叢 琳

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

胃腸外科病例的消化系統(tǒng)功能易受病情所影響，加之疾病自身對能力消耗較大，圍術(shù)其禁食、術(shù)后創(chuàng)傷等均會造成病例營養(yǎng)不良。當(dāng)前，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持療法在外科救治中起到重要作用，主要包括腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)，臨床應(yīng)用較多的是腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)也隨著人們對胃腸功能的認識，作用慢慢顯現(xiàn)出來。為此，此次主要對胃腸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持研究進展作如下綜述。

1　胃腸外科手術(shù)患者營養(yǎng)支持適應(yīng)證及途徑

臨床治療胃腸外科手術(shù)患者時，行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證較多，如腸道炎性疾病、腸梗阻、腸瘺、胃腸道惡性腫瘤、短腸綜合征等。營養(yǎng)支持途徑包括：腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)，其中，腸外指的是在中心靜脈置管或是通過外周靜脈中心置管直接輸注腸外營養(yǎng)制劑，此種方法可取代胃腸道，并為機體提供更多營養(yǎng)，通常經(jīng)外周靜脈給藥；腸內(nèi)營養(yǎng)主要以口服或是造瘺（行皮內(nèi)鏡胃造口手術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡十二指腸造口手術(shù)）方法予以腸內(nèi)喂養(yǎng)。臨床針對腸道功能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療，而對進食難、進食量少的患者，則選擇腸外營養(yǎng)治療，若是腸內(nèi)營養(yǎng)所提供的營養(yǎng)不足，則可輔用腸外營養(yǎng)配合治療。

2　胃腸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療進展

2.1術(shù)前營養(yǎng)支持治療：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，胃腸外科手術(shù)患者術(shù)前12 h需禁水、禁食，以免麻醉、術(shù)中誤吸，部分患者若術(shù)后胃腸道功能沒有全部恢復(fù)，也需禁水、禁食。術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員需做好各項準(zhǔn)備工作，如術(shù)前1周需告知患者盡量少活動，同時給予其口服洗腸液，以清潔其腸道[1]。羅俊生[2]經(jīng)臨床實踐研究證實，若術(shù)前較早禁水、禁食，則會使患者出現(xiàn)低血糖或是術(shù)中血壓的波動幅度較大、術(shù)后營養(yǎng)不良等。腸道準(zhǔn)備也會使患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)、脫水或是電解質(zhì)紊亂，這對患者預(yù)后效果會產(chǎn)生很大影響。

也有研究證實，術(shù)前第一夜可給予患者口服800 mL、濃度12.50%的糖類飲料，術(shù)前2～3 h予以口服飲料400 mL，這樣能緩解其術(shù)前口渴，使術(shù)后胰島素抵抗率明顯降低，這對營養(yǎng)支持機救助患者，術(shù)后效果確切。針對營養(yǎng)不良較嚴重患者，若行限期手術(shù)，可術(shù)前予以營養(yǎng)支持可明顯改善機體營養(yǎng)狀況，使手術(shù)效果得以提升，降低并發(fā)癥發(fā)生率，支持時長通常于術(shù)前1周。對于良性疾病患者術(shù)前的營養(yǎng)支持時長無太多局限，可于營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善后行手術(shù)救治。

2.2術(shù)后營養(yǎng)支持治療：臨床認為，于術(shù)后5 d左右對胃腸外科手術(shù)患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，治療基礎(chǔ)是在術(shù)后的腸麻痹，禁止初期進食，這樣可防治吻合口瘺，也有相關(guān)實踐研究結(jié)果顯示，初期腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者和延期進食的患者進行比較，吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生的概率沒有明顯上升或是下降[3]。周定明[4]等抽選十一項隨機比對實驗的Mete展開研究，結(jié)果顯示和延期進食胃腸患者比較，初期腸內(nèi)營養(yǎng)會使患者肺炎、吻合口裂開、傷口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生的概率大大降低，同時縮減其住院時長。鑒于此，為改善胃腸外科手術(shù)患者病情，建議臨床選用術(shù)中微創(chuàng)操作、硬膜外麻醉，以防治腸麻痹，同時便于患者術(shù)后盡早進食。通常情況下，胃功能患者行手術(shù)治療后2 d內(nèi)就會恢復(fù)至正常狀態(tài)，結(jié)腸功能患者需在術(shù)后5 d左右恢復(fù)至正常，但是小腸消化、蠕動及吸收功能可于開腹一直到結(jié)腸手術(shù)后幾個小時內(nèi)，即可恢復(fù)至正常狀態(tài)。如若術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療開始的較早，則合成代謝的恢復(fù)時間也就越短，這樣對術(shù)后傷口愈合、身體功能恢復(fù)等方面具有積極作用。因而，建議臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可于患者術(shù)前、術(shù)后4 h左右即可實施，并給予患者服用400 mL營養(yǎng)品，確保機體營養(yǎng)、能量充足，之后在慢慢加大能力攝入量。通常營養(yǎng)支持治療的持續(xù)時長超過10 d，一直到胃腸患者可通過口獲取更多能力及營養(yǎng)物質(zhì)，如若患者術(shù)后并發(fā)癥相對嚴重且消耗的營養(yǎng)物質(zhì)較多，則所需營養(yǎng)支持治療時長也會有所延長。

2.3營養(yǎng)支持后的并發(fā)癥與防治：對于胃腸外科手術(shù)患者于圍術(shù)期行營養(yǎng)支持，其并發(fā)癥是造成高血糖伴發(fā)感染的一個危險因素，嚴重的還會損傷肝功能損害及腸道的屏障功能，感染則是腸外營養(yǎng)支持較嚴重且常見的一種并發(fā)癥。感染和置管期間未嚴格按照無菌操作流程、導(dǎo)管護理出錯及營養(yǎng)液嚴重污染等相關(guān)，如若葡萄糖輸入較多，則會伴發(fā)高血糖，若持續(xù)時間較長則會引發(fā)脂肪肝、膽汁郁積等并發(fā)癥。長時間腸外營養(yǎng)支持也會造成腸黏膜嚴重萎縮，使腸道菌群不斷移位為伴發(fā)腸源性感染，而腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥主要包括腹瀉、腹脹，若伴發(fā)胃潴留則會造成反流或是誤吸，最終引發(fā)肺炎。腸內(nèi)營養(yǎng)支持伴發(fā)的并發(fā)癥可能和營養(yǎng)液的濃度、攝入量、體位、溫度等相關(guān)，可經(jīng)由低至高來調(diào)整營養(yǎng)液濃度，合理控制營養(yǎng)液的輸入量，使?fàn)I養(yǎng)液保持適宜溫度，有效避免腹瀉、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生，臨床可經(jīng)床頭抬高至45°，以免誤吸、反流。

3　結(jié)　語

綜上闡述，因不同胃腸外科手術(shù)患者病情均表現(xiàn)出不同，于圍手術(shù)期予以合適的營養(yǎng)支持顯得非常關(guān)鍵，以往對患者禁食、禁飲等術(shù)前準(zhǔn)備已慢慢被打破，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持，特別是初期腸內(nèi)營養(yǎng)支持已受很多研究人員關(guān)注，且深入分析、研究營養(yǎng)支持救治新方法，但臨床針對一些危重患者、小兒、老人等病例的研究還需進一步分析。因此，臨床需準(zhǔn)確、合理、科學(xué)地評估不同胃腸外科手術(shù)患者的機體營養(yǎng)情況，以選取最佳營養(yǎng)支持，以對不同患者予以針對性的營養(yǎng)支持治方案，最終改善其病情。