孟慶榮

作者單位： 臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院 婦科 277799

糖尿病是中老年人的多發(fā)病，我國(guó)已進(jìn)入老年社會(huì)，老年婦科患者日益增多，由于老年患者各組織器官的衰老和退化，給麻醉和手術(shù)帶來(lái)一定的危險(xiǎn)[1]。糖尿病患者伴隨有糖、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂，還常繼發(fā)電解質(zhì)代謝紊亂，酸堿平衡失調(diào)，給麻醉和手術(shù)帶來(lái)一定的危險(xiǎn)性。若無(wú)法有效控制圍手術(shù)期血糖，手術(shù)刺激除會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)并會(huì)發(fā)酮癥酸中毒或高滲性昏迷[2]。本研究對(duì)我院2016年1月至2018年1月收取的42例老年婦科疾病合并糖尿病的手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，探討老年婦科病合并糖尿病的圍手術(shù)期的臨床特點(diǎn)及圍手術(shù)期的處理技巧，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月我院收治的60歲以上的婦科患者42例，其中Ⅰ型糖尿病3例，Ⅱ型糖尿病39例，均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中35例有明確糖尿病史，7例為入院早診斷為Ⅱ型糖尿病，入院時(shí)空腹血糖 5.7～17.1 mmol/L，尿糖(+)～(++)。年齡60～84歲，平均65.43±5.71歲；均為擇期手術(shù)，手術(shù)標(biāo)本送病理檢查。類型：子宮肌腺瘤、子宮肌瘤19例；子宮脫垂伴陰道壁膨出10例；卵巢良性腫瘤5例；子宮內(nèi)膜癌3例；卵巢惡性腫瘤2例；子宮肌瘤變性、宮頸息肉、宮頸癌各1例。手術(shù)方式包括全子宮加雙附件切除、附件切除、腫瘤切除術(shù)外陰病灶手術(shù)等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療：所有患者入院后行糖尿病飲食管理。原口服降糖藥者繼續(xù)用藥至手術(shù)前；原使用長(zhǎng)效胰島素者改為餐前30分鐘注射短效胰島素，使術(shù)前空腹血糖控制在8.34mmol/L內(nèi)，尿糖(+～-)。并根據(jù)尿酮體、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂情況。常規(guī)預(yù)防抗生素1個(gè)劑量。

1.2.2 術(shù)中及術(shù)后處理：根據(jù)手術(shù)性質(zhì)不同，手術(shù)采用全身麻醉2例，連續(xù)硬膜外麻醉40例。手術(shù)時(shí)間在2小時(shí)之內(nèi)者，給予林格氏液或其他非糖平衡液，術(shù)中不需檢測(cè)血糖；對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)者，術(shù)中建立兩條輸液通道，一條供輸血和輸液，一條根據(jù)患者的不同情況按1:4～1:8比例補(bǔ)充短效胰島素。術(shù)后，進(jìn)食前按1:4給予短效胰島素及葡萄糖，持續(xù)恒速靜滴葡萄糖，不低于150g/d，同時(shí)10%氯化鉀10ml靜滴，并根據(jù)血糖檢測(cè)的結(jié)果決定是否調(diào)整胰島素用量。待進(jìn)食后恢復(fù)術(shù)前糖尿病治療方案。術(shù)后維持抗生素 5～7天。調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，增加蛋白質(zhì)和各種維生素?cái)z入，如需禁食較長(zhǎng)時(shí)間者，需給與高熱量輸液。

2.結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間最短1.1小時(shí)，最長(zhǎng)6小時(shí)，平均3.4小時(shí)。所有患者術(shù)前血糖均控制在8.34mmol/L以下，術(shù)后血糖10.11±2.79mmol/L，高于空腹血糖8.14±2.02mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；手術(shù)時(shí)間在2小時(shí)內(nèi)者16例，術(shù)后血糖10.06±3.24mmol/L，手術(shù)時(shí)間在2小時(shí)以上者26例，術(shù)后血糖11.46±3.73mmol/L，兩者比較差異顯著(P<0.05)；42例患者中僅2例因脂肪液化致傷口愈合不良(4.76%)，予以局部消毒換藥后延期愈合；其余切口均為Ⅰ期愈合40例(95.24%)。1例消化道應(yīng)激性潰瘍出血，治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均痊愈出院，平均住院時(shí)間11.5天。術(shù)后未有患者發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷、水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥。

3.討論

糖尿病是中老年女性的常見病，婦科疾病合并糖尿病需行手術(shù)治療的患者在臨床上并不少見。研究[4]顯示，1/3～1/2的患者是在入院檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)血糖異常，糖耐試驗(yàn)后確診糖尿病，給術(shù)前及及時(shí)調(diào)整血糖帶來(lái)一定的困難。本研究42例患者中有7例是入院檢查時(shí)確診的，應(yīng)引起婦科醫(yī)生的重視。因此在婦科疾病就診時(shí)，空腹血糖應(yīng)作為婦科常規(guī)檢查項(xiàng)目，防止漏診。

糖尿病不是婦科手術(shù)的禁忌癥，但糖尿病患者抵抗力弱，易感染，手術(shù)和麻醉對(duì)糖尿病的應(yīng)激因素可能會(huì)加重老年患者機(jī)體的代謝紊亂[5，6]，導(dǎo)致老年患者免疫功能下降，重要臟器功能并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加。且婦科手術(shù)常為經(jīng)腹盆部手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后均要禁食，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，經(jīng)口進(jìn)食受限，使患者接近饑餓狀態(tài)，易造成低血糖、酮癥酸中毒及體液丟失，使糖尿病患者術(shù)后恢復(fù)較為困難[7，8]。調(diào)整血糖在理想水平是保證糖尿病患者圍手術(shù)期安全的前提。但對(duì)于老年糖尿病患者，在治療過(guò)程中易出現(xiàn)無(wú)自我感知的不典型低血糖癥，因此，有專家建議對(duì)老年糖尿病患者不應(yīng)強(qiáng)求把血糖控制在正常范圍，尤其是重癥患者，血糖的調(diào)節(jié)幅度不宜過(guò)大[9]。本研究對(duì)于老年婦科疾病合并糖尿病患者術(shù)前首先應(yīng)進(jìn)行飲食控制，將空腹血糖控制在8.34mmol/L內(nèi)。另外，本研究結(jié)果顯示老年患者術(shù)后血糖高于術(shù)前，且手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后血糖可能越高。因此，為防止血糖波動(dòng)過(guò)大，手術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)操作技術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，力爭(zhēng)在2小時(shí)內(nèi)完成。

婦科手術(shù)中的卵巢、子宮切除，使體內(nèi)雌、孕激素水平下降，術(shù)后感染是糖尿病手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，糖尿病控制不良極易并發(fā)多種感染，由于糖尿病常伴有小血管病變致周圍組織血流減少，組織氧濃度降低，氧分壓下降，有利于厭氧菌地生長(zhǎng)、繁殖[10]，一旦感染就較難控制，因此術(shù)前應(yīng)給給予一定的預(yù)防性用藥，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素。本研究42例患者僅2例因脂肪液化致傷口愈合不良(4.76%)，與本院同期糖尿病的老年婦科手術(shù)患者比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明術(shù)前及術(shù)后的抗生素應(yīng)用，能達(dá)到預(yù)防創(chuàng)口感染的目的。

綜上，對(duì)合并糖尿病的老年婦科患者，調(diào)整圍手術(shù)期血糖相對(duì)穩(wěn)定、控制感染是老年糖尿病患者行婦科手術(shù)成功的關(guān)鍵。