陳嘉慧 陳文霖 霍綺雯 指導 譚 峰

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

譚峰教授是第5批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承工作指導老師，廣東省名中醫(yī)，碩、博士生導師，譚峰教授業(yè)醫(yī)30余載，長期從事中風病的臨床研究，治學嚴謹，匠心獨具，在治療中風方面總結出豐富的心得與經(jīng)驗。中風是臨床常見的危急癥重癥，中風引起的后遺癥普遍存在，是目前醫(yī)學上仍有待解決的難題［1］。中風的病機有虛、火、風、痰、氣、血，目前其治療普遍以病機為基礎，根據(jù)常用證候分型辨證而論，治療重點分明，但譚師在多年臨證中觀察到，中風病的病機往往并不單一存在，且以血瘀多見。譚師認為血瘀存在于中風病發(fā)展的各期，中風病各證型病因癥候或不相同，但均與血瘀息息相關。瘀血為缺血性中風的重要病機，治療中風強調早期活血化瘀，驗之臨床，療效確切。筆者有幸隨師學藝，受益匪淺，今將譚師早期活血化瘀法治療缺血性中風經(jīng)驗予以總結，以饗同道。

1 瘀血存在于中風病發(fā)生發(fā)展各個時期

中風的病機復雜，歷代醫(yī)家論述各家爭鳴，經(jīng)過歷代繼承與發(fā)展，中風病病因病機學說理論體系越發(fā)豐富完善，其中血瘀是最重要的組成之一。劉完素提出“人卒中，則氣血不通而偏枯也”［2］。 明代《醫(yī)學綱目》把中風的病機歸納為“中風皆因脈道不利，血氣閉塞”［3］。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中明確地指出中風是氣虛血瘀所致［4］。當代任繼學教授認為病中風者，主要是腦髓的經(jīng)絡、血脈受阻影響血液環(huán)流，氣滯血凝而成瘀血［5］。譚師亦認為瘀血是中風病的重要病機，與中風病的發(fā)生發(fā)展息息相關，并存在于中風病各期。在中風先兆期，血瘀閉阻脈絡，氣血運行不暢，肢體及清竅失養(yǎng)，?？梢姲l(fā)作性暈厥發(fā)作，肢體麻木，視物昏瞻等；中風急性期，各種原因致使血瘀于上，氣血逆亂，閉阻腦絡，神明不用，而出現(xiàn)突然昏仆、不省人事、半身不遂、語言謇澀、口眼歪斜等表現(xiàn)；在中風后遺癥期，由于久病多虛，正氣耗損，氣虛血瘀，瘀血閉阻筋骨脈絡，氣血不通，四肢百骸不得濡養(yǎng)，而遺留肢體偏癱、拘攣強痙或肢體疼痛、麻木不仁［6］。另外中風后期變證亦常因血瘀出現(xiàn)變證，瘀血閉阻腦脈，陽不入陰，陰陽失調所致輾轉反側，夜不能眠，或睡眠節(jié)律日夜顛倒，這些都屬血瘀證的特殊表現(xiàn)。

2 早期活血化瘀治中風

譚師臨證多年，認為血瘀為中風病關鍵病機，并貫穿中風病的發(fā)生發(fā)展整個過程，經(jīng)過多年探索，從“活血化瘀”立論，實踐出缺血性中風病早期活血化瘀治法。

