魏浩洋 楊慶有

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214127）

慢性心衰是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征［1］，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留等［2］。中醫(yī)學并無“慢性心衰”的病名，根據(jù)其常見癥狀及臨床特點，可將其歸于“心痹”“心悸”“喘證”“水腫”等范疇［3］。一直以來，慢性心衰的診治療多以西醫(yī)為主導地位，中醫(yī)對此尚缺乏較為全面的認識［4］。筆者通過對慢性心衰患者的長期觀察并結(jié)合古圣先賢之經(jīng)驗，認為“通”法在慢性心衰治療中起著舉足輕重的地位，現(xiàn)探析如下。

1 探求病機，權(quán)衡標本

對“心衰”的論述，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”“多食咸，則脈凝泣而色變”“味過于甘，心氣喘滿”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，指出飲食勞倦可導致氣血耗傷，不能養(yǎng)心，或血行無力，血脈不暢而發(fā)為本病。唐代孫思邈《備急千金要方》提到“心衰則伏”。到了宋代，《圣濟總錄·心臟門》中有“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”［5］之說。 清代程杏軒《醫(yī)述》說得更為具體“心主血脈，爪甲不華，則心衰矣”。古代雖有“心衰”的論述，但對其基本病機并無較為完整而確切的論述?，F(xiàn)代中醫(yī)對本病進行了深入地研究，大多認為本病病位在心，虛實夾雜，標實而本虛［6］。2016年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》亦明確提出，本病病機可用“虛”“瘀”“水”概括，中醫(yī)證候要素以氣虛、血瘀最多見，其次為陽虛、陰虛、水飲、痰濁［1］。 心為“君主之官”“五臟六腑之大主”。 心主血脈，《素問·五臟生成篇》謂之“諸血者皆屬于心”，《素問·痿論篇》謂之“心主身之血脈”。心氣虛是心力衰竭的始動因素，氣虛無以濡養(yǎng)心脈，如李用粹云“有陽氣內(nèi)虛，心下空豁，狀若驚悸”［7］。 氣能行血，“氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止”，故氣虛則血行不暢，瘀血內(nèi)停，如《靈樞·刺節(jié)真邪》所謂“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流”。氣、血、水生理上相互依存，病理上相互影響，血行不暢，漸變生水飲之邪，所謂“血不利則為水”（《血證論》），“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而水也”（《金匱要略方論》）。由此認為，慢性心衰的基本病機以心氣虧虛為本，瘀血、水飲、痰濁為標。

2 試論治則，通字立法

“通”法最早見于《內(nèi)經(jīng)》，其《素問·至真要大論》云“寒因寒用，熱因熱用，塞因塞用，通因通用”。北齊醫(yī)家徐之才在對藥物進行歸類時指出 “藥有宣、通、補、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十種”［8］?！巴ǚā?，可以說是中醫(yī)臨床的重要治法之一，對中醫(yī)理論與臨床的發(fā)展和創(chuàng)新有重大的研究價值。狹義的通法是指宣通郁滯、通利二便之法。所謂“通可去滯”（《證類本草》），廣義之通法即指疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣機，消除體內(nèi)壅滯，暢行氣血津液的各種方法［9］?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础犯敲餮浴巴ㄖ?，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”。由此可知，“通”法應(yīng)用范圍甚廣，而絕非單指攻下而已。

慢性心衰屬標實本虛，在長期病程演變過程中，雖然心氣虧虛客觀存在，但是“慢性遷延”仍是本病的主要特征之一，病至后期，總以血瘀、水飲、痰濕等標實之證較為突出。若峻補則恐礙邪，若猛攻則正氣更虛?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硪弧ぴ\疾第四》有云“欲療諸病，當先以湯蕩滌五藏六府，開通諸脈，治道陰陽，破散邪氣，潤澤枯朽，悅?cè)似つw，益人氣血”［10］，此言甚是。 故用“通”法治慢性心衰，臨證權(quán)衡邪勢，用通或通補兼施之法，以使血瘀得化，水飲得消，痰濁得清，心氣充沛，血脈通暢?！拔迮K元真通暢，人即安和”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》），此之謂也。

