賓紅 孫建華

作者單位：110011 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院婦科

1 月經(jīng)與婦科內(nèi)分泌的關(guān)系

月經(jīng)的來(lái)潮及規(guī)律周期性是受婦科內(nèi)分泌性腺軸(HPOA)及神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控。這個(gè)軸就是通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸(H-P-O軸)分泌性激素的相互作用，使卵巢內(nèi)始基卵泡發(fā)育成熟，排卵，黃體形成完成調(diào)控月經(jīng)周期的。黃體功能通過(guò)正常到退化的變化使子宮內(nèi)膜脫落出血，形成月經(jīng)。內(nèi)分泌性腺軸再重新工作，再一次形成月經(jīng)。內(nèi)分泌性腺軸周而復(fù)始的循環(huán)工作就形成了子宮周而復(fù)始的循環(huán)出血，即周期規(guī)律的月經(jīng)。

1.1 HPOA的工作規(guī)律 下丘腦位于大腦底部，包括視神經(jīng)交叉，灰結(jié)節(jié)和乳頭體及由灰結(jié)節(jié)向下延伸的漏斗，漏斗膨大部分稱正中隆起。下丘腦這些神經(jīng)細(xì)胞具有雙重性，它們既是神經(jīng)細(xì)胞，可以接受大腦的調(diào)控，引起神經(jīng)沖動(dòng)反應(yīng)，同時(shí)又有內(nèi)分泌功能，可以將傳入的神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)激素性信息。下丘腦合成的促性腺激素釋放激素(GnRh)通過(guò)垂體的門脈系統(tǒng)到達(dá)垂體前葉與其分泌細(xì)胞膜上的特異受體結(jié)合，加速垂體前葉分泌促性腺激素(Gn)，即黃體生成激素(LH)和促卵泡激素(FSH)的合成與釋放。起初促卵泡激素(FSH)的合成與釋放的幅度比黃體生成激素(LH)高很多。FSH達(dá)到一定閾值，卵巢內(nèi)達(dá)到閾值的竇卵泡被啟動(dòng)，在FSH的作用下竇卵泡逐漸發(fā)育，其中一個(gè)竇卵泡發(fā)育為優(yōu)勢(shì)卵泡，其他閾值內(nèi)的竇卵泡停止發(fā)育。優(yōu)勢(shì)卵泡顆粒細(xì)胞分泌雌激素(E)及少量孕激素(P)。卵巢性激素對(duì)下丘腦和垂體產(chǎn)生起負(fù)反饋?zhàn)饔?。抑制下丘腦GnRh分泌，減少垂體Gn(FSH及LH)的分泌。FSH的降低促進(jìn)其他的竇卵泡退化、閉鎖。隨著卵泡的逐漸成熟，分泌雌激素(E)量增加，在排卵前期達(dá)到高峰，≥200 pg/mL并持續(xù)48 h，此時(shí)雌激素(E)對(duì)下丘腦和垂體產(chǎn)生起正反饋?zhàn)饔?。促進(jìn)下丘腦GnRh及垂體Gn(FSH及LH)的分泌。其中黃體生成激素(LH)合成與釋放的幅度比促卵泡激素(FSH)要大，形成LH峰，使之成熟并排卵。排卵后的卵泡壁細(xì)胞轉(zhuǎn)變成為含血管豐富的分泌腺，即黃體。黃體分泌孕激素和雌激素，又對(duì)下丘腦和垂體產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔?，降低下丘腦GnRh及垂體Gn(FSH及LH)的分泌。當(dāng)FSH及LH值極低時(shí)，黃體萎縮退化，E、P也降為最低值。子宮內(nèi)膜缺乏E、P的支持，壞死出血脫落，從下生殖道流出，形成月經(jīng)。

1.2 從HPOA的工作得出的結(jié)論 ①正常月經(jīng)的形成與GnRh及Gn有關(guān)，即FSH及LH相關(guān)。影響其分泌的解剖學(xué)部位有下丘腦、垂體、卵巢、子宮及下生殖道。②正常月經(jīng)的形成與是否有卵泡發(fā)育、有無(wú)排卵及排卵后黃體質(zhì)量如何有關(guān)，即有無(wú)E、排卵后P是否足量。

2 閉經(jīng)的概念及分類

2.1 概念 2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)婦科內(nèi)分泌組發(fā)布《閉經(jīng)診斷與治療指南》中提出：閉經(jīng)分生理性閉經(jīng)和病理性閉經(jīng)。生理性閉經(jīng)有青春期前、妊娠期、哺乳期與絕經(jīng)后。指南中提到的是病理性閉經(jīng)。其又分為原發(fā)性閉經(jīng)及繼發(fā)性閉經(jīng)。

