李子龍 孫英慧

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽110001；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實驗科）

慢性腎小球腎炎，簡稱慢性腎炎，是一組以蛋白尿、血尿、高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。由于本組疾病的病程遷延及病理類型多樣化，部分患者最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。

1 發(fā)病機制

慢性腎炎的病因、發(fā)病機制和病理類型不盡相同，但起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥。除免疫因素外，非免疫非炎癥病理生理過程亦積極參與了慢性化進程。

2 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查

慢性腎炎以中青年為主，男性多見?？砂l(fā)生在任何年齡，起病緩慢、隱匿。臨床表現(xiàn)呈多樣性，可有一個相當(dāng)長的無癥狀尿異常期。臨床表現(xiàn)以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本癥狀。病情反復(fù)，隨著病情的發(fā)展可漸有夜尿增多，腎功能有不同程度的減退，最終發(fā)展至終末期腎衰竭—尿毒癥。

早期大多數(shù)患者可無任何癥狀，少部分患者可出現(xiàn)乏力、疲倦、腰部疼痛和納差；水腫可有可無，一般不嚴(yán)重。但隨著病情的不斷發(fā)展患者除有上述慢性腎炎的一般表現(xiàn)外，血壓(特別是舒張壓)可持續(xù)性中等以上程度升高，嚴(yán)重者可有眼底出血、滲出，甚至視盤水腫。如血壓控制不好，腎功能惡化較快，預(yù)后較差。另外，部分患者可因感染、勞累呈慢性腎炎急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急劇惡化，也稱慢性腎功能不全急性發(fā)作，經(jīng)及時去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解，但也可能由此而進入不可逆的慢性腎衰竭。

晨起尿液檢查可表現(xiàn)為程度不等的蛋白尿和(或)血尿，可有紅細(xì)胞管型，部分患者出現(xiàn)大量蛋白尿(尿蛋白定量＞3.5 g/24 h)。腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)(如貧血、血肌酐增高等)，最后進入終末期腎衰竭。B超檢查示早期雙腎無明顯改變，晚期雙腎大小對稱性萎縮、皮質(zhì)變薄。早期行腎活檢對明確病理類型、治療及預(yù)后有重要的指導(dǎo)作用。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 慢性腎炎的診斷 蛋白尿、血尿伴或不伴水腫及高血壓病史達3個月以上，有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病。在排除繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎。

3.2 慢性腎炎與其他疾病的鑒別診斷

3.2.1 狼瘡性腎炎 好發(fā)于女性，有多系統(tǒng)器官損害的表現(xiàn)，免疫學(xué)檢查及腎活檢可以進行鑒別。

3.2.2 糖尿病腎病 較長時間的糖尿病史、眼底檢查及腎活檢有助于診斷。

3.2.3 Alport綜合征 常起病于青少年，也稱眼耳腎綜合征?；颊哐鄄坑星蛐途铙w，眼底黃斑周圍點狀和斑點狀視網(wǎng)膜病變等；神經(jīng)性耳聾；血尿，輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害等方面異常，并多有X連鎖顯性遺傳的家族史。

3.2.4 其他原發(fā)性腎小球疾病

3.2.4.1 隱匿性腎小球腎炎 也稱無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，臨床上輕型慢性腎炎應(yīng)與無癥狀性血尿和(或)蛋白尿相鑒別，后者主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。

3.2.4.2 感染后急性腎炎 有前驅(qū)感染病史并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清C3的動態(tài)變化有助鑒別；此外，疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進展，可資鑒別。

3.2.5 高血壓腎損害 長時間的高血壓病史，其后陸續(xù)出現(xiàn)眼底及腎損害的表現(xiàn)，臨床上出現(xiàn)遠(yuǎn)曲小管功能損傷(如尿濃縮功能減退、夜尿增多)多較腎小球功能損傷早，尿改變較輕(蛋白尿常＜2.0 g/24 h，以中、小分子蛋白為主)，常有高血壓的其他靶器官(心、腦)并發(fā)癥。

3.2.6 慢性腎盂腎炎 反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染史，尿液中常有白細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)檢查陽性。B超及靜脈腎盂造影顯示雙腎不對稱縮小等改變，以及腎小管功能異常具有診斷價值。

4 治療

慢性腎炎的治療目的是防止和延緩病情的進展與腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治心腦血管并發(fā)癥等。

4.1 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食和必需氨基酸治療 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食[0.6～1.0 g/(kg·d)]，同時控制飲食中磷的攝入。低蛋白飲食人群，應(yīng)適當(dāng)增加α-酮酸或必需氨基酸的攝入防止負(fù)氮平衡。并應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以滿足機體生理代謝所需要的熱量。

4.2 控制血壓和蛋白尿 高血壓和尿蛋白是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的獨立危險因素。應(yīng)將血壓控制在理想水平(血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg)，尿蛋白的治療目標(biāo)是減少至＜1 g/d。慢性腎炎常有鈉水潴留引起容量依賴性高血壓，故高血壓患者應(yīng)限鹽(鈉鹽＜6 g/d)，可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可以擴張入球和出球小動脈，對出球小動脈擴張作用強于入球小動脈，這樣對腎小球血流動力學(xué)起到特殊調(diào)節(jié)的作用，可以降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過。而且通過抑制細(xì)胞因子、減少細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積等起到最終減輕蛋白尿和血尿，減緩腎小球硬化的發(fā)展和腎臟保護作用。需要監(jiān)測血肌酐、血鉀。腎功能不全患者血肌酐＞264 μmol/L(3 mg/dL)時務(wù)必在嚴(yán)密觀察下謹(jǐn)慎使用，少數(shù)患者存在應(yīng)用ACEI有持續(xù)性干咳的副作用，可改用ARB類藥物。也可以聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗劑、α與β受體阻斷藥達到降壓改善腎功能的目的。

4.3 糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物 根據(jù)具體病理類型進行選擇性的應(yīng)用，但不主張積極選用。

4.4 對癥處理 預(yù)防感染、防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、避免勞累和使用有腎毒性藥物，包括中藥(如含馬兜鈴酸的中藥關(guān)木通、廣防己等)和西藥(如氨基糖苷類抗生素等)，對于保護腎功能，防止慢性腎臟疾病進行性發(fā)展和腎功能急劇惡化具有重要意義。

5 預(yù)后

慢性腎炎病情遷延，個體差異很大，病理類型為影響預(yù)后的重要因素。部分患者病變緩慢進展，最終將導(dǎo)致慢性腎衰竭。但也與是否重視保護腎臟、治療是否恰當(dāng)及是否避免惡化等因素有關(guān)。