王冬梅

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院，遼寧 鞍山 114100）

子宮肌瘤是是常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，目前手術(shù)切除是治療子宮肌瘤的最有效方法。宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)是婦科常用的微創(chuàng)手術(shù)，它不用開腹，保留子宮，利用宮腔鏡直視下手術(shù)，不僅手術(shù)時間短，也避免了開腹帶來的許多不良反應和并發(fā)癥，提高了手術(shù)效果和預后[1]。我科利用宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤62例臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2013年1月至2016年1月間62例利用宮腔鏡手術(shù)切除子宮黏膜下肌瘤的患者為研究資料，納入標準：①有子宮異常出血或者月經(jīng)量過多等癥狀并影響患者正常生活；②子宮＜10周妊娠大小并且子宮長軸＜12 cm；③瘤體＜5 cm且深埋在肌層，瘤體距離漿膜層＞5 mm；④帶蒂腫瘤的蒂長＜5 cm；⑤存在多發(fā)腫瘤的要以黏膜下子宮肌瘤為主；⑥患者無手術(shù)禁忌證且排除惡性疾病。患者年齡25～56歲，平均（38.7±6.1）歲；病程3～46個月，平均（16.7±10.1）個月，以子宮異常出血、月經(jīng)量過多、痛經(jīng)等為主要臨床表現(xiàn)，伴有貧血者41例。其中0型肌瘤20例，Ⅰ型肌瘤25例，Ⅱ型肌瘤17例，多發(fā)腫瘤2例；瘤體＜3 cm者39例，瘤體在3～5 cm者23例。26例患者有生育要求。

1.2 方法：手術(shù)時間選擇在月經(jīng)后3～7 d，術(shù)前清潔灌腸并在陰道穹隆處放置米索前列醇軟化宮頸。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位（為使B超充分顯示子宮需要向膀胱內(nèi)注射充足的生理鹽水），用宮頸擴張器擴張宮口至10號后5%葡萄糖持續(xù)灌流。置入電切鏡觀察子宮的形態(tài)及腫瘤的大小、形態(tài)、位置、與漿膜層的距離等，根據(jù)肌瘤情況及有無生育要求選擇不同的手術(shù)方法。O型黏膜下肌瘤可以直接切斷瘤蒂鉗出瘤體，Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下肌瘤要在腫瘤的側(cè)方左右或者上下交替切割形成“溝槽”結(jié)構(gòu)后用卵圓鉗取出，最后用球面電極熨燙止血。瘤體較大無法一次全部切除者，可切除70%以上后用針形電極多次熨燙使殘留瘤體凝固壞死。術(shù)中要在B超監(jiān)控下觀察切除范圍及深度，預防漏切肌瘤或者子宮穿孔。

1.3 評價標準：記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及出院時間。出院后多次隨訪，根據(jù)患者月經(jīng)量是否減少，經(jīng)期是否規(guī)律，痛經(jīng)有無消失或減輕，瘤體有無復發(fā)，貧血有無改善等判斷手術(shù)效果是否滿意。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，總滿意度95.2%，所有患者術(shù)中無大出血，無子宮穿孔發(fā)生，術(shù)后感染1例，子宮粘連1例。手術(shù)平均時間（41.2±6.9）min，術(shù)中平均出血量（39.7±7.5）mL，平均住院時間（5.2±1.2）d。0型Ⅰ型患者45例腫瘤全部切除，Ⅱ型患者10例腫瘤全部切除，7例腫瘤大部分切除，切除范圍＞70%，術(shù)后多次復查殘留腫瘤無增長。有生育要求者26例，妊娠17例，生育12例。

3 討 論

子宮肌瘤是子宮平滑肌肌瘤的簡稱，好發(fā)于中年女性，一般認為子宮肌瘤為激素依賴型腫瘤，其發(fā)生是由于局部雌激素濃度過高刺激子宮平滑肌纖維增生所致[2]。有研究認為[3]，對于無生育要求的患者行開腹子宮切除術(shù)能達到根治子宮肌瘤的效果，但對于有生育要求的患者只能采用開腹子宮肌瘤剔除出，此術(shù)式不僅創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，而且術(shù)后容易出現(xiàn)子宮粘連、瘢痕甚至破裂，肌瘤復發(fā)的概率也較高。

宮腔鏡的出現(xiàn)使子宮肌瘤的治療和預后得到了顯著的提高。有報道認為[4]宮腔鏡下切除子宮肌瘤是治療子宮黏膜下肌瘤的最有效方法，尤其是有生育要求，希望保留子宮的患者。宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)無需開腹，不僅創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少、不影響美觀，而且在保留子宮的同時盡可能多的切除了肌瘤，不影響卵巢功能，同時宮腔內(nèi)操作子宮無切口，不會增加剖宮產(chǎn)率，另外通過B超監(jiān)測電極切割的方向和深度，減少了子宮穿孔的發(fā)生。本組研究的62例患者，術(shù)后總滿意度達95.2%，所有患者術(shù)中無出血，無子宮穿孔發(fā)生，術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)感染，1例患者出現(xiàn)子宮粘連。術(shù)后隨訪中未見肌瘤復發(fā)病例，子宮肌瘤未全部切除的7例患者殘留腫瘤未見明顯增大。

宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，較大的Ⅱ型黏膜下肌瘤手術(shù)難度增加。Liu等認為[5]米非司酮能夠通過抑制抗孕酮的活性或者PR基因的表達，達到抑制子宮肌瘤組織上皮生長因子基因表達的作用，從而減少或者阻斷子宮的血液供應，使肌瘤萎縮或減小，術(shù)中出血少，術(shù)腔清潔，但服用米非司酮后子宮肌層的回縮能力下降，肌瘤的界限也變模糊。雖然宮腔鏡的出現(xiàn)大大減少了手術(shù)的損傷，提高了手術(shù)療效，但大多數(shù)子宮肌瘤在患者絕境后會出現(xiàn)萎縮而不需手術(shù)治療[6]，因此應嚴格掌握手術(shù)適應證。

[1] 鐘苑儀.宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤的效果觀察[J].中國實用醫(yī)刊,2014,41(2):106-107.

[2] Wu QY.Effect of hysteroscopy on ovarian reserve function in the treatment of submucosal uterine fibroids[J].Chin J Endosc,2013,19(10):1069-1071.

[3] 郭玉田.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的效果比較[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2015,7(17):119-120.

[4] 馮美英,肖慧英,李銀鳳.宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤切除60例臨床觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2016,48(1):95-96.

[5] Liu H.Clinical observation of the treatment of different types of submucosal uterine fibroids by hysteroscopy[J].Chin Pract Med,2013,8(29):34-36.

[6] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1549.