福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350001

慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指各種慢性腎臟疾病進展引起腎功能不斷惡化，直至終末期的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為水、電解質(zhì)紊亂，代謝產(chǎn)物潴留，酸堿失衡及人體各系統(tǒng)的癥狀[1]。中醫(yī)認為，慢性腎衰久病傷正，是為正虛；病理產(chǎn)物蓄積，是為邪實；臨床可表現(xiàn)為虛實并見。相比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，在改善臨床癥狀和腎功能等方面，中醫(yī)藥有著獨特的優(yōu)勢。經(jīng)方，即《傷寒雜病論》中的方藥，組方精簡，配伍嚴謹，廣泛運用于慢性腎衰，效果顯著?，F(xiàn)就近十年經(jīng)方治療慢性腎衰總結(jié)如下。

1 經(jīng)方對慢性腎衰竭本病的治療

1.1 祛邪為主

1.1.1 解表散邪 慢性腎衰患者機體代謝失調(diào)，病理產(chǎn)物蓄積，而皮毛肌腠是機體排出邪氣的途徑之一，通過“開鬼門”的方法，使腠理打開，毛孔舒張，水濕蘊毒從表而去，以達祛邪的效果。付利梅等[2]運用麻黃湯加減汽浴治療慢性腎衰，實驗組總有效率顯著高于中西醫(yī)治療組(P<0.05)。曾明源等[3]使用中藥藥浴(麻黃附子細辛湯合麻黃湯加減)合用穴位敷貼治療慢性腎衰竭，實驗組腎功能、血紅蛋白均改善，總有效率皆優(yōu)于西藥組(P<0.05)。

1.1.2 利水化濁 慢性腎衰竭患者腎與膀胱氣化不利，水液代謝障礙，痰濕濁毒內(nèi)蘊，可予利水滲濕、化痰泄?jié)嶂ㄖ沃?，含“潔凈腑”之意。畢建璐[4]總結(jié)羅仁教授的經(jīng)驗，認為通利水道、排出濁毒是治療尿毒癥的關(guān)鍵，常以牡蠣澤瀉散加減。于書香[5]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組予五苓散合溫膽湯化裁，治療組總有效率明顯高于尿毒清顆粒組(P<0.05)。若日久化熱或濕熱纏綿，則合用清熱祛濕之方藥，鄧旭等[6]運用五苓散合連樸飲清熱利濕，治療慢性腎衰濕熱之證。

1.1.3 化瘀降濁 慢性腎炎等疾病本身多有下焦?jié)駸嶂C,久病入絡(luò)，日久化瘀；臟腑虛弱，氣虛不得行血則為瘀；或氣化不行,濁毒凝滯血脈而成瘀。且慢性腎衰竭血液呈高凝狀態(tài), 亦可看作中醫(yī)之瘀血。鄭栓[7]使用桃核承氣湯加減聯(lián)合復(fù)方α-酮酸片治療慢性腎衰，觀察組腎功能及TGF-β1、IV-C改善皆優(yōu)于對照組(P<0.05)。對于兼有氣機升降失常的患者，張艷楓等[8]則予桃核承氣湯合生姜瀉心湯。梅莉芳等[9]總結(jié)黃煌使用桂枝茯苓丸治療瘀血內(nèi)阻型慢性腎衰。王瑾等[10]運用氫氯噻嗪聯(lián)合大黃蟄蟲丸治療慢性腎衰，可降低CysC、瘦素、β2-MG水平，升高睪酮水平。

1.1.4 和解樞機 慢性腎衰竭患者水飲內(nèi)停，邪阻少陽，樞機不利，三焦壅滯，水道不通，氣機紊亂，更加重體內(nèi)痰飲、濕熱之邪，當(dāng)治以和解少陽、通利三焦，樞機得轉(zhuǎn)，則內(nèi)邪自去。阮天紅[11]使用小柴胡湯治療糖尿病腎病所致的慢性腎衰竭，實驗組總有效率優(yōu)于西藥組(P<0.05)。周華虹等[12]運用小柴胡湯聯(lián)合西藥治療濕熱之慢性腎衰，觀察組腎功能改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。董正華等[13]總結(jié)杜雨茂以小柴胡湯及五苓散的合方疏理降濁湯治療三焦壅滯、氣化不行之慢性腎衰。