2.1.1 原發(fā)性閉經(jīng) 年齡＞14歲，第二性征未發(fā)育；或年齡＞16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來(lái)潮。

2.1.2 繼發(fā)性閉經(jīng) 正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原有月經(jīng)周期停止＞3個(gè)周期(專指月經(jīng)稀發(fā)的患者)。停經(jīng)3個(gè)月經(jīng)周期尚不能稱為閉經(jīng)，因?yàn)榭赡芘c月經(jīng)稀發(fā)者相混淆。

2.2 分類

2.2.1 按病變部位分類 ①下丘腦性閉經(jīng)；②垂體性閉經(jīng)；③卵巢性閉經(jīng)；④子宮性閉經(jīng)；⑤下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)。其中下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)統(tǒng)稱為中樞性閉經(jīng)。

2.2.2 世界衛(wèi)生組織按排卵障礙情況分類 排除子宮下生殖道性閉經(jīng)，以孕激素試驗(yàn)方法將閉經(jīng)分為三型。

2.2.2.1 Ⅰ型 無(wú)內(nèi)源性雌激素，F(xiàn)SH水平正?；虻拖拢琍RL正常，無(wú)下丘腦、垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)。孕激素試驗(yàn)陰性。

2.2.2.2 Ⅱ型 有內(nèi)源性雌激素，F(xiàn)SH及PRL水平正常。孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性。

2.2.2.3 Ⅲ型 無(wú)內(nèi)源性雌激素，F(xiàn)SH水平升高，提示卵巢功能衰竭。孕激素試驗(yàn)陰性。

3 閉經(jīng)的診療思路

3.1 定型 先后鑒別出：Ⅱ型閉經(jīng)、子宮及下生殖道性閉經(jīng)、Ⅰ型閉經(jīng)、Ⅲ型閉經(jīng)。

3.1.1 孕激素試驗(yàn) 如黃體酮20 mg/d，肌內(nèi)注射3～5 d、黃體酮膠囊100 mg，2次/d，或地屈孕酮10～20 mg，2次/d，口服10 d。若停藥后有撤退出血即為Ⅱ型閉經(jīng)，無(wú)撤退出血可為Ⅰ型閉經(jīng)、Ⅲ型閉經(jīng)、子宮及下生殖道性閉經(jīng)。

3.1.2 雌、孕激素序貫試驗(yàn) 對(duì)于孕激素試驗(yàn)無(wú)撤退出血的患者，用戊酸雌二醇或17β-雌二醇2～4 mg/d，20～30 d后再加用孕激素。若停藥后無(wú)撤退出血即為子宮及下生殖道性閉經(jīng)，停藥后有撤退出血可為Ⅰ型閉經(jīng)或Ⅲ型閉經(jīng)。

3.1.3 檢測(cè)FSH水平 對(duì)于雌、孕激素序貫試驗(yàn)有撤退出血的患者，檢測(cè)FSH水平，正?；虻拖抡邽棰裥烷]經(jīng)，升高者為Ⅲ型閉經(jīng)。

3.2 定位 依據(jù)分型分別定位病變部位。

3.2.1 子宮及下生殖道性閉經(jīng) 子宮及下生殖道部位。

3.2.2 Ⅰ型閉經(jīng) 中樞(下丘腦、垂體)部位。

3.2.3 Ⅱ型閉經(jīng) 其他導(dǎo)致排卵障礙疾病。

3.2.4 Ⅲ型閉經(jīng) 卵巢部位。

3.3 定因 依據(jù)定位查找病因。

3.3.1 子宮及下生殖道發(fā)育異常疾病

3.3.1.1 先天性疾病 ①處女膜閉鎖：系泌尿生殖竇上皮未能貫穿前庭部所致，由于處女膜閉鎖而致經(jīng)血無(wú)法排出。表現(xiàn)為周期性下腹痛、陰道墜脹，查體處女膜膨出。②陰道閉鎖：Ⅰ型陰道閉鎖，陰道下段閉鎖，其上2/3段為正常陰道，宮頸及子宮正常，由于泌尿生殖竇未形成陰道下段所致，經(jīng)血積聚在陰道上段。Ⅱ型陰道閉鎖，陰道完全閉鎖，多合并宮頸發(fā)育不良、子宮發(fā)育異常、子宮內(nèi)膜功能異常，癥狀出現(xiàn)較晚。③陰道橫隔：完全橫隔及不完全橫隔。④先天性無(wú)陰道綜合征（MRKH綜合征）：該類患者卵巢發(fā)育、女性生殖激素水平及第二性征完全正常，但由于胎兒期雙側(cè)副中腎管形成的子宮段未融合而導(dǎo)致先天性無(wú)子宮，或雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無(wú)子宮內(nèi)膜，并常伴有泌尿道畸形。⑤宮頸閉鎖：宮頸閉鎖可因先天性發(fā)育異常和后天宮頸損傷后粘連所致，常引起宮腔和輸卵管積血。⑥雄激素不敏感綜合征：染色體核型為46.XY，性腺是睪丸，血中睪酮為正常男性水平，但由于雄激素受體缺陷，使男性內(nèi)外生殖器分化異常，表現(xiàn)為女性外生殖器(完全性雄激素不敏感綜合征)或外生殖器男、女模糊不清(不完全性雄激素不敏感綜合征)。