2.1 中風從瘀而治 譚師指出，缺血性中風各證型病因或有不同，其病機多不離“瘀”，瘀血阻滯，經(jīng)脈不和，陰陽失調，氣血逆亂，上犯于腦，則成中風［7］。如稟性易怒者，肝陽亢盛，由于體內氣機逆亂不暢，氣滯血瘀，血行受阻而風陽上擾，血隨氣逆，發(fā)為血瘀腦脈；脾不健運者內生熱痰濕濁，閉阻脈絡，痰郁化熱，火蘊于陽明，腑閉無以為通，熱灼津血，煉液成瘀遂阻滯腦竅經(jīng)隧；又有痰瘀膠結，血運不暢，阻滯脈絡，風火夾痰瘀上擾神明，發(fā)為中風；年老體虛者，氣虛脈弱，血行遲緩而為瘀，瘀滯腦脈失養(yǎng)，發(fā)為缺血性中風；陰虛內熱者，陰液耗傷，損傷氣血，灼血成瘀，阻于腦絡，津血同源，陰液虧虛可加重血液阻滯。恰如周學海云“陰虛血必滯”［8］。譚師也在多年臨證中觀察到，中風患者病因諸多，癥狀多變，但幾乎都會伴有血瘀證候，中風患者無論是實是虛，還是因風火痰熱還是陰陽虧虛而起，大多都可見舌質多黯淡，舌下脈絡瘀紫，面色晦暗，常伴有肢麻不仁，疼痛不適且痛處固定?！秼D人良方卷三·賊風偏枯方論》有言“治風先治血，血行風自滅”［9］。譚師治療缺血性中風病首要治血，其中最重要的莫過于活血化瘀。血瘀不除，阻塞脈絡，肢體失養(yǎng)，神竅不清，后患無窮；血脈通暢，營陰不損，肝腎不虧，內風不生。因此譚師主張早期活血化瘀治缺血性中風，中風患者若伴有血瘀證候或表現(xiàn)，只要不存在脫證或禁忌癥者，均可及時采用活血化瘀的方法，或合并使用活血化瘀的藥物。

2.2 活血化瘀之早期 譚師尤其重視早期，即中風急性期應用活血化瘀法。譚師指出中風病本乃本虛標實之病，在中風病急性期，臨床癥狀以實證為主，多為風火挾痰挾瘀，血瘀證也比較突出；在恢復期及后遺癥期，風邪火邪漸去，正氣漸衰，痰瘀膠結阻滯難消，表現(xiàn)為氣血陰陽俱虛兼痰瘀的虛實夾雜證，病程纏綿難愈。另中風病是急危重癥，具有發(fā)病急，進展快，變證多的特點。中風急發(fā)，存在“正氣不束邪氣，邪氣漸進擾神”之病情加重過程，《靈樞·刺節(jié)真邪論》中就有“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”?，F(xiàn)代研究也證實缺血性中風急性期局部腦血管血栓形成或栓塞后，其所供應區(qū)域腦細胞在數(shù)分鐘內產(chǎn)生缺血、壞死，數(shù)小時內產(chǎn)生腦細胞水腫，久之對腦組織有不可逆的損傷［10］。故早期活血化瘀，盡早攻邪成效更佳。盡早救治可防邪淺入深，防治早期出現(xiàn)病情進展，是為遵循既病防變的上醫(yī)之道。

譚師提出活血化瘀的“早期”可參照現(xiàn)代醫(yī)學的急性期劃分，即目前公認的從缺血性中風發(fā)病到發(fā)病后2周［11］。也可參考張仲景“四時八節(jié)二十四氣七十二候”的方法，以五日為一候［12］，其前三候可為急性期。而三候中治療的重點又有所不同。從發(fā)病時間開始計算至一候之內，為“正氣不束邪氣，邪氣漸進擾神”之時期，主要治法以破血化瘀、醒神開竅為急救準繩；而至兩候之時正氣始復，此時藥力開始顯效，病情輕者可漸趨于康復，危重者用藥得當也有康復之望；至三候之時，急危之候大部分已經(jīng)度過，已不可全力化瘀瀉熱，而應兼扶營衛(wèi)、通經(jīng)絡，以防止一味活血行氣導致耗氣傷營之虞。

