林云鑫，黃慈輝，劉韻韻，張旭婷，袁婷婷

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

結(jié)胸證是由多種原因?qū)е碌?，以有形之邪阻結(jié)于胸而不局限于某一臟腑為主要病機(jī)，以胸脘硬滿、脹痛拒按為證候特點(diǎn)的病證[1]。該證可出現(xiàn)于多種外感及內(nèi)傷雜病中。

對于結(jié)胸的病因，《傷寒論》第131條曰：“病發(fā)于陽而反下之，熱入，因作結(jié)胸……所以成結(jié)胸者，以下之太早故也?！钡?34條曰：“太陽病，脈浮而動數(shù)……反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈……陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸?！比粝轮蛘`用水療，致使陽邪內(nèi)陷于里，與機(jī)體既有的病理產(chǎn)物如痰、水、食、瘀等互結(jié)，而形成結(jié)胸證[2]。結(jié)胸證的第1個典型癥狀，如135條“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者”。結(jié)胸證的第2個典型癥狀，如第131條“病發(fā)于陽，而反下之熱入，因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也……結(jié)胸者，項亦強(qiáng)，如柔痙狀”。[3]

1 小陷胸湯

小陷胸湯出自東漢·張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！毙〗Y(jié)胸病定位在心下，其病機(jī)主要為痰熱互結(jié)。清·張隱庵曰：“結(jié)胸者，病發(fā)于太陽而結(jié)于胸也?！?“太陽主表，宜從漢解，而反下之，則胃中空虛，邪熱內(nèi)入，結(jié)于胸膈之陽分，因作結(jié)胸?！薄稄埵厢t(yī)通》云:“凡咳嗽面赤胸腹脅常熱，惟手足有涼時，其脈洪者，熱痰在膈上也，小陷胸湯主之?！眹t(yī)大師路志正教授認(rèn)為臨證凡痰熱互結(jié)者，不可拘泥何病，皆可以小陷胸湯治之。

小陷胸湯方中藥物為“黃連一兩，半夏半升湯洗，瓜蔞實(shí)大者一枚”。黃連苦寒，瀉心下熱結(jié)；半夏辛溫，化心下痰飲；瓜蔞實(shí)甘寒滑利，消心腹胸膈痰熱滿結(jié)[4]，既能助黃連清熱瀉火，又能助半夏化痰開結(jié)，同時還有潤便導(dǎo)下的作用，使痰熱從大便而出，而且還有活血化瘀、通痹止痛的作用。3味藥相互配合，組方嚴(yán)謹(jǐn)，達(dá)到辛開苦降、清熱化痰開結(jié)之功效。

2 病案舉例

患者，女，50歲?？人?、氣喘2年余，逢勞累或受涼即發(fā)。近半年出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶加重。3 d前患者胸脘硬滿、脹痛，拒按明顯，遂入院就診。癥見：患者端坐呼吸，活動受限，自覺胸悶有阻塞感，時有心慌咳嗽，咳白色泡沫痰，飲食正常，口唇紫暗，舌尖紅，苔黃膩，脈弦滑有力。診斷為結(jié)胸證；辨證為濕聚生痰、痰熱互結(jié)。以小陷胸湯加味治療。處方：黃連片6 g，法半夏10 g，瓜蔞實(shí)10 g，薤白6 g，枳殼10 g，桑白皮10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，5劑。每日1劑，早晚飯后溫服。方中薤白、枳殼行氣祛痰；桑白皮、茯苓利水濕以遏生痰之源。方中桑白皮配法半夏，有急則治其標(biāo)之意，以收平喘之功。患者服藥5劑后胸悶減輕，氣喘明顯減輕。復(fù)診后繼續(xù)服用5劑。兩周后電話隨訪，患者已好轉(zhuǎn)，能夠做日常家務(wù)勞動。

3 按語

本例患者結(jié)合脈證，辨為痰熱之邪互結(jié)胸脘的小結(jié)胸證，故用小陷胸湯以清熱滌痰，降氣開結(jié)。胸脘部為陰陽升降之要道，患者胸脘硬滿拒按，端坐呼吸，活動受限，咳有白色泡沫痰，為濕聚生痰、阻滯胸脘氣機(jī)之象；舌尖紅，苔黃膩，脈弦滑，可見痰濕郁而化熱，故舌脈見熱象。方中法半夏辛溫，可滌痰化飲，寬胸利腸，并可疏通血脈；瓜蔞味甘而性寒，能開胸胃之熱痰；黃連苦寒，可泄心胃之熱。以上3藥合用，則痰熱分消，祛其結(jié)滯。并在小陷胸湯基礎(chǔ)上，加用薤白、枳殼增其行氣降氣之功，桑白皮清熱瀉肺，茯苓健脾利濕，甘草調(diào)和諸藥。全方辛開苦降，寒熱并用，符合本案之病機(jī)，故服之有效。