賈芮 單海燕 于曉松 劉驁 劉申 李紅 杜艷梅

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，2016級研究生

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化心臟病(CHD)的簡稱，是指冠狀動脈狹窄、供血不足引起的心肌機能障礙和器質性病變。其發(fā)病原因與高血壓、糖尿病、吸煙、年齡等多種因素有關，是心血管病中常見的致殘及死亡原因[1]。因此，臨床需尋找有效的冠心病危險因素，并對這些危險因素進行早期干預或后期治療，最終降低患者致殘率與致死率[2]。

1 冠心病的傳統(tǒng)危險因素

1.1 年齡、性別 臨床研究表明，男性患者在60歲以前發(fā)生冠心病幾率與其年齡呈正相關，即患者年齡越大，則其發(fā)生心血管疾病幾率越大；女性患者在絕經(jīng)期后發(fā)生冠心病的危險較絕經(jīng)前顯著增加[3]。

1.2 血脂異常

1.2.1 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和總膽固醇(TC) LDL-C是冠心病的獨立預測因子，其水平每升高1%，冠心病的危險性增加2%～3%，常伴有低HDL-C和糖耐量異常，降低LDL-C可降低心血管事件風險，且該獲益與LDL-C的絕對降幅呈正比[4-5]。因此，降低LDL-C成為防治冠心病的首要目標[6]。

1.2.2 甘油三酯(TG) TG在冠心病的風險評估中具有重要價值，升高的TG通過脂質交換引起高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的降低及小而密脂蛋白膽固醇(SLDL-C)的升高，SLDL-C是導致動脈粥樣硬化的重要因素，并有促粥樣斑塊破裂的作用[7]。

1.2.3 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) HDL-C降低時，冠心病危險增加。而近年來有研究表明，其結構和功能在機體各種狀態(tài)下可改變，與冠心病的關系也不是固定不變的，但至今所有能升高高密度脂蛋白的藥物都不能減少冠心病的風險[8-9]。

1.3 高血壓 高血壓及其血壓水平是影響冠心病事件發(fā)生和預后的獨立危險因素，但不是唯一決定因素，80%～90%高血壓合并其他冠心病危險因素。因此，在臨床工作中，要注重個體化治療[10-11]。

1.4 吸煙 長期吸煙對血管內(nèi)皮細胞有直接侵襲作用，內(nèi)皮細胞結構和功能的改變會過早啟動動脈粥樣硬化，進而加速冠心病的病程發(fā)展。吸煙是可避免的冠心病的死亡原因，戒煙獲益最快的是能降低心肌梗死或再次梗死的風險，但同時要注意戒斷癥狀，已患冠心病的患者戒煙能降低總死亡率的概率要大于他汀類藥物，所以應積極對吸煙患者進行戒煙宣導。

1.5 糖尿病 糖尿病是冠心病獨立的危險因素，隨著年齡增長而患病率增高，冠心病合并糖尿病患者的死亡風險是單純冠心病患者的2～3倍[12]。

1.6 肥胖癥 肥胖被定義為體重指數(shù)(BMI)在男性≥27.8 kg/m2，女性≥27.3 kg/m2，肥胖可增加冠心病患者死亡率，評價肥胖的指標有很多，如體質量指數(shù)(BMI)、腹圍(WC)等。但是具體哪一種指標更能反映冠心病的患病風險，目前存在爭議[13-14]。

2 新的危險因素

2.1 高同型半胱氨酸血癥 有研究發(fā)現(xiàn)，Hcy是冠心病的獨立危險因素之一，與高血壓、糖尿病地位類似[15]。一般正常空腹下，Hcy的水平為5～15 μmol/L，高于這個水平既為Hcy。目前，對于Hhcy研究比較多的是關于Hcy代謝途徑中亞甲基四氫葉酸還原酶，甲硫氨酸合成酶，β-胱硫醚合成酶這類關鍵酶的基因多態(tài)性，因這類關鍵酶可影響Hcy在血漿中的濃度，從而影響動脈粥樣硬化的發(fā)展，這可為冠心病的診治提供新的思路[16]。

2.2 維生素D 根據(jù)美國一些研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏與CHD的發(fā)生率和嚴重程度相關，尤其是維生素D＜25 μg/mL的人群[17-18]。維生素D和CHD的關系是近幾年研究的熱點，但仍存在很多爭議，例如糾正低維生素D后是否能改善動脈粥樣硬化，補充維生素D是否能改善CHD患者的預后等，需依據(jù)大量臨床研究后進一步解決。

2.3 高尿酸血癥 高尿酸血癥是指人體內(nèi)嘌呤代謝異常，導致血清尿酸含量增加。高尿酸血癥的診斷標準為：男性≥416 μmol/L，女性≥375 μmol/L[19]。許多研究認為，高尿酸常與高血壓、高血脂、高血糖等并存，其是否能作為CHD的獨立危險因素目前還存在爭議[20]。