3 早期活血化瘀的辨證應用

《三因極一病證方論》曰“凡治病，必先識因，不知其因，病源無目”［13］。譚師臨證講究審證求因，他認為早期活血化瘀治療應在辨證的基礎上應用。中風病為本虛標實之?。?］，中風急性期以邪實為主者，急則治標，故治療當以祛邪為主，當在祛邪時兼顧血瘀程度給予活血化瘀治療；恢復期多虛實夾雜，邪實未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，兼虛證者可在活血化瘀的同時投以補益氣血之品。另形成血瘀的因素有很多，跌破損傷可致瘀，血寒血熱可致瘀，氣滯氣虛亦可致瘀，并常兼夾它邪［14］，故雖血瘀貫穿中風發(fā)生發(fā)展的全過程，但活血化瘀應用于中風治療的同時，應根據(jù)血瘀形成原因及挾兼它邪情況，調整活血治法方案，方可達瘀血除、新血生、醒腦竅之效。現(xiàn)將譚師常用理法總結如下。

3.1 化痰活血法 譚師認為痰邪久之可化瘀，中風患者脾失健運，痰濕內生，水谷不化，津液不行，停滯中焦，積聚為痰，氣血運行不暢，形成血瘀。又如《血證論》所言“血積日久，亦能化為痰水”［15］。痰濁瘀血可互為病因，互為產(chǎn)物。痰濁和血瘀作為缺血性中風的主要病理產(chǎn)物和致病因素，均可單獨見于缺血性中風患者，但是由于“津血同源”，痰瘀均為有形陰邪，痰濁和血瘀往往相互膠結，相兼為病。一旦生成，可互相轉化，相互影響，往往形成痰瘀交阻的格局，頑邪延綿不散，阻塞脈絡。譚師主張此類患者以化痰息風、活血通絡為法，適宜痰瘀互結，閉阻腦竅所致中風各期。譚師首推化痰通絡湯加減，此方強調痰瘀同治，以半夏、石菖蒲、膽南星、瓜蔞以化痰利濕，丹參、桃仁、郁金活血化瘀，并用蟲類藥如地龍、土鱉蟲、水蛭粉等以加強化瘀搜邪通絡之功，共奏痰瘀同治之效。痰瘀化熱腑實伴有頭痛身熱，口干、大便秘結等癥狀者譚師常加大黃、芒硝等通腑泄熱。

3.2 理氣活血法 氣行則血行，氣滯則血瘀，氣具有推動血液在經(jīng)脈中運行的作用，氣的運行功能正常，則血行順暢無阻；氣的功能障礙，可導致脈道血運不利，血凝而成瘀。中風患者多有情志不舒或憂思不解，導致肝氣郁滯，久郁化火，郁火傷陰，血瘀凝滯，譚師認為此類患者用理氣活血法為佳，臨證中在化瘀的基礎上加強理氣，于活血化瘀藥中加疏肝行氣導滯之品，使肝氣條達，氣行血暢，既能疏肝導氣調節(jié)情志，又可活血化瘀使陰平陽秘。該法適宜氣滯血瘀中風各期，常見癥狀有煩躁易怒、頭痛不定、兩脅不適、噯氣腹脹等。常用桃紅四物湯合四逆散加減，若頭痛頭暈，可加天麻、鉤藤涼肝息風，川芎通竅止痛；若兩脅脹痛，可見延胡索、香附等加強疏肝理氣之效。

3.3 益氣活血法 譚師觀察到中風患者多為臟腑功能漸衰，元氣退弱的中老年人群。而血液在血脈里能順暢運行，必不可少的是氣的鼓動激勵，若元氣不足，則血液運行無力，凝滯不暢并成血瘀，故譚師在臨床治療中，常在活血化瘀藥中配以益氣之品。補氣可加速血液運行的作用，活血則能使瘀血消散、脈管暢通。另外血液的生成有賴于臟腑之氣化生，即所謂的“氣能生血”。氣是化生血液的動力，氣旺則化生功能強盛而血生；氣虛則營血虧虛。該法廣泛適用于中風各期氣虛血瘀證者，常見兼癥有面色少華，神疲少氣懶言、納差、自汗等。譚師最常用名醫(yī)王清任所獨創(chuàng)的補陽還五湯，方中重用黃芪補氣，配歸尾、赤芍、川芎、紅花、桃仁以活血化瘀，以地龍通經(jīng)絡。若脾虛明顯，加白術、茯苓以補氣健脾，若肢體浮腫，加茯苓、澤瀉、防己等淡滲利濕。若肢體拘攣，加雞血藤、絲瓜絡、伸筋草等養(yǎng)血舒筋通絡。

