河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，河南　鄭州　450000

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變[1]。本病是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病,也是引起腰腿疼痛癥狀的最常見(jiàn)疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),其發(fā)病率占腰腿疼痛病人總數(shù)的15%[2]。烏頭湯、干姜苓術(shù)湯治療腰椎間盤突出文獻(xiàn)中多有論述，但未有兩方合用之論述及研究，筆者跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)兩方合用治療本病收效良好，現(xiàn)將周全副教授辨證論治腰椎間盤突出經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)

腰椎間盤突出，總因腎虛，腰府失養(yǎng)，兼勞傷筋骨，跌仆閃挫，感受風(fēng)寒濕邪等。中醫(yī)文獻(xiàn)上對(duì)該病的認(rèn)識(shí)可見(jiàn)于“腰痛”、“痹證”、“痙證”、“痿證”、“腰腿痛”等病的論述中?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中指出:“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身游走串疼,總名曰痹證”。明確將腰痛劃分為“痹證”范疇。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·腰痛》中曰：“腰痛有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也。腎虛，其本也”，較好地概述了腰痛病因之腎虛，病機(jī)之風(fēng)、濕、寒、熱、閃挫，病理產(chǎn)物之瘀血、滯氣、痰積等問(wèn)題。周全副教授認(rèn)為本病多腎陽(yáng)虧虛，督脈不通、寒濕閉阻，經(jīng)脈凝澀，痰瘀閉阻不通。臨床中重視腰痛之內(nèi)因——腎虛。因腎為先天陰陽(yáng)之主，主骨生髓。腎虛則髓?？仗?，筋柔骨弱，易發(fā)本病。本病病位在督脈，督脈為陽(yáng)脈之海，總督五臟陽(yáng)氣，“絡(luò)腎”、“夾脊抵腰中”?！端貑?wèn)·骨空論》提到:督脈“與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，夾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎”。根據(jù)經(jīng)脈所過(guò)主治所及之治療觀點(diǎn)，以及“邪之所湊其氣必虛”及“同氣相求”等經(jīng)典論述，本病必然督脈空虛，寒濕之邪內(nèi)侵。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》中提到：“脊痛,督脈病也”。周全副教授還指出，陽(yáng)氣虧虛在本病中起主導(dǎo)作用?！端貑?wèn)·生氣通天論》提到：“陽(yáng)氣者若天于日，失之所，則折壽不彰”；“陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也”、“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”等。陽(yáng)氣主導(dǎo)人體生長(zhǎng)發(fā)育生殖，溫煦機(jī)體，衛(wèi)外抗邪。陽(yáng)氣不足，衛(wèi)外不利，易感寒濕；陽(yáng)氣虧虛則津液氣化不利為濕，日久聚濕生痰；血脈失于溫煦推動(dòng)，寒凝血澀，日久則瘀血痹阻，痰瘀互生。寒濕痹阻為本病重要外因?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“感于寒則病人關(guān)節(jié)禁固，腰椎痛，寒濕推于氣交而為病也”。此為寒濕邪侵襲督脈，脊柱關(guān)節(jié)閉阻不通?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“腰痛如坐水中，身體沉重，腰間如帶重物；脈懦細(xì)者，濕也”。此濕邪纏綿督脈而致腰痛。周全副教授認(rèn)為，瘀血為本病重要病理產(chǎn)物。瘀血有閃挫致瘀，亦有風(fēng)寒濕邪侵襲致瘀；外傷所致的腰痛瘀血阻滯多為突發(fā)，感受風(fēng)寒濕邪引發(fā)的腰痛瘀血癥常為漸進(jìn)?！额愖C治裁》云：“風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)侵，正氣為邪所阻，不能宣行，因而流滯，氣血凝澀，久而成痹，……”，闡述了因風(fēng)寒濕邪痹阻，日久引起腰痛癥的經(jīng)脈血瘀形成的機(jī)理。臨床中，扭傷致瘀則另需理筋整復(fù)，兼重用破血理氣、活血消腫之品，風(fēng)寒濕邪侵襲以祛瘀尚需兼顧驅(qū)風(fēng)、散寒、除濕等。周全副教授認(rèn)為其西醫(yī)病理上髓核等符合中醫(yī)學(xué)有型實(shí)邪“痰”，此為有形實(shí)邪，多因督脈空虛，脊柱失于溫養(yǎng)，以至筋柔骨弱，髓核膨出，督脈經(jīng)氣不利；氣即不行，血行瘀阻，虛瘀內(nèi)生，血不利為水。瘀血、痰濁、水飲阻滯腰部，氣血不能濡養(yǎng)。綜上所述，本病以腎陽(yáng)不足，督脈虧虛為始，總體符合正虛感邪，痰濕瘀血聚集之痹證，病機(jī)當(dāng)為虛實(shí)夾雜，不通不榮并見(jiàn)。

