侯 建

（1 濱州醫(yī)學(xué)院，山東 濱州 256600；2 淄博市婦幼保健院，山東 淄博 255029）

危重癥血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要性：重癥監(jiān)護(hù)病房收治的基本為危重癥患者，比如嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克等，病情復(fù)雜，變化進(jìn)展迅速，多存在內(nèi)環(huán)境紊亂，多臟器功能衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況，需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估整個(gè)機(jī)體狀態(tài)，掌握內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)情況，才能采取恰當(dāng)治療措施，并進(jìn)行治療效果評(píng)估。早期粗略的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括心率、血壓、尿量、末梢循環(huán)情況（如毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）等，其操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，但上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)多數(shù)在機(jī)體處于失代償狀態(tài)才發(fā)生改變，易受很多因素影響，不能精確反映機(jī)體整體血流動(dòng)力學(xué)情況，不適用于現(xiàn)代危重癥救治要求。隨著技術(shù)發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，這些手段能精確，實(shí)時(shí)、連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，能檢測(cè)多種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，在危重癥的救治中發(fā)揮了巨大作用，但這些有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)存在操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，費(fèi)用昂貴的缺點(diǎn)，人們又研發(fā)出無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，其特點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、操作方便，能監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)類(lèi)似的指標(biāo)，已有國(guó)內(nèi)外許多研究報(bào)道其與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段有明顯相關(guān)性[1-4]。但它同時(shí)也受到方法或操作技術(shù)的限制，仍有它的局限性，它能否最終取代有創(chuàng)方法，還需要進(jìn)一步研究或技術(shù)的進(jìn)步。本文就現(xiàn)有血流動(dòng)力學(xué)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用作一綜述。

1 常用血流動(dòng)力學(xué)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法

1.1 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓（CVP）泛指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，是重癥監(jiān)護(hù)病房常用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)容量狀況的指標(biāo)，其反映的是患者的有效循環(huán)血容量狀況、心功能情況及血管張力的綜合情況。測(cè)量方法為通過(guò)置入頸內(nèi)靜脈置管到上腔靜脈，連接測(cè)壓傳感器，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力。CVP正常值為0.49～1.18 kPa（6～12 cm H2O）。一般降低提示血容量不足，升高提示容量負(fù)荷過(guò)重或心功能不全。其優(yōu)點(diǎn)為操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。但中心靜脈壓同時(shí)受血容量、心功能及血管狀態(tài)的影響，它的變化是上述三方面綜合作用的結(jié)果，臨床應(yīng)用時(shí)需同時(shí)考慮這三方面因素，如果同時(shí)存在兩方面以上的異常，CVP也可能正常。所以其缺點(diǎn)是不能精確指示出現(xiàn)異常指標(biāo)的原因，需要聯(lián)合血壓、尿量及臨床情況綜合等進(jìn)行綜合判斷，而且CVP不能判斷左心功能情況，不能判斷肺水腫情況。CVP的監(jiān)測(cè)需要中心靜脈置管，有一定難度，有研究嘗試從外周表淺靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP。郝祥梅[5]等通過(guò)對(duì)不同置管方式應(yīng)用于低出生體質(zhì)量?jī)篊VP測(cè)量的影響的研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）與經(jīng)中心靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP有明顯相關(guān)性，結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)：是重癥監(jiān)護(hù)病房常用的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)方式。其是指將導(dǎo)管置入外周動(dòng)脈，連接換能傳感器，通過(guò)監(jiān)護(hù)儀顯示動(dòng)脈血壓，能連續(xù)顯示收縮壓、舒張壓及平均壓。置入導(dǎo)管的動(dòng)脈多選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，其中橈動(dòng)脈為首選穿刺途徑，因橈動(dòng)脈位置表淺且相對(duì)固定，易于穿刺。劉志梅等[6]比較經(jīng)橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，結(jié)果顯示兩種置管方法所測(cè)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓沒(méi)有顯著性差異，并且都不受血管活性藥物的影響。王曉山[7]將全麻患者同時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）測(cè)量及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（Direct ART）監(jiān)測(cè)，比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以無(wú)創(chuàng)測(cè)壓方法測(cè)得的平均動(dòng)脈壓小于70 mm Hg時(shí)，NIBP常不能準(zhǔn)確反映Direct ART，應(yīng)行動(dòng)脈置管做有創(chuàng)測(cè)壓。其相較袖帶法測(cè)血壓，優(yōu)點(diǎn)為測(cè)量過(guò)程及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)顯示，即便很低的血壓也能顯示，不受心肺復(fù)蘇等操作影響。陳超杰等通過(guò)總結(jié)16例在有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)進(jìn)行胸外心臟按壓，其優(yōu)點(diǎn)為可實(shí)時(shí)顯示按壓效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)按壓者疲勞跡象，實(shí)時(shí)顯示血壓，不受按壓影響而中斷，從而保障胸外心臟按壓的質(zhì)量[8]。江倩華報(bào)道一例在有創(chuàng)動(dòng)脈壓指導(dǎo)下的長(zhǎng)達(dá)260 min心肺復(fù)蘇，最終成功。提出在有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)下保障整個(gè)心肺復(fù)過(guò)程始終維持有效的器官灌注壓是救治成功的要點(diǎn)[9]。缺點(diǎn)為對(duì)小嬰兒相對(duì)置管較困難，需定期觀察，使用肝素鹽水沖洗管道，防止回血、凝血導(dǎo)致管道堵塞，防止管道脫出，防止進(jìn)入氣體，護(hù)理工作量較大。這需要臨床加強(qiáng)對(duì)整個(gè)有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓過(guò)程的管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生概率[10]。