3.3.1.2 繼發(fā)性病變 主要是子宮性病變，包括結(jié)核感染、放療、創(chuàng)傷導(dǎo)致宮腔粘連引起的閉經(jīng)。

3.3.2 中樞部位疾病

3.3.2.1 下丘腦病變 下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)缺陷或下降導(dǎo)致垂體促性腺激素(Gn)，即FSH和LH特別是LH的分泌功能低下，故屬低Gn性閉經(jīng)。

功能性閉經(jīng)：此類閉經(jīng)是因各種應(yīng)激因素抑制下丘腦GnRH分泌引起的閉經(jīng)，治療及時(shí)可逆轉(zhuǎn)。①應(yīng)激性：如精神打擊、環(huán)境變化等情況使內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、多巴胺、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)釋放激素水平應(yīng)激性升高，從而抑制下丘腦GnRH的分泌。②運(yùn)動(dòng)性：運(yùn)動(dòng)員在持續(xù)劇烈運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)閉經(jīng)。與患者的心理、應(yīng)激反應(yīng)程度及體脂下降有關(guān)。若體質(zhì)量減輕10%～15%，或體脂丟失30%時(shí)將出現(xiàn)閉經(jīng)。③神經(jīng)性厭食：因過(guò)度節(jié)食，導(dǎo)致體質(zhì)量急劇下降，最終導(dǎo)致下丘腦多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌水平的降低，引起垂體前葉多種促激素包括LH、FSH、ACTH等分泌水平下降。臨床表現(xiàn)為厭食、極度消瘦、低Gn性閉經(jīng)、皮膚干燥，低體溫、低血壓、各種血細(xì)胞計(jì)數(shù)及血漿蛋白水平低下，重癥可危及生命。④營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性：如慢性消耗性疾病、腸道疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致體質(zhì)量過(guò)度降低及消瘦，均可引起閉經(jīng)。

藥物性閉經(jīng)：長(zhǎng)期使用抑制中樞或下丘腦的藥物，如抗精神病藥物、抗抑郁藥物、避孕藥、甲氧氯普胺(其他名稱：滅吐靈)、鴉片等可抑制GnRH的分泌而致閉經(jīng)，但一般停藥后均可恢復(fù)月經(jīng)。

強(qiáng)化主體意識(shí)。應(yīng)使軍民融合發(fā)展理念深深扎根于領(lǐng)導(dǎo)干部的頭腦中，不斷強(qiáng)化政府主體意識(shí)，充分發(fā)揮黨管武裝制度優(yōu)勢(shì)，突出省、市、縣三級(jí)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)和大型企業(yè)高管這個(gè)重點(diǎn)，每年組織一兩期國(guó)防動(dòng)員軍民融合發(fā)展專題班，不斷深化融合認(rèn)識(shí)，拓寬融合視野，強(qiáng)化融合理念，理清融合思路，切實(shí)提高各級(jí)謀融合、抓融合、促融合的使命擔(dān)當(dāng)。

基因缺陷或器質(zhì)性閉經(jīng)：①因基因缺陷引起的先天性GnRH分泌缺陷。主要存在伴有嗅覺(jué)障礙的Kallmann綜合征與不伴有嗅覺(jué)障礙的特發(fā)性低Gn性閉經(jīng)。Kallmann綜合征是由于染色體Xp22.3的KAL-1基因缺陷所致，特發(fā)性低Gn性閉經(jīng)是由于GnRH受體1基因突變所致。②器質(zhì)性閉經(jīng)：包括下丘腦腫瘤，最常見(jiàn)的為顱咽管瘤；尚有炎癥、創(chuàng)傷、化療等原因。