2　干姜苓術(shù)湯合烏頭湯加減配伍意義

周全副教授認(rèn)為，溫通督脈，散寒除濕，是為本病治療之基本主旨。治療上遵守“以偏糾偏”的治療原則，用干姜苓術(shù)湯治療肌肉之寒濕證，烏頭湯治在衛(wèi)表、筋骨、關(guān)節(jié)之寒濕，合用則表里內(nèi)外之寒濕皆消。周全副教授認(rèn)為，烏頭一味大辛大熱，可峻補(bǔ)陽(yáng)氣，通十二正經(jīng)，尤善止痛；又因?yàn)槎矫}為“陽(yáng)脈之?！?，故可補(bǔ)益督脈，以補(bǔ)為通，兼散經(jīng)絡(luò)骨節(jié)之寒濕，是為本病君藥。干姜臨床常作為溫中回陽(yáng),溫肺化痰,溫經(jīng)止血之藥使用，實(shí)際作用更加廣泛，王教授認(rèn)為干姜可治全身上下內(nèi)外之寒濕[3]。經(jīng)典中對(duì)于干姜論述多有涉及痹證，例：《本經(jīng)》曰：“……，溫中，……逐風(fēng)濕痹，……”。《名醫(yī)別錄》曰：“治寒冷腹痛，……風(fēng)邪諸毒，……”。《藥性論》曰：“治腰腎中疼冷，……，通四肢關(guān)節(jié)，……”，本方以干姜為臣藥，取其溫中、逐風(fēng)濕痹、去風(fēng)毒冷痹、治腰腎中疼冷、通四肢關(guān)節(jié)的作用；白術(shù)可健脾燥濕及通利關(guān)節(jié)，除風(fēng)寒濕痹……消痰，逐水，補(bǔ)腰膝，截瘧，降逆等。例如《神農(nóng)本草經(jīng)》提到：“主風(fēng)寒濕痹……”?！度杖A子本草》：“治一切風(fēng)疾，五勞七傷，冷氣腹脹，補(bǔ)腰膝，消痰，治水氣，……及筋骨弱軟，……去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃，治痰之本，味微甘而補(bǔ)陽(yáng)等論述”。白術(shù)、茯苓、烏頭等藥物多能扶正祛邪兼顧，祛邪不傷正。麻黃為太陽(yáng)風(fēng)寒表實(shí)證要藥，善發(fā)汗平喘，利水消腫，溫散寒邪。用治腰椎間盤突出，以麻黃為引經(jīng)藥，走太陽(yáng)膀胱經(jīng)，散寒，利水，消腫，助烏頭散寒于表，通陽(yáng)止痛。芍藥甘草酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛，制約麻黃烏頭之峻猛，可緩解腰部肌肉拘緊疼痛。黃芪益氣固衛(wèi)，行滯通痹，助麻黃、烏頭溫經(jīng)止痛，利水消腫，亦防止麻黃宣散耗氣，合白術(shù)、茯苓健脾扶正。諸藥配伍能溫壯陽(yáng)氣，扶正固本，通督脈。督脈通則不痛，多兼瘀血、痰邪為患，故活血理氣，祛痰邪之品不可少。周全副教授認(rèn)為乳香、沒(méi)藥理氣兼能化瘀、消腫止痛，性皆微溫，二藥并用五臟六腑肢體關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之；合桃仁破血行瘀，紅花活血化瘀止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，共治活血消瘀，行氣、消腫、止痛。督脈既病，亦需補(bǔ)腎健骨；杜仲補(bǔ)腎益精，強(qiáng)筋健骨，是治療腰痛之良藥。(本草經(jīng)解言)：杜仲氣平，……主腰膝痛，補(bǔ)中益精氣，堅(jiān)筋骨強(qiáng)志，……。鹿角霜，咸，溫，歸肝、腎經(jīng)，溫腎助陽(yáng)，收斂止血。(《圣惠方》鹿角霜方)：治五種腰痛……。杜仲鹿角霜合用溫補(bǔ)腎中精氣，扶正固本。木瓜酸而味溫入肝入胃，即能消食健胃又能散濕舒筋，筋傷腳攣多用本藥，周全副教授用其緩解本病之神經(jīng)走竄痛，兼顧護(hù)胃消食。腰痛多兼痰邪，例如《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰者，……過(guò)勞則耗氣傷血，日久痰瘀阻絡(luò)”。僵蠶祛風(fēng)、止痛、化痰、散結(jié)，性質(zhì)平和，寒熱虛實(shí)皆可應(yīng)用。周全副教授指出蟲(chóng)類藥多補(bǔ)虛健體，搜風(fēng)通絡(luò)，走而不守，故可以應(yīng)用，以助活血及消散痰結(jié)。現(xiàn)代藥理研究表明，僵蠶具有抗凝、抗血栓、促進(jìn)微循環(huán)功效[4]?？梢宰髯C本觀點(diǎn)。甘草以助其緩急止痛，諸藥相互為用，散寒除濕，扶正固本，使寒濕得去，陽(yáng)氣得復(fù)。