3.4 補血活血法 陰血虧虛者，血液濃縮黏滯，行遲而瘀，瘀血久停，脈道空虛，亦可反而進一步傷陰，又肝體陰而用陽，肝血不足，陰不潛陽，最易導致肝陽上亢，而出現(xiàn)陰虛風動之象。譚師認為活血藥物大多性味溫散，若單用活血藥物難免會加重陰液耗竭，故血虛而瘀者宜先補血活血，使脈道充盈流而不滯，血盈則腎陰不虧，肝血不損，使水可涵木，內風不起。《景岳全書血證篇》有云“血有虛而滯者，宜補之活之”［16］。 該法在活血化瘀的基礎上配伍補血之劑，適宜營陰空虛，瘀血內?；蚋文I不足，虛風內動所致中風各期，常伴有面黃無彩、目眩耳鳴、心煩失眠、肢體麻木等癥狀。譚師喜處桃紅四物湯加雞血藤加減，以達活血不傷血、養(yǎng)血不滯血之功效；陰虛明顯者，可加六味地黃湯滋補陰液，心煩失眠明顯者或加生地黃、麥冬、玉竹、酸棗仁以滋陰安神。

4 驗案舉隅

4.1 病例1 患某，女性，60歲，因“左側肢體乏力2 d”于2015年6月2日來診。患者于2 d前自覺肢體乏力，起身站立困難，可自行行走，伴四肢末梢麻木，無頭暈頭痛，遂至我院診治。MRI提示為右側胼胝體急性腦梗塞。初診：精神倦，情緒憂郁，肢體乏力，起身站立困難，可自行行走，伴四肢末梢麻木，間中胸悶，無口干口苦，便秘。察其舌淡暗，苔白膩，脈沉細。譚師仔細診察，指出患者神疲乏力，便秘，脈沉為氣虛之像，患者雖有舌苔白膩，但為氣虛無以運化水濕而致，其為標象，本乃氣虛，舌暗，脈沉細為內有血瘀，四診合參，此辨為氣虛瘀血之征，治宜益氣活血通絡。患者郁郁寡歡，加行氣解郁之藥，一方面寬胸解郁，一方面輔以行氣化瘀。處方如下：生黃芪 30 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，當歸15 g，赤芍 15 g，地龍 10 g，田七 10 g，川木瓜 30 g，柴胡 10 g，郁金 10 g，（7 劑，每日 1 劑）。 二診：服上方，患者肢體乏力麻木好轉，大便日行2次，跟病友交談可，于上方去桃仁，加桑寄生20 g，黨參15 g。標實漸減而本虛突顯之際加強扶正之功，續(xù)進10劑。服后諸證減輕、精神漸佳，半年隨訪，只遺留左上肢少許不靈活，生活如常。綜觀本案，理法方藥精當，故療效甚佳。