1.2 扶正為主

1.2.1 健脾益腎 慢性腎衰患者或因先天不足、后天失養(yǎng)，或因久病耗損，傷及脾腎，致脾腎氣虛。腎失氣化，脾失健運，水液代謝失調(diào)，更易使病理產(chǎn)物蓄積于內(nèi)，故治療重在健脾益腎，脾機運轉(zhuǎn)，氣化得行，濕濁則祛。閆昱江等[14]及雷根平等[15]使用加味薯蕷丸治療慢性腎衰，患者腎功能顯著改善，總有效率高于對照組(P<0.05)。

1.2.2 溫補脾腎 慢性腎衰竭患者久病脾腎虧虛，甚者傷陽，致脾腎陽虛之證。腎中元陽內(nèi)系，人體機能皆賴于腎陽之溫煦，腎陽虛衰則臟腑功能亦衰；脾陽衰弱，失于健運，升清降濁失職，代謝產(chǎn)物潴留；故治當(dāng)溫補脾腎。臨床研究發(fā)現(xiàn)[16-18]，金匱腎氣丸治療慢性腎衰，能改善氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)，還可抑制小分子毒素的形成。謝永祥等[19]認為加味附子理中湯有減輕腎臟纖維化的作用。

1.3 攻補兼施

1.3.1 溫陽利水 脾主運化精微水液，脾陽損傷，則運化失調(diào)；腎為水臟，腎陽耗傷，則氣化失司；二者皆衰，水濕泛溢。治療一則溫補脾腎，代謝恢復(fù)，水飲可消；二則利水滲濕，邪祛則正復(fù)。臨床研究[20- 21]顯示，真武湯不僅能改善慢性腎衰患者的腎功能，還可降低肝細胞生長因子、結(jié)締組織生長因子、脂聯(lián)素、瘦素水平，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)。柳素珍[22]采用苓桂術(shù)甘湯治療慢性腎功能不全, 患者腎功能、血脂改善優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。

1.3.2 溫陽降濁 脾腎陽虧，脾不得升清降濁，腎不得分清泌濁，清濁相干，代謝紊亂，痰飲濕濁聚而成毒，當(dāng)治以溫腎健脾、降濁祛瘀之法。李燕敏等[23]運用大黃附子湯治療慢性腎衰，不僅改善腎功能，大劑量組還能更有效地減輕臨床癥狀，提高生存質(zhì)量(P<0.05)。周攀等[24]及李紅霞等[25]運用大黃附子湯行結(jié)腸透析，能有效改善患者的腎功能和臨床癥狀。吳玉霞[26]發(fā)現(xiàn)，對比常規(guī)治療和湯劑內(nèi)服，參芪大黃附子湯口服聯(lián)合灌腸療效最佳。

1.3.3 滋陰利水 肺、脾、腎、膀胱、三焦等臟腑功能失調(diào)，濕濁內(nèi)生，津液不布，加之腎關(guān)失固，精微下漏，造成陰精不足；或水濕、痰濁、瘀血等郁久化熱，傷及陰液；或溫陽、利水太過[27]，皆可致陰虛津虧、水濕內(nèi)停之證，治療應(yīng)滋陰利水并進。趙宏波等[28]總結(jié)張振忠常用豬苓湯合二至丸治療陰虛型慢性腎衰。姜蔓萍[29]將滋陰益腎湯(六味地黃湯合豬苓湯)運用于慢性腎衰早期的患者，總有效率明顯高于西藥組(P<0.05)。

1.3.4 益氣養(yǎng)血，活血清利 肖相如[30]認為氣化功能衰退為慢性腎衰竭的病理基礎(chǔ)，氣化不利，水濕停留，且久病成瘀，血不利則為水，易成水腫；加之病程遷延，氣血虧耗，當(dāng)治以健脾養(yǎng)血，清利化瘀，常用當(dāng)歸芍藥散加減。郭旸等[31]總結(jié)戴希文采用當(dāng)歸芍藥散合防己黃芪湯治療氣虛血瘀、水濕內(nèi)阻之慢性腎衰。趙峰等[32]使用當(dāng)歸芍藥散化裁治療該病，實驗組腎功能、TGF-β1和Ⅳ-C改善顯著優(yōu)于常規(guī)西藥組(P<0.05)。

