[5]“補新血”[5]“調經脈”[5]。

2016年4月19日四診：閉經5個月無不適，舌淡紅，苔薄白邊有齒痕。子宮B超示雙側卵巢多囊樣改變，子宮內膜厚度0.8 cm。給予催經方，兼顧通調與補養(yǎng)。處方：丹皮10 g，丹參30 g，川斷15 g，菟絲子15 g，桑寄生20 g，淫羊藿10 g，炒枳殼10 g，太子參15 g，木香6 g，黃芪10 g，當歸10 g，郁金10 g，浙貝10 g，連翹15 g，白芷10 g，蒼術10 g，炒薏苡仁15 g，法半夏10 g，炙甘草3 g，雞血藤30 g，莪術6 g，大血藤20 g，生山楂15 g，紅花6 g，三棱6 g，共7劑服法同上。囑患者于月經來潮第1天復診。

2016年4月22日五診：正值經期第1天不痛經，無腰酸，無其余不適，舌淡紅，苔薄白。擬以經期方活血通經，于催經方中去有收澀作用的菟絲子，將活血藥加量，生山楂改20 g、三棱改15 g、莪術改15 g，加用懷牛膝15 g以發(fā)揮其活血通經、引血下行之力，7劑煎服法同前。

2016年5月10日六診：本次月經經量增多，色紅，經期6 d，無明顯不適，舌紅潤，苔薄白。3月22日(二診)補益方去丹皮、丹參，加熟地15 g以加強補益精血之力，繼服14劑。

患者按周期服用經期方、補益方、催經方通調補益后，分別于7月5日、8月29日和10月4日月經來潮，基本建立了正常的月經周期，周期正常后，根據補益方擬膏方繼以調服。通過前后治療于第8個月妊娠。

按：該患者病情復雜，因先天腎精不足伴工作壓力較大，致腎虛肝郁，氣滯血瘀；又肝郁乘脾，脾失健運，痰濕內生。吳承艷首先以虛實為綱，辨明患者證候，再利用患者的生理周期，在經前補中寓通，以助經血充養(yǎng)；在經期以通為主，重在疏肝理氣，通調瘀血、痰濕；經后以補養(yǎng)精血為要，去除或減用方中的活血行氣藥，以防耗氣傷血之弊，加用補益藥物。如此按期通補施治，最終使患者建立了正常的月經周期，得以妊娠。

4 結語

《金匱要略》開篇即提到“經曰:虛虛實實, 補不足,損有余。是其義也。[4]”“虛”與“實”是疾病的主要病機，故以“通”與“補”之法治之可謂大道至簡。鑒于PCOS性不孕癥的發(fā)病特點、癥狀表現(xiàn)的復雜性，吳承艷認為正是符合“補不足”“損有余”的治法要則。女性特有的生理周期變化使其在不同時期具有不同的生理特點，故把握好其各階段生理特性再結合個人的證候特點與兼夾癥活用“通”“補”法，便能收效甚佳。現(xiàn)代社會女性需承擔的社會責任和家庭壓力劇增，使PCOS性不孕癥的發(fā)病率急速增長，也使PCOS性不孕癥證情更加復雜，多見寒熱虛實兼夾，筆者臨證時常覺辨證困難，毫無頭緒，而觀吳承艷臨證以“虛”“實”辨證為綱，施用“通”“補”，思路清晰，?？墒斋@良效，深感收益頗多，故在此粗淺分析寫下吳承艷臨證經驗，以期對同種困惑者有所裨益。