3 謹守病機，活用通法

清代葉天士云“通字須究氣血陰陽”?！巴ā狈ㄖ委熉孕乃?，應(yīng)審證求機，靈活變通，切不可過分拘泥。血瘀者，活血化瘀謂之通；水停者，利水消腫謂之通；痰阻者，化痰利濕謂之通；虛者，助之使通。然而，本病的發(fā)生和發(fā)展，往往是諸多夾雜而非單一病理因素的作用結(jié)果。對此，2016年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》提出了慢性心衰的常見證型，即以氣虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證為主要證型，兼見水飲證和痰濁證［1］。是故，“通”法的應(yīng)用，須更加全面，綜合并施。

3.1 益氣活血 宜于心氣虛而兼有血瘀者。清代王清任云“元氣既虛，則元氣不能到達血管，血管中若無氣，則會形成血瘀”。（《醫(yī)林改錯》）“氣為血之帥”，心氣不足時，推動血液運行之氣亦不足，久之形成血瘀。臨床常癥見：胸悶，胸痛，心悸，氣短，乏力，活動或勞累后加劇，面唇色暗，舌質(zhì)暗，或有瘀斑、瘀點及舌下靜脈曲張，脈弱且澀?？蛇x桂枝甘草湯、保元湯加減。藥用：黨參、黃芪、桂枝、桃仁、紅花、丹參、當歸、赤芍、川芎、甘草等。方中黨參、黃芪補益元氣，使氣盛足以運血；桂枝溫通心陽，振奮上焦之氣，利血循行；配以川芎、當歸、紅花以助活血化瘀；丹參活血散瘀而又有養(yǎng)血之功，所謂“一味丹參散，功同四物湯”。諸藥合用，使心氣旺盛、血行通暢、瘀祛絡(luò)通。

3.2 溫陽活血 宜于心陽虛而兼有血瘀者。氣虛及陽，心陽虛衰，陽虛無以化氣，不能帥血循行，易使血運不暢；陽虛則寒，心陽不足，無以溫煦血脈，寒邪內(nèi)生，寒凝血脈，亦可變生瘀血，正如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰“血氣者喜溫而惡寒，寒則氣不能流，溫則消而去之”。臨床常癥見：胸悶，畏寒喜暖，倦怠嗜睡，四末發(fā)冷，脘腹或腰背發(fā)涼，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡黯，脈沉細或遲、結(jié)、代。可選參附湯、四逆湯加減。藥用：附子、干姜、黨參、黃芪、白術(shù)、桃仁、紅花、丹參、當歸、川芎等。方中附子能上助心陽通脈，中溫脾陽助運，下補腎陽益火，“火性迅速，無處不到”（《本草經(jīng)讀》），為“回陽救逆第一品”“補火助陽第一要藥”；然附子“走而不守”，且“無干姜不熱”，故配以干姜相須為用，溫陽散寒之功倍增；黨參、黃芪、白術(shù)補益心氣；桃仁、紅花、丹參、當歸、川芎皆為活血化瘀之良品。諸藥合用，使心氣充沛，心陽得振，瘀血得除。瘀血祛則脈道通常，陽氣振則血運自行也。

