孫邦貴 趙國(guó)強(qiáng)

改革開放以來，我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展，但因醫(yī)療衛(wèi)生資源過度市場(chǎng)化、商業(yè)化，造成群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重等問題。2009年，黨中央、國(guó)務(wù)院在總結(jié)抗擊非典實(shí)踐的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，明確提出要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)持以人民為中心，著眼于在發(fā)展中補(bǔ)齊民生短板，不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快公立醫(yī)院改革步伐，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平穩(wěn)步提高，群眾看病就醫(yī)問題得到切實(shí)解決。

作為全國(guó)第三批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市之一，淮安市多年來將綜合醫(yī)改工作作為全面深化改革的重要內(nèi)容和改善民生的大事要事，統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)，全面推進(jìn)醫(yī)改重點(diǎn)工作，公立醫(yī)院綜合改革受國(guó)務(wù)院督查激勵(lì)，分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等經(jīng)驗(yàn)做法多次被國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組推介。進(jìn)入新時(shí)代，深化綜合醫(yī)改面臨新形勢(shì)、新挑戰(zhàn)，只有在高質(zhì)量發(fā)展大背景中確立新坐標(biāo)，勇于啃硬骨頭、涉險(xiǎn)灘，才能取得重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實(shí)質(zhì)性突破?；窗矊⒗^續(xù)聚焦醫(yī)改五大重點(diǎn)，精心組織實(shí)施，積極創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)，有力有效推進(jìn)，在積極打造蘇北區(qū)域醫(yī)療高地過程中不斷彰顯“醫(yī)在淮安”品牌的影響力。

理順體制解難題

在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立的過程中，為減輕政府負(fù)擔(dān)，有些地方的公立醫(yī)院效仿國(guó)有企業(yè)改革模式，引入市場(chǎng)機(jī)制，在一定程度上促進(jìn)了公立醫(yī)院的發(fā)展，但也導(dǎo)致公益性日益淡化的弊端。破除不利于發(fā)揮公益性的舊有體制機(jī)制，成為綜合醫(yī)改的重中之重?；窗彩兄塾诶眄樄芾眢w制，重點(diǎn)解決公立醫(yī)院誰來辦、誰來管、誰來治的問題。

履行政府辦醫(yī)責(zé)任。學(xué)習(xí)借鑒外地做法，建立良好的組織構(gòu)架，成立由政府負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的市縣兩級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)，統(tǒng)一負(fù)責(zé)公立醫(yī)院重大投入保障、重要項(xiàng)目實(shí)施和績(jī)效考核等重大事項(xiàng)，形成協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的管理體制。市財(cái)政安排年度醫(yī)改資金約1.34億元，投入12億元異地新建婦幼保健院，改造市兒童醫(yī)院，投入4.5億建設(shè)省內(nèi)一流的市級(jí)公共衛(wèi)生中心，安排6946.59萬元補(bǔ)助資金推進(jìn)公立醫(yī)院改革。金湖縣探索建立唯一法人醫(yī)療集團(tuán)。

落實(shí)公立醫(yī)院自主權(quán)。健全公立醫(yī)院法人治理機(jī)制，賦予公立醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配、運(yùn)營(yíng)管理等自主權(quán)，采取有效形式建立公立醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機(jī)制，試點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)療集團(tuán)成立理事會(huì)、制定章程，發(fā)揮決策作用，法人治理逐步規(guī)范。實(shí)行醫(yī)院管理人員的收入與績(jī)效掛鉤，將公立醫(yī)院績(jī)效考核納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展目標(biāo)考核體系，考核結(jié)果作為財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、院長(zhǎng)薪酬等要素支配的重要依據(jù)。

推進(jìn)人事薪酬制度改革。在崗位設(shè)置、收入分配、職稱評(píng)定、管理使用等方面實(shí)行備案制人員與編內(nèi)人員同等待遇，將公立醫(yī)院績(jī)效工資調(diào)控線最高提至基準(zhǔn)線的190%，基層單位收支結(jié)余的40%用于職工獎(jiǎng)勵(lì)和福利。在城市公立醫(yī)院配備總會(huì)計(jì)師，加強(qiáng)全面預(yù)算管理、成本核算和財(cái)務(wù)信息公開工作。

