曾燕霞 龔春紅

（江陰市第五人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

腹股溝疝是一種發(fā)病率較高的疾病，腹股溝部位薄弱暴露，并不具有肌肉支持，所以其承受的壓力較大，在腹橫筋膜發(fā)生缺損或無法承受壓力后，會形成腹股溝疝[1]。目前對此類疾病主要可采用腹股溝疝修補術(shù)進行治療，而隨著臨床醫(yī)療器械和技術(shù)的不斷發(fā)展，使得傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)被腹腔鏡手術(shù)替代，且被廣泛運用于臨床手術(shù)的治療中[2]。本科自2015年1月至2016年12月共完成TEP術(shù)58例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2016年12月江陰市第五人民醫(yī)院普外科收治的完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)58例，其中男性56例，女性2例，年齡25～75歲，平均52.5歲，單側(cè)腹股溝斜疝50例，單側(cè)腹股溝直疝4例，雙側(cè)腹股溝斜疝4例，所有患者均有典型的病史和腹股溝區(qū)陽性體征。均在全麻下行TEP手術(shù)，手術(shù)時間為30～65 min，住院時間（4～7 d），術(shù)后24 h可離床活動。術(shù)后并發(fā)癥3例，其中陰囊水腫2例，1周后消退，血清腫1例，穿刺抽液后消退。術(shù)后隨訪6～12個月，無復發(fā)。

1.2 手術(shù)方法：患者術(shù)前常規(guī)備皮、保留導尿。氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，術(shù)者立于患者健側(cè)，助手立于患者患側(cè)，臍下緣做1.0～2.0 cm橫切口，電刀逐層切開直至雙側(cè)腹直肌前鞘及腹白線，沿腹直肌內(nèi)側(cè)緣鈍性分開腹直肌達后鞘，沿腹直肌后鞘表面以食指向下推開腹直肌，充分向恥骨結(jié)節(jié)和患側(cè)髂窩方向分離，分別在臍與恥骨連線中上及中下1/3處做一小切口，放入5 mm Trocar，臍下緣切口內(nèi)放入10 mm Trocar作為光源觀測孔，4號間斷縫合前鞘及皮膚防止漏氣，接通CO2，維持腹膜外壓力在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入30°腹腔鏡，此時患者取頭低足高15°～25°，稍向健側(cè)傾斜位，用腸鉗及電鉤分離腹橫筋膜深層達腹膜前間隙，依次分離顯露Retzius間隙及Bogros間隙，分離內(nèi)至恥骨聯(lián)合、外至腰大肌及髂前上棘、上至聯(lián)合肌腱上2 cm、內(nèi)下方至恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）。完全顯露恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）、腹股溝韌帶、腹壁下血管、髂血管、精索（子宮圓韌帶）。分離腹膜與側(cè)腹壁，尋找疝囊，直疝及未進入陰囊的斜疝應盡可能剝離，高位套扎，如疝囊已進入陰囊，將精索（子宮圓韌帶）游離后結(jié)扎切斷疝囊，遠端疝囊電鉤灼燙后保留不予處理。自10mm Trocar放入卷曲的美國Covidien（柯惠）15 cm×10 cm補片，緊貼腹膜鋪平補片，補片應覆蓋整個疝內(nèi)環(huán)口（肌恥骨孔）、Hessdbach三角區(qū)和股環(huán)，內(nèi)緣超過中線，上緣至聯(lián)合肌腱上2 cm，下緣超過恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）下方，外緣至髂前上棘腰大肌表面覆蓋整個腹股溝區(qū)。排凈CO2，縫合各個切口，術(shù)畢。如果是雙側(cè)腹股溝疝，在完成一側(cè)修補后，術(shù)者和助手交換位置，利用原切口，同樣方法完成另一側(cè)疝修補術(shù)。