3　病案舉例

郭某，62歲，2017年3月15日初診。主訴：腰脊酸、沉、重、痛伴左下肢麻木3月。腰脊疼痛伴左下肢酸痛麻木，活動(dòng)牽掣?？滔拢貉鼔和?+++)，小便不利，口淡不渴，納可，便溏，腰痛乏力，背冷，手足不溫。苔白膩，質(zhì)淡紫而潤(rùn)，脈沉弦細(xì)澀。腰椎MRI示：L3～L4、L4～L5椎間盤膨出，椎體退行性變。診斷：腰腿痛(腰椎間盤突出癥)，證屬督脈空虛，寒濕瘀滯。治當(dāng)溫陽(yáng)除濕，活血祛瘀。處方：烏頭湯合干姜苓術(shù)湯加味。藥用：麻黃10g，制川烏9g，制草烏9g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，木瓜10g，白芍10g，僵蠶10g，鹿角霜10g，杜仲10g，桃仁10g，紅花10g，乳香9g，沒(méi)藥9g，炙甘草10，干姜6，白術(shù)10，茯苓15。7劑，水煎服。每日1劑，分兩次服。2017年3月23日二診，藥后腰痛、左下肢牽掣等漸緩，尚有下肢畏冷、麻木，納食可、二便尚可。苔薄，脈沉細(xì)澀。效不更方。繼服21劑，諸癥緩解。囑患者避免不良體位，負(fù)重勞作等。