基礎(chǔ)保障惠民生

隨著人民群眾對(duì)高質(zhì)量、多元化健康需求的不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療保障成為關(guān)乎全民健康的關(guān)鍵因素。醫(yī)保在整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中，同時(shí)還承擔(dān)著協(xié)調(diào)醫(yī)藥、醫(yī)療的杠桿職能?；窗彩幸匀嗣袢罕姷母纠鏋槌霭l(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保制度的頂層設(shè)計(jì)，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感。

規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理制度。2017年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保合并，淮安市緊跟政策變化，建立起覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。2018年全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2016年的425元提高到510元，最高支付限額達(dá)到24萬元。

創(chuàng)新醫(yī)保支付與報(bào)銷政策。全市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行總額控制下的按病種分值付費(fèi)，病種數(shù)從最初的606個(gè)增加到目前的892個(gè)，遍及26個(gè)臨床科室，涵蓋了90%以上的病例數(shù)?？傤~控制費(fèi)用占比達(dá)95.23%，實(shí)施日間手術(shù)按病種付費(fèi)，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)20%左右。2016年底，淮安實(shí)行的總額控制下病種分值結(jié)算入選國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組編發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例》。2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比分別達(dá)83%和71%左右。實(shí)施差別化醫(yī)保報(bào)銷政策，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線分別是二級(jí)醫(yī)院的60%、三級(jí)醫(yī)院的40%，報(bào)銷比例比二級(jí)醫(yī)院高10%，比三級(jí)醫(yī)院高20%。

加大精準(zhǔn)扶貧和醫(yī)療救助力度。堅(jiān)持“人本位”思想，通過“四幫四解四到位”，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，做到真扶貧、真脫貧。2017年全市“建檔立卡”的貧困戶中因病致貧、因病返貧的50067個(gè)貧困戶、92493名貧困人口為幫扶對(duì)象，按照一次性治愈、住院維持治療、長(zhǎng)期維持或康復(fù)治療等不同情況，通過實(shí)施“先診療后付費(fèi)”制度，醫(yī)保起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)等方式，統(tǒng)籌安排二三級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供精準(zhǔn)醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)。

醫(yī)藥價(jià)改除水分

最大限度擠壓藥價(jià)水分，保障群眾用藥基本需求，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，是優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵突破點(diǎn)。

2013年，在盱眙縣人民醫(yī)院改革試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“兩升兩降”（醫(yī)院業(yè)務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)收入增加，藥占比和藥品費(fèi)用降低）的基礎(chǔ)上，全市19家縣級(jí)公立醫(yī)院全面取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售。2015年，全市14所城市公立醫(yī)院全面實(shí)施藥品零差率銷售。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，取消1800種藥品加成，降低70多種檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，取消無陪護(hù)理等15個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目，提高2175項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，一般手術(shù)費(fèi)提高30.43%，四級(jí)手術(shù)費(fèi)提高52.7%。實(shí)施集“零差率、調(diào)價(jià)、補(bǔ)償、醫(yī)保、兜底”于一體的“1+4”系列政策，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整到位、公立醫(yī)院藥品差價(jià)補(bǔ)償?shù)轿?、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)保障到位和困難群眾醫(yī)療救助費(fèi)用兜底到位。

在全省率先組建全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（耗材）采購聯(lián)盟，全面完成醫(yī)用耗材、檢驗(yàn)檢測(cè)試劑和藥品競(jìng)價(jià)、議價(jià)、限價(jià)掛網(wǎng)集中采購評(píng)審工作，耗材、試劑和藥品入圍價(jià)格比醫(yī)療機(jī)構(gòu)原平均采購價(jià)下降20%左右。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)檢測(cè)試劑入圍產(chǎn)品價(jià)格聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制。針對(duì)538個(gè)高于全國(guó)最低價(jià)的產(chǎn)品，進(jìn)行價(jià)格調(diào)平，在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)建立慢病、恢復(fù)期疾病藥品采購目錄及轉(zhuǎn)讓協(xié)議，確?；鶎优c二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接。

嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，加強(qiáng)合理用藥（耗材）管控，強(qiáng)化處方監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，實(shí)施臨床路徑管理。新調(diào)整66項(xiàng)價(jià)格，放開特需醫(yī)療服務(wù)等市場(chǎng)調(diào)節(jié)95項(xiàng)價(jià)格。去年，實(shí)施臨床路徑病種數(shù)達(dá)1212種，三級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施臨床路徑病例數(shù)達(dá)到出院病例總數(shù)的50.09%；公立醫(yī)院藥占比同比再下降3.7%，較改革前下降了15個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)療服務(wù)收入同比上升2.6%，門診患者平均醫(yī)藥費(fèi)用下降5.4%，住院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用下降1.01%，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更趨合理。

當(dāng)好健康“守門人”

建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是新一輪醫(yī)改的總體目標(biāo)。由于城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在城市，基層、鄉(xiāng)村相對(duì)匱乏。分級(jí)診療制度就是要引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，把健康“守門人”制度建立起來?；窗彩型怀霰；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，堅(jiān)持分級(jí)診療制度“一體兩翼”的工作思路，一體即健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，兩翼即醫(yī)聯(lián)體與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)比翼齊飛，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、專家服務(wù)“雙下沉”，基層服務(wù)能力、群眾滿意度“雙提升”。全市縣域內(nèi)就診率達(dá)92.59%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)量占比達(dá)71.14%。

健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)可及性，做強(qiáng)做優(yōu)市直“三甲”醫(yī)院及縣區(qū)醫(yī)院，推進(jìn)五大中心建設(shè)，優(yōu)化慢病分級(jí)管控策略；提檔升級(jí)30個(gè)鄉(xiāng)級(jí)、100個(gè)村級(jí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，建設(shè)品牌化家庭醫(yī)生工作站100個(gè)，2個(gè)縣區(qū)躋身全省首批基層衛(wèi)生十強(qiáng)縣區(qū)，建成58個(gè)國(guó)家級(jí)群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，示范機(jī)構(gòu)覆蓋率居全省前列。同時(shí)加強(qiáng)慢病管理、兒科、婦產(chǎn)科、康復(fù)科、全?？坡?lián)合病房等重點(diǎn)領(lǐng)域建設(shè)，全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成特色?？?6個(gè)，豐富服務(wù)內(nèi)容?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診人次占比64.9%。

推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。實(shí)現(xiàn)基層與二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源縱向整合，加入京滬寧等地12個(gè)跨省醫(yī)聯(lián)體，市級(jí)4大醫(yī)療集團(tuán)和縣域13個(gè)醫(yī)聯(lián)體有效運(yùn)作，覆蓋224家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以科教人才經(jīng)費(fèi)方式促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)、共贏、持續(xù)發(fā)展，組建胸痛、肝病、精神、兒外等專科聯(lián)盟。各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生每周到鄉(xiāng)鎮(zhèn)坐診，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生每天到社區(qū)坐診的常態(tài)機(jī)制。?？坡?lián)盟內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一臨床路徑和診療規(guī)范，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。三級(jí)醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)占比59.55%，外埠就醫(yī)患者手術(shù)占比45%，近三年由二三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長(zhǎng)率大于10%。

推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。提高基層首診能力，組建794個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，簽約居民享受“1+1+1+N”轉(zhuǎn)診服務(wù)（即每個(gè)簽約居民在享受一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，可自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院和一所三級(jí)醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，并增加全科醫(yī)師、中醫(yī)師、康復(fù)師等?？漆t(yī)師，指導(dǎo)幫助家庭醫(yī)生開展服務(wù)）。上門簽約、網(wǎng)上簽約、“點(diǎn)單式”簽約，橫向整合保健、預(yù)防、治療在內(nèi)的服務(wù)，滿足群眾個(gè)性化、隨時(shí)化需求。簽約服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋，普通人群簽約率54.49%，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)74.19%，建檔立卡低收入人口、“五保戶”、精神障礙患者等特殊人群簽約率近100%。