2 結(jié) 果

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間為30～65 min，住院時間（4～7 d），術(shù)后24 h可離床活動。術(shù)后并發(fā)癥3例，其中陰囊水腫2例，1周后消退，血清腫1例，穿刺抽液后消退。術(shù)后隨訪6～12個月，無復發(fā)。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理：①一般準備：對患者進行入院宣教，詳細詢問病史，了解患者基本情況，對患者進行全面的術(shù)前評估，完善血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、全胸片、腹部B超等常規(guī)檢查，掌握有無手術(shù)禁忌證。完善術(shù)前準備。②心理護理：針對患者對手術(shù)的恐懼心理及擔心手術(shù)預后等心理問題，展開心理護理。護士應主動而恰當?shù)亟o患者及家屬講解腹股溝疝的發(fā)病機制，腹腔鏡手術(shù)的操作步驟，介紹腹腔鏡手術(shù)的各項優(yōu)點，與傳統(tǒng)疝修補術(shù)的區(qū)別，消除患者的疑慮和不安，強調(diào)說明腹腔鏡手術(shù)可檢查雙側(cè)腹股溝區(qū)的隱性疝，使用的補片為聚丙烯材料，可永久放置體內(nèi)，且與組織反應小，取得患者的合作，積極配合治療和護理工作，從而保證了手術(shù)的順利進行。③術(shù)前準備：積極控制原發(fā)病，如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等；吸煙者術(shù)前2周開始戒煙；術(shù)前訓練患者在床上排尿、排便的方法；保持腹部及腹股溝區(qū)皮膚清潔，術(shù)前備皮；告知患者術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4 h，晚間保證其充足睡眠；術(shù)前30～60 min保留導尿；不常規(guī)預防使用抗生素。

3.2 術(shù)后護理：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，按全麻術(shù)后常規(guī)護理，給予低流量吸氧，監(jiān)測患者生命體征，6 h后可以半臥位，24 h后可以下床活動；下腹部沙袋壓迫6～12 h，保持切口敷料清潔干燥，固定牢靠；手術(shù)日禁食，術(shù)后第2天可以半流質(zhì)飲食，進宜消化、富含纖維食物；術(shù)后24 h拔除導尿管，鼓勵患者自行起床大小便，如遇嘔吐、咳嗽、便秘、疼痛等予以對癥處理。

3.3 并發(fā)癥處理：①皮下及陰囊氣腫：多發(fā)生于胸腹部、陰囊，局部有捻發(fā)感，無明顯其他不適癥狀。應做好患者及家屬的心理護理，告知氣腫多可在1～2 d內(nèi)自行吸收。切勿在術(shù)后自行擠壓，必要時匯報醫(yī)師行穿刺排氣。②陰囊水腫及血清腫：是腹腔鏡疝修補手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥。原因是剝離疝囊或回納疝內(nèi)容物后，補片與疝囊或疝外被蓋之間會出現(xiàn)血性液體的積聚，疝囊越大，發(fā)生率越高，應注意觀察。大多數(shù)血清腫可在術(shù)后2～4周自行吸收[3]。用陰囊托抬高陰囊等措施，促進淋巴回流，必要時告知醫(yī)師在無菌操作下行反復穿刺抽液。本組2例陰囊水腫患者經(jīng)抬高陰囊后1周后消退，1例血清腫患者，穿刺抽液后消退。③尿潴留：老年人多有前列腺增生，另外麻醉藥物亦可引起術(shù)后尿潴留。鼓勵患者自行下床小便，用熱敷、按摩下腹部等方法協(xié)助，必要時保留尿1～2 d。④神經(jīng)損傷：腹腔鏡手術(shù)有損傷生殖股神經(jīng)的生殖支和肌外側(cè)皮神經(jīng)的可能性[4]，應注意詢問患者有無腹股溝區(qū)及大腿處皮膚燒灼樣或針刺樣疼痛，如有異常及時報告醫(yī)師處理。殘余腹腔的CO2可刺激雙側(cè)膈神經(jīng)，反射性引起雙側(cè)肩部酸痛，無須特殊處理[5]，一般3～5 d后癥狀逐漸減輕直至消失。

4 出院指導

患者一般在術(shù)后4～7 d即可出院，出院后指導患者注意保護傷口，1周后門診拆線，4周后可以恢復一般工作，3個月內(nèi)避免進行劇烈的運動和參加重體力勞動，注意保暖，防止便秘，有慢性支氣管炎及前列腺肥大病史者應積極治療，建議吸煙者戒煙，如有任何不適及時電話咨詢或來院復診。

5 討 論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，尤其是腹腔鏡設(shè)備和器材的改進以及手術(shù)技巧的成熟，完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)將作為治療腹股溝疝的一種新的方法。完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)具有疼痛輕，創(chuàng)傷小，恢復快，復發(fā)率低等優(yōu)點，是治療腹股溝疝較為理想的手術(shù)方式，已廣泛應用于臨床，并提高了護理工作效果和質(zhì)量，是值得在臨床大力推廣。