3.3 益氣養(yǎng)陰活血 宜于氣陰虧虛而兼有血瘀者。血本屬陰，陰血虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，脈道不利，停而為瘀。陰血既失，加之本病患者多年老體弱，所謂“年過半百，陰氣自半”，本就氣陰不足，病程漸久，纏綿難愈，陰液更傷。臨床常癥見：心煩，手足心熱，顴紅盜汗，舌紅絳或黯紅，苔少或剝苔，甚至光紅無苔，脈沉細數(shù)或沉澀?？蛇x生脈散加味。藥用：人參、麥冬、五味子、生地黃、桃仁、紅花、丹參、當歸、川芎、赤芍等。方中生脈散（人參、麥冬、五味子）功擅益氣生津斂陰，“蓋心主脈，肺朝百脈，補肺清心，則元氣充而脈復”（《醫(yī)方集解》）；余諸藥皆活血化瘀之品。諸藥合用，益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)，其效甚彰。

3.4 利水活血 宜于瘀血阻滯，水飲內(nèi)停者?！把焕麆t為水”，血行不暢，漸生水飲之邪；水邪停留，阻滯氣機，則瘀血更重。臨床常癥見：胸悶心慌，眩暈時作，氣喘或喘促不得臥，咯吐清稀或泡沫痰，四肢浮腫，小便不利，唇紫色暗，伴胸水或腹水，舌胖大而黯淡，苔白滑，脈沉弦或沉澀?？蛇x葶藶大棗瀉肺湯、五苓散加減。藥用：葶藶子、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、大棗、川芎、丹參、益母草、郁金等。方中葶藶子功擅“破堅逐邪，通利水道”（《本經(jīng)》），“下氣平喘、消痰”（《別錄》）；茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕；白術(shù)健脾燥濕；川芎、丹參、郁金活血化瘀；益母草活血而兼能利水。諸藥合用，瘀除水消，脈絡(luò)通暢，諸癥可安。

3.5 化痰活血 宜于痰濁、瘀血阻滯者。《金匱要略心典》云“胸中、心陽……痹阻之處，必有痰濁其間”。痰濁之邪深入血分，阻滯脈絡(luò)，則形成瘀血。痰飲、瘀血積于體內(nèi)，阻礙血之循行，易使痰、瘀更重而造成惡性循環(huán)。正如《丹溪心法·痰》云“痰夾瘀血，遂成窼囊”。臨床常癥見：胸悶脘痞，氣短喘促，喉中痰鳴，周身困重，面色晦滯，納谷不馨，舌紫黯或有瘀點、瘀斑，苔膩，脈滑或澀?？蛇x瓜蔞薤白半夏湯、滌痰湯加減。藥用：瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、膽南星、石菖蒲、丹參、桃仁、當歸、赤芍等。

4 病案舉隅

患某，男性，65歲，2016年4月2日因反復胸悶氣喘3年求診，曾在多家醫(yī)院診斷為心功能不全，NYHAⅢ級，冠心病，高血壓3級（極高危），患者因胸悶氣喘近半年反復住院4次，出院后心功能改善不明顯，容易反復發(fā)作。入院時，患者胸悶氣喘，活動后加重，雙下肢有凹陷型水腫，肺部聽診可聞及濕啰音，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)青紫曲張，舌苔薄白，脈象結(jié)代。查NT-proBNP：7942 pg/mL，心臟彩超提示左室EF=35%，診斷為心功能不全。在常規(guī)西藥強心利尿擴血管等治療基礎(chǔ)上，病情未有明顯好轉(zhuǎn)。加以中醫(yī)辨證施治，基于“血不利則為水”的觀點，以活血藥為君藥，佐以利水、益氣養(yǎng)陰之品，選用自擬活血利水湯，組成：丹參20 g，川芎12 g，西洋參 10 g，黃芪 15 g，香附 10 g，茅根 10 g，澤瀉15 g，葶藶子10 g。方藥中君藥以丹參活血祛瘀，川芎活血行氣，二者配伍行示意行氣活血，臣藥西洋參、黃芪既利尿消腫，而在益氣基礎(chǔ)上又可養(yǎng)陰，防利尿太過，津液不足致血不利，以免使病情反復發(fā)作；佐以香附疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)暢氣機，助西洋參黃芪補氣；急則治標用茅根、澤瀉、葶藶子瀉肺平喘，利水消腫。方中活血與利水相互為用，急則治標利水緩解心臟負擔，緩則治本活血化瘀既病防變?，F(xiàn)代研究標明丹參［11］具有擴血管、抗血栓、改善微循環(huán)等作用，川芎［12］有抗心肌缺血再灌注損傷、抗血小板聚焦、改善血液流變學等作用，研究［13］顯示西洋參具有對心肌壞死、缺血再灌注、抑制血管痙攣保護等作用，黃芪可以抗氧化、抑制動脈粥樣硬化、缺血保護、逆轉(zhuǎn)左室肥厚等作用。日服1劑，當日患者小便出，較前量多，胸悶氣喘緩解，繼服5 d后病情明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)服用此方，隨癥加減，門診隨診。觀察半年患者心功能降為NYHAⅡ級，未有再發(fā)住院，效果滿意。

