許蓓紅

(山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024)

賈文魁，中華老年醫(yī)學(xué)首席中青年知名專(zhuān)家，從事中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)、科研和臨床工作20余載，在糖尿病的辨證治療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的用藥規(guī)律，并取得了良好的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將賈文魁教授運(yùn)用自擬四生飲加減治療糖尿病脾虛證的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)介紹如下。

1　病因病機(jī)

糖尿病是一種由胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。持續(xù)高血糖與長(zhǎng)期代謝紊亂可導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)的損害及功能障礙和衰竭，嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等，出現(xiàn)急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和高滲昏迷。糖尿病是由多種病因所致的綜合征，發(fā)病原因與遺傳因素、環(huán)境因素、胰島素抵抗和β細(xì)胞功能缺陷、T細(xì)胞免疫作用、肥胖和飲食生活方式等有關(guān)。

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，以多飲、多食、多尿、形體消瘦或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)，稟賦不足、飲食失節(jié)、過(guò)食肥甘厚味、情志過(guò)極、房事不節(jié)、熱病過(guò)后、勞欲過(guò)度等均可導(dǎo)致消渴病。消渴病變臟腑主要為肺、胃、腎，病機(jī)主要為陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。臨床上消渴病患者多有脾虛日久以致氣陰兩虛之證。脾為后天之本，運(yùn)化水谷，化生氣血津液，統(tǒng)攝精氣防止其妄行。脾虛導(dǎo)致津液代謝失常，痰濁內(nèi)生，困阻于中焦，氣機(jī)升降失常，津液失于疏泄，不能上承于口則會(huì)出現(xiàn)口渴；脾虛不能傳輸水谷精微，水谷精微大部分下流于小便，以致小便味甜、頻數(shù)；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉組織，以致形體瘦削；脾胃氣虛以致運(yùn)化失司，清氣不升反下降于大腸以致腹瀉、腹脹；脾虛無(wú)力運(yùn)化水谷及化生氣血，日久釀生痰濕，凝滯血脈，阻滯于經(jīng)絡(luò)，血行不暢以致血瘀，即脾虛夾濕夾瘀，最終可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2　治法治則

臨床表現(xiàn)為消谷善饑、口渴多飲、尿多而甜、形體消瘦等癥狀，具備以上3項(xiàng)即可診斷為消渴病[1]。消渴病脾虛日久，以致氣陰兩虛，其辨證標(biāo)準(zhǔn)為咽干口燥、倦怠乏力、多食易饑、口渴喜飲、短氣懶言、五心煩熱、心悸失眠、溲赤便秘，舌紅少津，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或細(xì)而弦，凡符合以上癥狀皆可以益氣養(yǎng)陰法治療。賈文魁教授認(rèn)為脾虛日久損及他臟，可致陰虛燥熱、瘀血阻絡(luò)、痰濁不化、水濕不運(yùn)等，臨床應(yīng)靈活根據(jù)癥狀以及氣血、陰陽(yáng)盛衰加減，以益氣健脾為主，輔以化痰化濕、滋陰潤(rùn)燥、活血化瘀等治法。賈文魁教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬方藥四生飲，以健脾益氣、養(yǎng)陰生津?yàn)橹委煷蠓?，臨床化裁治療糖尿病，并取得了較好的臨床效果。

