劉大為 王夢琦 朱國光

（遼寧省建昌縣人民醫(yī)院，遼寧 建昌 125300）

膀胱造瘺術(shù)多用于尿潴留的患者，其手術(shù)適應(yīng)證為：①梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等經(jīng)導尿未果者。②陰莖和尿道損傷。③泌尿道手術(shù)后，如尿道整形手術(shù)和膀胱手術(shù)后。④婦產(chǎn)科和外科手術(shù)后。⑤經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后，用以沖洗和減壓。⑥化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。⑦神經(jīng)性膀胱功能障礙。⑧護理需要，如重?；颊弑O(jiān)護等[1]。

治療效果的好壞與手術(shù)的術(shù)式是密切相關(guān)的。筆者就20世紀50年代至今膀胱造瘺術(shù)的幾種術(shù)式在臨床應(yīng)用中的利弊，評價其優(yōu)缺點。另推出筆者設(shè)計的1個術(shù)式，以達到推陳出新、不斷完善的目的。

1 幾種膀胱造瘺術(shù)

1.1 恥骨上膀胱造瘺術(shù)，又稱開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)：①切口及切開步驟：在正中線恥骨聯(lián)合上至臍下1/3處，作皮膚切口，通過皮下切開腹直肌前鞘并一一止血后，分開三棱?。村F狀肌筆者釋）與腹直肌即達膀胱前腔，故用鈍性剝離，將脂肪組織與腹膜分開，用兩枝鉗子鉗住膀胱的上極，兩鉗之間用刀切開經(jīng)肌層（槳肌層筆者釋）直到黏膜。并用吸引器吸出膀胱內(nèi)容，然后延長膀胱壁之切口但須上勿傷及腹膜，下勿傷及膀胱頸。②膀胱的縫合：膀胱內(nèi)處理后用鉻制腸線（現(xiàn)用可吸收線，如薇喬等）縫合，大部兩層縫合閉鎖。③膀胱造瘺管的放置：造瘺務(wù)須高位，插入30號F傘形導尿管（管徑粗，考慮是按前蘇聯(lián)人體質(zhì)來講的，現(xiàn)在國內(nèi)都是F24左右蕈狀引流管），導尿管須與腹壁之肌膜，肌肉成一傾斜，一便去管后，瘺口處自然閉鎖，最后縫合腹壁及皮膚[2]。

1.2 恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)：①局麻后，一般在恥骨聯(lián)合上3 cm左右作一小切口，長0.5～1 cm.。②皮膚切開后，先用腰穿針垂直或斜向下刺入膀胱，抽得尿液。退出針后將套管針同法刺入膀胱。③拔出套管芯，立即將七囊導尿管經(jīng)套管插入膀胱內(nèi)，拔出套管。導尿管留置于膀胱內(nèi)，氣囊內(nèi)注水10 mL左右，以防導尿管脫出。皮膚切口在管旁各用絲線縫合1針并固定導尿管[3]。

1.3 微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)：是筆者于2007年設(shè)計并首創(chuàng)的術(shù)式，方法：選恥骨聯(lián)合上方一橫指處做穿刺點，局部消毒，5 mL注射器抽吸2%利多卡因注射液3～5 mL，局麻后，拔下5 mL注射器上的小針頭，換上硬膜外穿刺針，刺入膀胱，待回抽吸出尿液后，查看硬膜外穿刺針標有的刻度，計算由皮膚至膀胱的長度再加上膀胱排空后所需長度，一般為8～10 cm，拔掉5 mL注射器，插入硬膜外導管入膀胱，調(diào)整好導管的適當長度，固定導管在皮膚上，導管接引流袋，術(shù)畢。本術(shù)式優(yōu)點：①非手術(shù)穿刺后置管，組織損傷極小，屬于微創(chuàng)。②簡單、方便、快捷、易學，可廣泛開展此術(shù)。③操作方便，手術(shù)時間短。④患者對此顧慮很小或無顧慮[4]。

2 討 論

2.1 對于開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)的術(shù)式從20世紀50年代我國學習原蘇聯(lián)的技術(shù)以來，從切口及切開步驟、引流管及放置方向的技術(shù)幾乎無變化，變化的是很多人關(guān)閉膀胱用一層，而且用可吸收線全層連續(xù)縫合。

開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)的術(shù)式的缺點：該手術(shù)有個規(guī)定：引流管放置較低位置，由膀胱的高位引出（近頂部引出），有拔管后膀胱瘺口閉合的作用，另外高位固定有預(yù)防術(shù)后膀胱攣縮的作用。缺點如下：①靠近頂部操作有損傷腹膜和腹腔臟器的可能；②引流管由低位往高處引出因為人站立位的關(guān)系易至引流不暢或引流困難；③引流管由旁側(cè)引出.有缺點，如留置引流管時間長超過1個月者引流管拔出時易折斷致膀胱異物；④切口旁側(cè)引流管在縫合腹壁切口時如縫合所致引流管的角度呈銳角易至引流不暢或完全不通的情況發(fā)生。

改進的方法：①因為膀胱在空虛的情況下處于回縮狀態(tài)預(yù)防方法可以行膀胱近頂部高位與腹直肌及前鞘懸吊縫合；②膀胱造瘺管可以在下腹直出直入的引出，這樣無論是短期造瘺的拔管，還是長期造瘺的換管都是自如和安全的。不要從旁側(cè)引出，以防拔管時困難甚至折斷。

2.2 恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)術(shù)式的缺點：關(guān)于穿刺點一般規(guī)定是在恥骨聯(lián)合1～2橫指上方，這樣規(guī)定是不確切，甚至說是有瑕疵的，因為人的高矮胖瘦不同，哪能都用一個標準，如按此操作胖人易損傷前列腺靜脈叢，瘦人易損傷腹腔內(nèi)臟器。該規(guī)定竟70多年不變，這是不正確的。另外穿刺前明確膀胱處于充盈狀態(tài)也是必須的。

改進的方法是：在臨床實踐中我們總結(jié)出男子的170 cm身，體質(zhì)量65 kg。穿刺點應(yīng)是恥骨聯(lián)合上方2.0 cm，把它作為中間值。比此瘦人向下降0.5 cm穿刺，比此胖人升高0.5 cm穿刺，特別肥胖的可借助彩超下穿刺以防副損傷的發(fā)生。

2.3 開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)與恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)的術(shù)式選擇：前者為長期造瘺必須做的手術(shù)術(shù)式，可取出膀胱結(jié)石、異物。直視下止血及縫合效果好，可避免術(shù)后膀胱出血及漏尿。后者較前者操作簡單，雖然創(chuàng)傷小但膀胱造瘺針造成腹腔臟器損傷的時有報道。另外一個很大的難題因為是套管穿刺，膀胱與兩側(cè)引流管緣之間無法做縮窄縫合及固定管縫合，一旦引流管脫落如遇合并糖尿病的患者或營養(yǎng)差的患者極易至尿性腹膜炎。所以恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)嚴格上來說不是一個讓人放心的理想術(shù)式。所以微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)就應(yīng)運而生了。

2.4 .微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)術(shù)式的一些不足：①少部分人有穿刺定點定位不準確；②引流管引流不暢；③遇血塊出現(xiàn)引流管堵塞；④單枚引流管意外脫落如何解決。

改進的方法是：今后可改進為多點加定位的方法，使其操作更安全，療效更可靠。