4.2 病例2 患某，女性，47歲，因“左側肢體乏力3 d”于2015年8月28日來診。患者于3 d前突發(fā)左側肢體乏力，不能行走，左面部及左側肢體麻木。查頭顱CT提示右側基底節(jié)腦梗塞。初診刻見：神清，精神稍倦，情緒低落易緊張，左側肢體乏力，不能行走，左上肢不能抬舉，左面部及左側肢體麻木，伴少許頭暈，言語稍謇澀，口角歪斜，胸悶不適，納眠尚可。察其舌淡暗，苔白，脈弦滑。譚師考慮到患者年近五旬，肝脾腎漸虧，脾虛則健運失常，痰濕內生，痰滯經(jīng)脈，血脈不行成瘀；肝腎陰虛則易陽亢生風，挾痰瘀上犯腦竅，橫竄經(jīng)絡，清竅不通，故出現(xiàn)頭暈、半身不遂、言語謇澀、口角歪斜等癥。辨為風痰瘀血、閉阻脈絡，針對這一病機痰瘀同治，以息風化痰、活血通絡立法。方選化痰通絡湯加減，患者夜眠差，予以加疏肝養(yǎng)神之藥。擬方如下：丹參30 g，桃仁 10 g，制地龍 10 g，郁金 10 g，土鱉蟲 10 g，水蛭粉 3 g（沖服），姜半夏 9 g，膽南星 6 g，瓜蔞 15 g，石菖蒲 10 g，天麻 10 g，夜交藤 30 g，合歡皮 30 g。 二診：患者諸證好轉，已無明顯頭暈，胸悶緩解，言語基本清晰，眠可，左下肢可抬離床面，左上肢可左右平移，舌淡暗，苔薄白，脈弦，唯精神疲倦，譚師考慮患者痰癥已消大半，唯氣虛血瘀證突顯，方改補陽還五湯，而補其虛扶其本。方如下：黃芪 30 g，紅花 10 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，當歸 20 g，赤芍 10 g，地龍 10 g，川牛膝 15 g，黨參 15 g，石菖蒲10 g。10劑，每日1劑。三診：患者精神抖擻，諸證漸復，繼續(xù)于上方稍事加減。隨訪3個月，病情漸趨好轉穩(wěn)定。

5 結 語

譚師認為在血瘀為缺血性中風的重要病機，存在中風病的各期，不同證型中風患者也往往夾雜瘀血癥候，并能影響疾病的轉歸。治療中風時，從中醫(yī)的活血化瘀理論切入，能起到有效的治療作用，且中風病具有進展快、變證多的特點，在中風早期常以實證為主，血瘀證突出，活血化瘀更是宜早不宜遲，可有攻邪良效，能更好地改善缺血性中風患者的預后。但應用早期活血化瘀法同時也要重視辨證論治原則，非瘀血證候的出現(xiàn)或某些情況下要慎用，以免反遭其害。例如中風亡陰亡陽、氣耗血脫之脫證，理應用回陽救陰、補氣固脫，此時若強加活血化瘀，徒傷正而無益。

［1］胡龍濤，蔡芳妮，王亞麗.中風病病因病機探析［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15（7）：883-885.

［2］劉完善.素問玄機原病式［M］.孫桐校注.南京：江蘇科學技術出版社，1985：53-55.

［3］樓英著.醫(yī)學綱目［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996：16.

［4］王清任.醫(yī)林改錯［M］.李占永，岳雪蓮校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1995：32-35.

［5］任繼學，任璽潔，王中男，等.中風病急性期的中醫(yī)藥辨證治療——附1637例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，1995，4（2）：63-66.

［6］程南方，譚峰.中風病血瘀病機及早期活血化瘀治療探討［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（10）：1668-1669.

［7］張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內科學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：94-101.

［8］周學海.讀醫(yī)隨筆［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：8.

［9］李中梓.醫(yī)宗必讀［M］.顧宏平校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：369-374.

［10］黎剛.急性腦梗死的治療進展［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2014，14（1）：53-54.

［11］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：16-19.

［12］張仲景原著，柳術軍編譯.精譯傷寒雜病論［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2003：218.

［13］陳無擇.三因極一病證方論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：21.

［14］陳文霖.通陽活血顆粒對氣虛血瘀型中風患者證侯的影響［D］.廣州中醫(yī)藥大學，2016.

［15］唐容川.血證論［M］.金香蘭校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996：113.

［16］張景岳.景岳全書精華本［M］.余瀛鰲編選.北京：科學出版社，1998：30.