3　方藥解析

四生飲組成：生地黃24 g，生黃芪30 g，生白術(shù)24 g，生山藥30 g，玄參24 g，百合18 g，石斛10 g，玉竹10 g，西洋參10 g，五味子10 g，甘草片6 g。四生飲主要治療脾虛所致的消渴病，脾主運(yùn)化水濕，因此治療重點(diǎn)應(yīng)從脾虛入手，通過(guò)健脾益氣，恢復(fù)其津液代謝與運(yùn)化功能，使機(jī)體的津液與水谷精微代謝趨于正常。本方以生黃芪、生山藥益氣養(yǎng)陰，培補(bǔ)脾腎，共為君藥?，F(xiàn)代藥理研究證明黃芪多糖可以顯著改善2型糖尿病大鼠胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素的作用，增加肝糖原含量，提高細(xì)胞的葡萄糖攝取[2]。山藥益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎，固攝精氣，具有降糖的作用[3]。生白術(shù)為臣，益氣健脾，燥濕利水，所含的白術(shù)多糖可有效降低2型糖尿病小鼠模型的胰島素敏感度[4]。生地黃、玄參、百合、石斛、玉竹、西洋參清熱養(yǎng)陰生津，五味子養(yǎng)陰生津，甘草調(diào)和諸藥。全方有益氣健脾、養(yǎng)陰生津的功效。辨證加減：有瘀血證者，加丹參、五靈脂活血化瘀；大便秘結(jié)者，加生大黃、芒硝、麥冬，與原方中玄參、生地黃共成增液承氣湯，增水行舟，待大便通后去之，以防耗傷津液；脾失健運(yùn)、食少腹脹者，加砂仁、雞內(nèi)金健脾助運(yùn)；視物模糊者，加青葙子、谷精草明目祛翳；脾虛生痰者，加瓜蔞、清半夏化痰；燥熱明顯者，加知母、淡豆豉解熱除煩。

4　典型案例

(1)患者，女，61歲，2016年6月4日初診。患糖尿病13年，近6年皮下注射胰島素諾和靈30R，早晚各13 U，口服鹽酸二甲雙胍片，每次0.5 g，每日3次?，F(xiàn)癥：動(dòng)則氣短，身倦乏力，雙下肢乏力尤甚，口渴喜飲，飲水量每日2 500 mL左右，視物模糊，大便干結(jié)，3～4 d一行，舌面裂紋如溝壑，苔少，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)數(shù)。血壓130/78 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，空腹血糖8.2 mmol/L，餐后2 h血糖12.4 mmol/L，尿糖(+++)，尿酸480 μmol/L，總膽固醇7.3 mmol/L，三酰甘油2.5 mmol/L，低密度脂蛋白4.7 mmol/L。眼底檢查：點(diǎn)狀、片狀出血，有水腫、滲出。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。惶悄虿∫暰W(wǎng)膜病變；高尿酸血癥；高脂血癥。中醫(yī)診斷：消渴??；辨證分型：脾虛證。以四生飲加減治療，藥用：生地黃30 g，生黃芪30 g，生白術(shù)24 g，生山藥30 g，玄參30 g，百合18 g，石斛10 g，玉竹10 g，西洋參10 g，五味子10 g，丹參30 g，酒大黃10 g，芒硝4.5 g(沖服)，麥冬15 g，甘草片6 g，14劑，水煎服。2016年6月20日二診：癥見(jiàn)乏力，氣短減輕，仍覺(jué)口渴，但飲水量較前減少，大便2 d一行，已不干燥，舌面裂紋減少，苔少，舌下脈絡(luò)瘀滯消失，脈細(xì)滑。以初診方減酒大黃、麥冬、芒硝，加青葙子10 g，谷精草10 g，14劑，水煎服。2016年7月7日三診：自訴從事普通體力活動(dòng)已不覺(jué)氣短乏力，視物較前稍清晰，舌面裂紋消失，脈弦細(xì)?？崭寡?.7 mmol/L，餐后2 h血糖9.4 mmol/L，尿糖(—)，尿酸420 μmol/L，總膽固醇5.8 mmol/L，三酰甘油1.84 mmol/L，低密度脂蛋白3.6 mmol/L。繼服二診方3個(gè)月，視物較前明顯清晰，口不干，飲水量每日2 000 mL左右。眼底檢查：點(diǎn)狀、片狀出血減少。二診方制成水丸長(zhǎng)期服用，建議定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。