按：此患者年高體虛，腎虛骨弱，尤以腎陽(yáng)不足明顯。陽(yáng)虛，膀胱溫煦氣化不利，故小便不利；陽(yáng)氣不能推動(dòng)大腸津液氣化傳到，故而便溏。內(nèi)火不足，津液不虧，陰寒內(nèi)盛，氣血凝滯，故可見(jiàn)口淡不渴，舌質(zhì)紫潤(rùn)。腎陽(yáng)尚未累及脾陽(yáng)故見(jiàn)納可。腎主骨，腎陽(yáng)虛則腰府失于溫養(yǎng)，故腰痛乏力；背為陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，則見(jiàn)背冷。陽(yáng)氣本虛且督脈受阻，經(jīng)氣通行不暢，不通作痛。手足不溫為陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，以虛故也。脈沉弦細(xì)澀，以寒主收引，陽(yáng)氣不充，督脈氣血不暢之故。治療上以烏頭溫腎陽(yáng)，通督脈，散寒、除濕、止痛為君藥；干姜溫化在里之寒濕，去風(fēng)毒冷痹，通利關(guān)節(jié)為臣；用麻黃引藥走背部諸陽(yáng)，透邪出表；茯苓白術(shù)暖腰膝散風(fēng)邪，除濕氣；黃芪行滯通痹亦能利水，助烏頭、茯苓、白術(shù)散風(fēng)濕除痹癥；佐木瓜化濕、舒筋，健胃消食；桃仁紅花乳香沒(méi)藥活血祛瘀消腫止痛；杜仲、鹿角霜溫補(bǔ)腎中精氣，補(bǔ)腎強(qiáng)筋健骨；僵蠶走而不守，祛痰通絡(luò)，消風(fēng)散節(jié)；當(dāng)歸養(yǎng)血活瘀，防溫燥傷陰耗血。芍藥甘草酸甘養(yǎng)陰，揉筋止痛，兼解烏頭之峻烈。且木瓜消食健胃，制約諸藥辛燥傷胃。二診患者諸癥明顯改善。

4　小結(jié)

腰椎間盤突出癥是臨床多發(fā)病，非手術(shù)治療是大多數(shù)患者的首選，中醫(yī)治療本病療效肯定，且并發(fā)癥少,易被患者接受，目前已被廣泛用于臨床[5]。本病中醫(yī)病機(jī)以腎虛為本，感受風(fēng)寒濕邪或勞傷筋骨、扭傷等為標(biāo)，病理產(chǎn)物以痰濕瘀等為主。臨床多從痹證論治。例如唐皓等[6]調(diào)查分析1045例腰椎間盤突出癥病例，其中443例采用中藥湯劑內(nèi)服治療，聚類分析結(jié)果：89味中藥藥物功效類型聚為第1類的為補(bǔ)虛類、活血化瘀類；聚為第2類的為祛風(fēng)濕類，其他類藥物歸為第3類；即活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、祛風(fēng)濕藥的遣用是中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的基本配伍。與痹證之“虛邪瘀”理論相符。痹證之“虛邪瘀”理論提出：凡風(fēng)濕病患者，體內(nèi)虛邪瘀三者共存[7]。周全副教授強(qiáng)調(diào)腰椎間盤突出仍需要遵從辨證論治的基本原則，主張扶正祛邪不可偏廢。強(qiáng)調(diào)陽(yáng)虛在本病的主導(dǎo)作用，《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰:“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”?！鹅`樞·百病始生》曰:“溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去”。強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣可養(yǎng)筋，使之柔和；陽(yáng)氣不足，可使血行滯澀，收引凝滯，津液氣化不利，聚而成痰。治療上應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，正如喬根寶等[8]認(rèn)為的必須堅(jiān)持治療相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間,才能獲得更加確切的療效。

腰椎間盤突出癥，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。周全副教授著眼于腎虛寒濕痹阻，治療上以溫通補(bǔ)益為主，兼強(qiáng)筋健骨、活血祛瘀、通絡(luò)化痰等，方從烏頭湯合干姜苓術(shù)湯加味，辨證治療，收效良好，值得臨床深入研究。

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