3 臨床疾病相關因素

3.1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)易引起低氧血癥，導致血管內(nèi)皮損傷，促使冠狀動脈粥樣斑塊的形成。已有研究表明OSAHS為CHD的獨立危險因素[21-22]。

3.2 牙周病 牙周病(PD)是一種慢性細菌感染性疾病，為我國成年人牙齒喪失的首位原因[23]。PD導致CHD可能的機制是感染影響脂質代謝，提高血漿中甘油三酯的水平，刺激機體產(chǎn)生抗體，形成可溶性的免疫復合物，與粘附于血管內(nèi)皮細胞上的單核細胞作用，釋放炎性介質，促進更多的免疫細胞聚集，從而形成動脈粥樣硬化[24]。目前，我國關于PD與CHD關系研究及報道較少，關于治療PD后會不會降低CHD的發(fā)病率還需進一步研究。

3.3 骨質疏松 骨質疏松癥(OP)是以骨量減少，易發(fā)生骨折為特征的一種疾病，臨床上常用測定骨密度(BMD)的水平作為診斷OP的指標[25]。過去認為，OP與CHD之間沒有任何內(nèi)在聯(lián)系，僅僅與年齡有關。近年來，隨著研究的深入，證實血管鈣化和骨質疏松具有共同的發(fā)病機制。護骨素、機制Gla蛋白、維生素D、甲狀旁腺素、骨橋蛋白、氧化脂質等均參與或加速了兩者的共同發(fā)病?；趦烧呦嗨频陌l(fā)病機制，使用他汀類藥物、雙磷酸鹽、護骨素等藥物可同時對骨量丟失和動脈硬化起保護作用[26]。

4 其他危險因素及研究熱點

4.1 C反應蛋白和超敏C反應蛋白 C反應蛋白(CRP)是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物，是心血管事件評估風險因子之一。超敏C反應蛋白(hs-CRP)是臨床實驗室通過超敏檢測技術能準確檢測出的低濃度CRP，現(xiàn)有研究證明，hs-CRP已被認為是冠心病的獨立危險因素[27]。

4.2 非對稱性二甲基精氨酸 非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)是精氨酸甲基化的衍生物，ADMA與冠心病關系密切，對判斷冠脈病變嚴重程度具有一定的指導價值，有希望成為預測CHD的新標志[28]。

4.3 DNA甲基化 有國外研究表明，外周血全基因組DNA甲基化的提高與冠心病的患病率及冠心病的誘發(fā)條件均呈正相關[29]。目前，關于DNA甲基化對CHD的影響機制尚不清楚，但明確DNA甲基化是個可逆過程，有望通過DNA甲基化研究出預防或逆轉動脈粥樣硬化的藥物。

4.4 微量白蛋白尿 微量白蛋白尿(MAU)是指尿白蛋白排泄率超過正常范圍，最初常被認定是糖尿病腎病早期腎功能衰退的標志之一。近年來，MAU被認為是動脈病變的“窗口”，是CHD發(fā)病的獨立危險因素，對判斷及評估CHD的預后具有重要價值[30]。臨床常用三種方法定義MAU：①尿白蛋白總量為30～300 mg/24 h；②24 h尿蛋白排泄率(UAER)為20～200 μg/min；③隨機尿中尿白蛋白與尿肌酐比值(ACR)為30～300 mg/g[31]。因此，在臨床工作中應加強對MAU的重視，早檢測、早干預，減少不良預后的發(fā)生。

4.5 焦慮、抑郁等情緒障礙 冠心病患者常見的心理障礙有抑郁、焦慮、恐懼、緊張、失眠等，其中抑郁、焦慮是冠心病發(fā)生的獨立因素[32]。冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)病率國內(nèi)外因調(diào)查樣本量不同而結果不一，1995年Leung對80例冠心病住院患者研究發(fā)現(xiàn)，冠心病合并焦慮患病率為94%，抑郁患病率為34%，4%存在重度抑郁[33]。2005年1—2月在北京10家二、三級醫(yī)院的心血管內(nèi)科門診，對連續(xù)就診的3 269例患者進行調(diào)查顯示，焦慮發(fā)病率為42.5%，抑郁發(fā)病率為7.1%[34]。鄧必勇等[35]對冠心病患者焦慮與抑郁發(fā)病率的研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者正在住院中，女性和老年患者是高發(fā)人群，不良情緒可以使患者缺乏信心，降低患者用藥依從性，從而影響康復效果。

5 小結

冠心病的危險因素有已知的和未知的，有可控制的和不可控制的，且危險因素也并非彼此獨立，許多危險因素之間相互聯(lián)系，互相促進。目前，針對冠心病危險因素的研究還不夠深入。相信隨著科研技術的發(fā)展，會出現(xiàn)許多新的防治策略，不斷地降低冠心病的發(fā)病率，提高冠心病患者的生存率和生活質量。