1.3 Swan-ganz漂浮導(dǎo)管：Swan-ganz漂浮導(dǎo)管是通過(guò)將Swan-ganz漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈置入靜脈系統(tǒng)，經(jīng)右心最終到達(dá)肺動(dòng)脈，可持續(xù)測(cè)量肺動(dòng)脈壓力。并且進(jìn)一步將導(dǎo)管末端氣囊充氣，可以隨血液流動(dòng)漂浮并楔入遠(yuǎn)端肺小動(dòng)脈中阻斷血流，測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓（PWP），此指標(biāo)能反映左心房及左室舒張末期壓。經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，比如加裝熱敏電極等，目前Swan-ganz漂浮導(dǎo)管能測(cè)量多種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管契壓（PWP）、右房壓（RAP）及心排血量（CO）、肺循環(huán)阻力（PVR）、體循環(huán)阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心臟指數(shù)（CI）等。必要時(shí)還可通過(guò)導(dǎo)管采取混合靜脈血標(biāo)本，測(cè)定靜脈氧分壓（PvO），間接了解肺換氣功能。它的使用在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)歷史中具有里程碑式的意義。它能精確測(cè)量各種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，使得臨床能精確判斷患者血流動(dòng)力學(xué)情況。吳斌等將Swan-ganz漂浮導(dǎo)管用于嚴(yán)重急性心力衰竭患者，其對(duì)心衰患者評(píng)估病情、指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估中有不可代替的重要性[11]。張國(guó)培等[12]利用漂浮導(dǎo)管研究機(jī)械通氣患者在肺保護(hù)性通氣策略下的血流動(dòng)力學(xué)變化，總結(jié)在肺保護(hù)性通氣策略下的患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，以指導(dǎo)臨床治療。朱啟剛等[13]分析討論了漂浮導(dǎo)管在使用過(guò)程中的相關(guān)并發(fā)癥，提示該方法存在有創(chuàng)、置管技術(shù)要求高、并發(fā)癥多、操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，尤其對(duì)兒科患者使用更加困難。這些方面都限制了它在臨床的使用。

1.4 脈搏指示連續(xù)心排血量測(cè)定（PiCCO）：該方法采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)。該監(jiān)測(cè)儀采用熱稀釋方法測(cè)量單次的心排血量（CO），并通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積來(lái)獲得連續(xù)的心排血量（Pulse contour cardiac output，PCCO）。譚九根等匯總分析40例伴有急性心功能不全的感染性休克患者隨機(jī)分組，比較APACHⅡ評(píng)分、ScvO2、CVP、Lac、MBP、BNP、液體平衡情況等指標(biāo)，得出結(jié)論：PICCO可以從心臟前后負(fù)荷及器官水腫等多方面綜合評(píng)估容量復(fù)蘇效果，對(duì)改善患者組織器官灌注、降低入住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間、減輕患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，具有積極臨床意義[14]。劉亞林等[15]及何峻等[16]通過(guò)研究PICCO在感染性休克（膿毒性休克）患者中的應(yīng)用，得出類(lèi)似結(jié)論。吳麗紅等回顧性分析28例行CRRT治療的危重患者，得出結(jié)論：PICCO監(jiān)測(cè)更有利于危重患者CRRT治療中的精細(xì)液體管理，減少醫(yī)源性液體不足及肺水腫比率，有利于改善組織灌注，糾正酸中毒，改善氧合，穩(wěn)定血壓。馬潔葵等[17]同樣將PICCO應(yīng)用于血液凈化治療患者中，發(fā)現(xiàn)通過(guò)PICCO能精確管理患者的血容量狀況，明顯縮短了血液凈化（CBP）治療時(shí)間。王超等[18]通過(guò)研究PICCO在機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)通過(guò)PICCO監(jiān)測(cè)撤機(jī)患者撤機(jī)過(guò)程中容量指標(biāo)及心臟前負(fù)荷情況，有利于早期發(fā)現(xiàn)撤機(jī)后患者的肺水腫發(fā)生情況，指導(dǎo)臨床調(diào)整診療策略。崔慧靜等[19]依據(jù)創(chuàng)傷后毛細(xì)血管滲漏綜合征的病理生理特點(diǎn)，將PICCO用于該病治療過(guò)程，早期實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)該病患者容量平衡情況，采取針對(duì)性治療措施[20]。在臨床應(yīng)用中該方法需置入中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，其操作較swan-ganz漂浮導(dǎo)管略簡(jiǎn)單，但同樣存在有創(chuàng)、并發(fā)癥多、操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，在兒科患者中使用困難的問(wèn)題。

綜上所述，危重癥患者多數(shù)存在血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題，需要在診治過(guò)程中精準(zhǔn)的持續(xù)測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)情況有準(zhǔn)確的掌握，才能在救治中合理應(yīng)用相應(yīng)的藥物和方法，提高救治成功率。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法也從最初的粗放的監(jiān)測(cè)逐步發(fā)展為精準(zhǔn)的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，為臨床危重癥患者救治和監(jiān)測(cè)提供精確的數(shù)據(jù)支持。目前為止，其地位是不可替代的。

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