5 結(jié) 語

慢性心衰已成為威脅人類生命健康的主要心血管疾?。?4］。寓“通”法于治療本病之中，是基于對其病機的認識?！巴ā狈ǎ瑢樾佰諝鉁?，致使氣血津液不得正常運行而設(shè)，正所謂“不通乃百病之源，凡病唯求于通”［15］。本病病機錯綜復雜，本虛標實。其根本在于心氣虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的氣血陰陽失調(diào)，此為致病之本，瘀血、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物，為本病之標。臨證之際，當遵仲景“五臟元真通暢，人即安和”之旨，須在辨證求因，謹守病機的基礎(chǔ)上，“有者求之，無者求之”（《素問·至真要大論》），或補中寓通，或通中寓補，或通補兼施，總以暢通血脈，調(diào)暢氣機為要，切不可拘泥于一方一藥。

［1］陳可冀，吳宗貴，朱明軍，等.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36（2）：133-141.

［2］沈洪兵.流行病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：75.

［3］張艷，禮海，王彩玲.淺談慢性心衰中醫(yī)病名病機研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2011，22（6）：1547-1548.

［4］孟永梅，王偉，葉會玲.慢性心力衰竭的中醫(yī)研究概況［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（3）：670-674.

［5］黃平東.中醫(yī)古籍對心力衰竭的論述探要［J］.中醫(yī)藥學刊，2003，21（4）：592.

［6］牛媛媛，劉磊.慢性心衰中醫(yī)辨證施治體會［J］.光明中醫(yī)，2016，31（3）：325-326.

［7］李用粹.證治匯補［M］.上海：上海衛(wèi)生出版社，1958：331．

［8］王邦才.通法發(fā)微［J］.中國醫(yī)藥學報，2003，18（3）：157.

［9］石楊，常婧舒，李秋貴.李秋貴通法學術(shù)觀點探析［J］.北京中醫(yī)藥，2015，34（11）：869-871.

［10］孫思邈.備集千金要方［M］.沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，1997：3.

［11］蔡琳，彭鵬，郭甜.丹參藥理作用及臨床研究進展［J］.山東化工，2016，45（17）：51-52.

［12］龔彥勝，李曉宇，孫蓉.基于功效與藥理作用川芎抗冠心病心絞痛的物質(zhì)基礎(chǔ)研究進展［J］.中國藥物警戒，2011，8（11）：675-678.

［13］姜水蓮，呂圭源，陳素紅，等.黃芪、人參、西洋參提取物對心肌缺血犬心臟血流動力學的影響［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2011，25（3）：80-84.

［14］Zhu M，Zhou X，Cai H，et al.Catheter ablation versus medical rate control for persistent atrial fibrillation in patients with heart failure：APRISMA-compliant systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Medicine（Baltimore），2016，95（30）：e4377.

［15］陳敏，王怡，彭煜.不通乃百病之源，凡病唯求于通——彭培初教授運用通法經(jīng)驗采擷［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2012，26（3）：1-3.