按語(yǔ)：患者消渴病日久，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，以致氣陰兩虛、氣短、乏力、舌面裂紋如溝壑、苔少、脈細(xì)數(shù)；津液不布，不能上承于口則口渴喜飲；水谷不化，日久釀生痰濕，凝滯血脈，阻滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢以致血瘀，則視物模糊。初診以四生飲加丹參、酒大黃、麥冬、芒硝益氣養(yǎng)陰，活血通便。二診時(shí)諸癥減輕，大便不干，去酒大黃、麥冬、芒硝以防耗傷津液，加青葙子、谷精草明目退翳，改善視物模糊癥狀。三診時(shí)患者從事普通體力活動(dòng)已不覺(jué)氣短乏力，舌面裂紋消失，脈弦細(xì)，則陰液已復(fù)，氣血漸漸充足，效不更方。患者長(zhǎng)期服用此方，可益氣養(yǎng)陰，健脾益腎，以改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

(2)患者，女，68歲，2017年1月2日初診?；继悄虿?年，現(xiàn)口服二甲雙胍、拜糖平控制血糖。血壓110/70 mm Hg，空腹血糖9.4 mmol/L，餐后2 h血糖13.3 mmol/L，尿糖(+++)，糖化血紅蛋白7.3%。近2個(gè)月來(lái)，口干多飲明顯，疲乏無(wú)力，咳稀白痰，心煩不寐，大便黏膩不爽，小便正常，舌紅苔白膩，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈弦滑。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病；辨證分型：脾虛證。以四生飲加減治療，藥用：生地黃12 g，生黃芪12 g，生白術(shù)12 g，生山藥30 g，玄參24 g，百合18 g，石斛10 g，玉竹10 g，西洋參10 g，五味子10 g，丹參20 g，醋五靈脂15 g，瓜蔞15 g，淡豆豉20 g，清半夏12 g，甘草片6 g，14劑，水煎服。2017年1月16日二診：口渴較前減輕，咳痰減少，睡眠好轉(zhuǎn)，舌紅苔白，脈弦滑，上方去醋五靈脂，繼服14劑。2017年2月6日三診：口已不干，飲水量2 000 mL左右，查空腹血糖7.2 mmol/L,餐后2 h血糖9.6 mmol/L，尿糖(—)，乏力明顯減輕，咳痰消失，睡眠可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑，二診方去瓜蔞、清半夏，繼服14劑。后患者每半個(gè)月復(fù)診1次，處方隨癥加減。至2017年5月6日，患者查空腹血糖6.2 mmol/L，餐后2 h血糖9.1 mmol/L，尿糖(—)，糖化血紅蛋白6.8%?？诟伞⒍囡嫲Y狀消失，睡眠可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者脾虛無(wú)力運(yùn)化水液，津液代謝失常，痰濁內(nèi)生，以致咳稀白痰，大便黏膩不爽；氣血生化乏源，以致氣陰兩虛，口干多飲明顯，疲乏無(wú)力；陰虛生熱，以致心煩不寐；水谷不化，日久釀生痰濕，凝滯血脈，阻滯于經(jīng)絡(luò)，血行不暢以致舌下脈絡(luò)瘀滯。治療以益氣養(yǎng)陰，化痰活血為主，用四生飲益氣養(yǎng)陰，加丹參、五靈脂活血化瘀，瓜蔞、清半夏化痰，淡豆豉清熱除煩。二診口干、多飲癥狀減輕，咳痰消失，去瓜蔞、清半夏，仍以益氣養(yǎng)陰、活血安神之法治療。后諸癥減輕，病情穩(wěn)定。

5　結(jié)語(yǔ)

賈文魁教授認(rèn)為，臨床中糖尿病患者多有脾虛癥狀，從脾虛治療糖尿病往往能取得較好的臨床效果。四生飲為賈文魁教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的驗(yàn)方，在臨床中化裁配合西藥治療糖尿病脾虛證能顯著緩解患者的臨床癥狀，改善生存質(zhì)量，提高臨床療效。目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，具有臨床推廣價(jià)值。