協(xié)同發(fā)展醫(yī)教研

衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和“醫(yī)在淮安”品牌建設(shè)歸根結(jié)底靠的是人才技術(shù)的支撐和服務(wù)的優(yōu)化。為此，淮安市堅(jiān)持實(shí)施“6655”工程（六大目標(biāo)——衛(wèi)生體系健全、健康保障有力、防治康養(yǎng)結(jié)合、中西醫(yī)藥并重、?？颇芰ν怀?、服務(wù)持續(xù)改進(jìn)；六條路徑——穩(wěn)增長(zhǎng)、補(bǔ)短板、調(diào)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)方式、謀發(fā)展、惠民生；五大急救中心——胸痛、創(chuàng)傷、卒中、高危孕產(chǎn)婦和危重新生兒救治中心；五類慢性病綜合防控——腫瘤、“三高”、骨質(zhì)疏松及骨關(guān)節(jié)病、老年人和兒童呼吸系統(tǒng)疾病、婦女“兩癌”及慢性婦科病），不斷增強(qiáng)“醫(yī)在淮安”品牌的影響力、輻射力，探索出一條堅(jiān)持醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展的工作思路。

創(chuàng)新科研發(fā)展平臺(tái)。建成“一院、一所、一中心、一基地”，即南京醫(yī)科大學(xué)蘇北臨床醫(yī)學(xué)研究院、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院健康淮安研究所、臺(tái)淮醫(yī)院發(fā)展研究中心、南京醫(yī)科大學(xué)健康江蘇建設(shè)與發(fā)展研究院淮安創(chuàng)新研究基地。組建?？坡?lián)盟，創(chuàng)成1個(gè)國(guó)家級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？?、18個(gè)省級(jí)臨床重點(diǎn)?？啤?個(gè)省級(jí)中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？啤?個(gè)省婦幼重點(diǎn)學(xué)科、42個(gè)市級(jí)臨床重點(diǎn)專科、20個(gè)市級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？?，獲批國(guó)家自然科學(xué)基金25項(xiàng)，發(fā)表SCI收錄論文341篇、中華系列論文69篇。

壯大人才隊(duì)伍建設(shè)。人才是支撐醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的第一資源，必須聚天下英才促醫(yī)改高質(zhì)量發(fā)展。大力實(shí)施衛(wèi)生人才“5323”工程（“十三五”末，實(shí)現(xiàn)招錄培養(yǎng)5000名基層醫(yī)學(xué)人才、擁有3000名副高以上職稱、2000名醫(yī)學(xué)碩士、300名醫(yī)學(xué)博士），堅(jiān)持“走出去、請(qǐng)進(jìn)來”，加大住院醫(yī)師規(guī)培、全科醫(yī)生培訓(xùn)等工作力度，逐漸搭建起年齡梯隊(duì)合理的“金字塔”型人才結(jié)構(gòu)。2017年新取得副高以上職稱醫(yī)學(xué)人才642名，引培碩士博士273名，加大高端人才柔性引進(jìn)力度，建成4個(gè)院士工作站。

探索“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”模式。市一院在全國(guó)信息互聯(lián)HIC排名中位列第40位，淮安區(qū)順利通過省區(qū)域健康信息平臺(tái)四級(jí)測(cè)評(píng)，市級(jí)在全省率先成立蘇北慢性病管理網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，以“互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)”建立二三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師與簽約群眾之間的快速通道，促進(jìn)精準(zhǔn)簽約、靶向管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（作者分別系南京醫(yī)科大學(xué)健康江蘇研究院淮安創(chuàng)新研究基地主任，淮安市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書記、主任；淮安市衛(wèi)生計(jì)生委副主任）