3.3.2.2 垂體病變 垂體性閉經(jīng)是由于垂體病變致使Gn分泌降低而引起的閉經(jīng)。

先天性垂體病變：包括單一Gn分泌功能低下的疾病和垂體生長(zhǎng)激素缺乏癥；前者可能是LH或FSH的α、β亞單位或其受體異常所致，后者則是由于腦垂體前葉生長(zhǎng)激素分泌不足所致。

垂體腫瘤：位于蝶鞍內(nèi)的腺垂體中各種腺細(xì)胞均可發(fā)生腫瘤，最常見(jiàn)的是分泌PRL的腺瘤，閉經(jīng)程度與PRL對(duì)下丘腦GnRH分泌的抑制程度有關(guān)。

空蝶鞍綜合征：由于蝶鞍隔先天性發(fā)育不全，或腫瘤及手術(shù)破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩(蝶鞍)延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦分泌的GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，從而導(dǎo)致閉經(jīng)，可伴PRL水平升高和溢乳。

3.3.3 卵巢部位疾病 卵巢性閉經(jīng)是由于卵巢本身原因引起的閉經(jīng)。卵巢性閉經(jīng)時(shí)Gn水平升高，分為先天性性腺發(fā)育不全、酶缺陷、卵巢抵抗綜合征及后天各種原因引起的卵巢功能減退。

3.3.3.1 先天性性腺發(fā)育不全 患者性腺呈條索狀，分為染色體異常和染色體正常兩種類型。

染色體異常型：包括染色體核型為45，X0及其嵌合體，如45，X0/46，XX或45，X0/47，XXX，也有45，X0/46，XY的嵌合型。45，X0女性除性征幼稚外，常伴面部多痣、身材矮小、蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、腭高耳低、肘外翻等臨床特征，稱為特納綜合征。

染色體正常型：染色體核型為46，XX或46，XY，稱46，XX或46，XY單純性腺發(fā)育不全，可能與基因缺陷有關(guān)，患者為女性表型，性征幼稚。

3.3.3.2 酶缺陷 包括17α-羥化酶或17，20-碳鏈裂解酶或芳香酶缺乏?；颊呗殉矁?nèi)有許多始基卵泡及竇前卵泡和極少數(shù)小竇腔卵泡，但由于上述酶缺陷，雌激素合成障礙，導(dǎo)致低雌激素血癥及FSH反饋性升高；臨床多表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)、性征幼稚。染色體可為46，XX或46，XY。

3.3.3.3 卵巢抵抗綜合征 患者卵巢對(duì)Gn不敏感，又稱卵巢不敏感綜合征。Gn受體突變可能是發(fā)病原因之一。卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級(jí)卵泡，無(wú)卵泡發(fā)育和排卵；內(nèi)源性Gn特別是FSH水平升高；原發(fā)閉經(jīng)，女性第二性征發(fā)育差，性染色體46，XX。

3.3.3.4 早發(fā)性卵巢功能不全(POI) 指女性在＜40歲出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常(閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā))、促性腺激素水平升高(FSH＞25 U/L)、雌激素水平波動(dòng)性下降。與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān)。

3.3.4 其他疾病

3.3.4.1 雄激素水平升高的疾病 ①多囊卵巢綜合征（PCOS）：PCOS的基本特征是排卵障礙及高雄激素血癥，常伴有卵巢多囊樣改變和胰島素抵抗。PCOS病因尚未完全明確，目前認(rèn)為是一種遺傳與環(huán)境因素相互作用的疾病。臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)及雄激素過(guò)多等癥狀，育齡期婦女常伴不孕。②分泌雄激素的卵巢腫瘤：主要有卵巢性索間質(zhì)腫瘤，包括卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤、卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤等；臨床表現(xiàn)為明顯的高雄激素血癥體征，并呈進(jìn)行性加重。③卵泡膜細(xì)胞增殖癥：卵泡膜細(xì)胞增殖癥是卵巢間質(zhì)細(xì)胞-卵泡膜細(xì)胞增殖產(chǎn)生雄激素，可出現(xiàn)男性化體征。④先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)：CAH屬常染色體隱性遺傳病，常見(jiàn)的有21羥化酶和l1β-羥化酶缺陷。由于上述酶缺乏，皮質(zhì)醇的合成減少，使ACTH反應(yīng)性增加，刺激腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加。故嚴(yán)重的先天性CAH患者可導(dǎo)致女性出生時(shí)外生殖器男性化畸形，輕者青春期發(fā)病，可表現(xiàn)為與PCOS患者相似的高雄激素血癥體征及閉經(jīng)。