1.3.5 補脾瀉胃 慢性腎衰竭患者脾氣虛損，痰濕濁毒阻于中焦，蘊久化熱，造成脾虛胃熱，寒熱錯雜，升降失常，故臨床常見惡心嘔吐的癥狀，治當(dāng)辛開苦降，寒溫同用，補脾瀉胃。先小樂等[33]使用半夏瀉心湯聯(lián)合西醫(yī)治療慢性腎衰，能明顯降低Scr、BUN和24 h尿蛋白定量。張玉蓮等[34]發(fā)現(xiàn)血液透析聯(lián)合半夏瀉心湯治療尿毒癥期慢性腎衰，患者腎功能改善優(yōu)于單純使用血液透析治療(P<0.05)。

2 經(jīng)方對慢性腎衰兼證及透析并發(fā)癥的治療

慢性腎衰竭臟腑陰陽氣血衰敗，代謝產(chǎn)物內(nèi)留，病變涉及全身各個系統(tǒng)，故兼證繁多。行腎臟替代治療者，素體虛弱，易出現(xiàn)不耐受，且透析過程中精微丟失，正氣更傷，常引起不適加重或新的癥狀；而透析治療也存在一定的副作用，故并發(fā)癥叢生。

心血管系統(tǒng)癥狀方面，血透心律失常之陰陽兩虛、氣血不足者可予炙甘草湯[35]；苓桂術(shù)甘湯可預(yù)防透析低血壓[36]；腹透慢性心衰陽虛濁蘊的患者可用四逆湯加減[37]。消化道癥狀方面，惡心嘔吐者可予旋復(fù)代赭湯化裁[38]；厭食之肝郁脾虛者可予小柴胡湯化裁[39]；便秘者可口服加味小承氣湯[40]或大承氣湯超聲透藥[41]。當(dāng)歸芍藥散合干姜附子湯[42]、真武湯合桂枝茯苓丸[35]均可用于治療不安退綜合征。桂枝湯[43]及麻黃桂枝各半湯[44]可治療皮膚瘙癢。芍藥甘草湯加減[45]可用于肌肉痙攣。腹膜透析管移位可使用大黃牡丹湯[46]。腎氣丸合六君子湯可用于腹透后營養(yǎng)不良[47-48]。血透高脂血癥者可以茵陳五苓散治之[49]。尿毒癥腦病熱結(jié)腸腑者可治以大承氣湯[35]。

3 小結(jié)

慢性腎衰竭病情復(fù)雜，既有久病臟衰，又有溺毒內(nèi)蘊，故單純邪實或正虛者少，虛實并見者多。近年來研究表明，治法上單純祛邪或扶正較少，攻補兼施較多；扶正為主者溫補脾腎法多，祛邪為主者化瘀降濁法多；攻補兼施者，溫陽降濁及溫陽利水法多。由此可推論脾腎陽虛、濕瘀濁蘊為慢性腎衰的重要病機。給藥途徑方面，不僅有湯、丸口服，更有汽浴、藥浴、灌腸、結(jié)腸透析、超聲透藥等外治法，可結(jié)合現(xiàn)代科技，研制更為方便、有效、經(jīng)濟的給藥方法。近年的研究成果豐碩，但仍存在不足之處，比如部分文獻為分析經(jīng)驗或驗案，可將其設(shè)計成實驗，使之更具可靠性；部分研究樣本量少，可適當(dāng)擴大樣本量，保證其代表性和準確性。

臨床實踐表明，經(jīng)方治療慢性腎衰竭優(yōu)勢明顯，療效確切。故在治療該病時，應(yīng)分清虛實，辨證施治，有是證，有是機，便用是藥，擴大經(jīng)方的臨床運用范圍，提高慢性腎衰患者的生活質(zhì)量及生存率。