劉斐雯，通信作者：朱文宗

(浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

患者，男，54歲。于2017年3月28以“全身關(guān)節(jié)疼痛1年余”為主訴就診。癥見：體型中等，膚色偏黑，皮膚粗糙，全身關(guān)節(jié)疼痛，左足第2足趾腫痛，微惡風(fēng)寒，無汗，心煩，咽痛，無口苦口干，胃納可，二便調(diào)，舌紅苔白厚膩，脈浮緊。查血常規(guī)、血沉、尿酸、風(fēng)濕提示：白細(xì)胞10.51×109/L↑，淋巴細(xì)胞18.5%↓，中性粒細(xì)胞76.3%↑，血沉40 mm/h↑，尿酸、抗鏈球菌溶血素O、類風(fēng)濕因子等均未見異常。中醫(yī)診斷：骨節(jié)疼痛，太陽傷寒表實(shí)兼里熱證。治法：發(fā)汗解表，清熱除煩。內(nèi)服方藥：大青龍湯加生甘草、桔梗。處方：麻黃10 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，苦杏仁15 g，生石膏60 g(先煎)，生姜5片，大棗10枚，桔梗12 g，甘草片5 g，7劑。水煎服，每日1劑，每日服2次。囑患者汗出后停藥。

2017年4月11日二診：患者自訴服藥發(fā)汗后全身輕松，全身關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，左足第2足趾紅腫疼痛好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已不紅，腫脹較前消退，咽痛減輕，心煩好轉(zhuǎn)，訴口苦，舌紅苔白膩，脈浮緊。腹診：腹直肌緊張。腹診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙下肢及腹部可見散在鮮紅色皮疹，表面干燥，脫屑，皮膚瘙癢無疼痛，破潰處少量滲血結(jié)痂。追問病史：患者多年前因進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為腹部及雙下肢散在皮疹，多年來反復(fù)發(fā)作，瘙癢明顯，四處就醫(yī)尚未求得治愈之法。自訴服用前次藥物后，瘙癢緩解，皮損減輕。補(bǔ)充診斷：牛皮癬，風(fēng)寒郁表兼里熱證。治法：發(fā)汗解表，清熱除煩。內(nèi)服方藥：大青龍湯合麻黃連翹赤小豆湯加柴胡、黃芩。處方：麻黃13 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，苦杏仁15 g，生石膏60 g(先煎)，柴胡10 g，黃芩片10 g，赤小豆15 g，連翹15 g，生姜5片，大棗10枚，7劑。水煎服，每日1劑，每日服2次。

2017年4月18日三診：患者自訴服藥后全身關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，僅晨起時(shí)存在輕度疼痛，稍活動(dòng)后疼痛即消失，左足第2足趾無紅腫疼痛，腹部及雙下肢皮疹較前減少、色褪，無明顯瘙癢感，舌紅苔白，脈浮緊，舌苔較前變薄，厚膩感減退。心電圖提示正常心電圖。處方：麻黃15 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，苦杏仁10 g，生石膏60 g(先煎)，柴胡10 g，黃芩片10 g，赤小豆20 g，連翹15 g，生姜5片，大棗10枚，7劑(煎服法同上)。

1周后患者未再來診，遂進(jìn)行電話隨訪，患者自訴全身關(guān)節(jié)疼痛消失，腹部及雙下肢皮疹消退，無瘙癢。其后至2017年11月底，每月電話隨訪1次，諸癥未發(fā)。

按語：中醫(yī)認(rèn)為牛皮癬多由風(fēng)濕熱邪阻滯肌膚腠理之間，或營血不足、血虛風(fēng)燥所致。初診時(shí)，患者無汗、煩躁、脈浮緊，考慮為太陽傷寒表實(shí)兼里熱證。根據(jù)《傷寒論》第50條“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之”，《傷寒論》第35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”，可知麻黃湯可治療太陽傷寒表實(shí)證，具有發(fā)汗、解表、祛痛的作用，加之患者體格強(qiáng)健，可用麻黃湯。兼有里熱可致煩躁不安，法當(dāng)汗出而解，而今傷寒表實(shí)汗不得出，里熱不得外泄，故合越婢湯清熱除煩。胡希恕先生認(rèn)為大青龍湯實(shí)際為麻黃湯與越婢湯的合方。方中麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗以散風(fēng)寒，能使內(nèi)熱隨汗而泄。甘草、生姜、大棗甘溫補(bǔ)脾胃、益陰血，以補(bǔ)熱傷之津；無津不能作汗，又可以充汗源。石膏甘寒清解里熱，與麻黃配伍能透達(dá)郁熱。杏仁配麻黃，一收一散，宣降肺氣，利于達(dá)邪外出。諸藥配伍，一是寒熱并用，表里同治，側(cè)重于“于在表者，汗而發(fā)之”；二是發(fā)中寓補(bǔ)，汗出有源，祛邪而不傷正?；颊哐释?，故加用桔梗、甘草。二診時(shí)，患者自訴服藥汗出后全身疼痛減輕，左足第2足趾腫痛緩解。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腹部及下肢可見散在皮疹、血痂、鱗屑，結(jié)合既往病史、癥狀及體征，診斷為牛皮癬(風(fēng)寒郁表兼里熱證)。患者自訴服藥后皮疹瘙癢感較前減輕，故繼服前方，并加用連翹、赤小豆清熱解毒。連翹苦、微寒，苦能清泄，寒能清熱，既能透熱達(dá)表，又能清里熱而解毒，赤小豆利水祛濕。三診時(shí)諸癥漸消，繼服前方鞏固療效，隨訪半年余未再復(fù)發(fā)。