3.3.4.2 甲狀腺疾病 常見(jiàn)的甲狀腺疾病為橋本病及毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)。常因自身免疫抗體引起甲狀腺功能減退或亢進(jìn)，并抑制GnRH的分泌從而引起閉經(jīng)，也可因抗體的交叉免疫破壞卵巢組織而引起閉經(jīng)。

3.4 治療 缺什么補(bǔ)什么和病因治療。

3.4.1 病因治療 部分患者去除病因后可恢復(fù)月經(jīng)。如神經(jīng)、精神應(yīng)激起因的患者應(yīng)進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)；低體質(zhì)量或因過(guò)度節(jié)食、消瘦所致閉經(jīng)者應(yīng)調(diào)整飲食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)者應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度；對(duì)于下丘腦(顱咽管腫瘤)、垂體腫瘤(不包括分泌PRL的腫瘤)及卵巢腫瘤引起的閉經(jīng)，應(yīng)手術(shù)去除腫瘤；含Y染色體的高Gn性閉經(jīng)，其性腺具惡性潛能，應(yīng)盡快行性腺切除；因生殖道畸形經(jīng)血引流障礙而引起的閉經(jīng)，應(yīng)手術(shù)矯正使經(jīng)血流出暢通。

3.4.2 雌激素和(或)孕激素治療 對(duì)青春期性幼稚及成人低雌激素血癥所致的閉經(jīng)，應(yīng)采用雌激素治療。用藥原則如下：對(duì)青春期性幼稚患者，在身高尚未達(dá)到預(yù)期高度時(shí)，治療起始應(yīng)從小劑量開(kāi)始，如17β-雌二醇或戊酸雌二醇0.5 mg/d或結(jié)合雌激素0.3 mg/d；在身高達(dá)到預(yù)期高度后，可增加劑量，如17β-雌二醇或戊酸雌二醇1～2 mg/d或結(jié)合雌激素0.625～1.25 mg/d，促進(jìn)性征進(jìn)一步發(fā)育，待子宮發(fā)育后，可根據(jù)子宮內(nèi)膜增殖程度定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫周期療法。成人低雌激素血癥閉經(jīng)者則先采用17β-雌二醇或戊酸雌二醇1～2 mg/d或結(jié)合雌激素0.625 mg/d，以促進(jìn)和維持全身健康和性征發(fā)育，待子宮發(fā)育后，同樣需根據(jù)子宮內(nèi)膜增殖程度定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫周期療法。青春期女性的周期療法建議選用天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮和微?；S體酮，有利于生殖軸功能的恢復(fù)；有雄激素過(guò)多體征的患者，可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑；對(duì)有一定水平的內(nèi)源性雌激素的閉經(jīng)患者，則應(yīng)定期采用孕激素治療，使子宮內(nèi)膜定期脫落。

3.4.3 針對(duì)疾病的病理、生理紊亂的內(nèi)分泌治療 根據(jù)閉經(jīng)的病因及其病理、生理機(jī)制，采用有針對(duì)性的內(nèi)分泌藥物治療以糾正體內(nèi)紊亂的激素水平，從而達(dá)到治療目的。如對(duì)CAH患者應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療；對(duì)有明顯高雄激素血癥體征的PCOS患者，可采用雌、孕激素聯(lián)合的口服避孕藥治療；對(duì)合并胰島素抵抗的PCOS患者，可選用胰島素增敏劑治療;上述治療可使患者恢復(fù)月經(jīng)，部分患者可恢復(fù)排卵。

3.4.4 誘發(fā)排卵 對(duì)于低Gn性閉經(jīng)者，在采用雌激素治療促進(jìn)生殖器官發(fā)育，子宮內(nèi)膜已獲得對(duì)雌、孕激素的反應(yīng)后，可采用尿促性素(hMG)聯(lián)合hCG治療，促進(jìn)卵泡發(fā)育及誘發(fā)排卵，由于可能導(dǎo)致卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)，故使用Gn誘發(fā)排卵時(shí)必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在有B超和激素水平監(jiān)測(cè)的條件下用藥；對(duì)于FSH和PRL水平正常的閉經(jīng)患者，由于患者體內(nèi)有一定水平的內(nèi)源性雌激素，可首選枸櫞酸氯米芬作為促排卵藥物；對(duì)于FSH水平升高的閉經(jīng)患者，由于其卵巢功能衰竭,不建議采用促排卵藥物治療。

3.4.5 輔助生育治療 對(duì)于有生育要求，誘發(fā)排卵后未成功妊娠，或合并輸卵管問(wèn)題的閉經(jīng)患者，或男方因素不孕者可采用輔助生殖技術(shù)治療。