吳永芳 殷國(guó)前

（1 百色市人民醫(yī)院整形美容外科，廣西 百色 533000；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容外科，廣西 南寧 530021）

硅凝膠假體隆乳術(shù)能增加乳房體積、豐滿乳房的飽滿度，是塑造女性形體常見(jiàn)的手術(shù)方式之一。盡管其具有較高的安全性[1]，但術(shù)后并發(fā)癥卻時(shí)有發(fā)生，不容忽視。國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究和總結(jié)，現(xiàn)將其綜述如下。

1 常見(jiàn)的并發(fā)癥及病因、防治措施

1.1 疼痛：常發(fā)生在術(shù)后2～3 d，主要與假體壓迫周圍組織及胸大肌活動(dòng)有關(guān)[2]，通常需要藥物止痛治療，但發(fā)生感染或血腫，腫痛會(huì)加劇，則需要外科處理。有學(xué)者[3]提出超前鎮(zhèn)痛理念，既減少術(shù)后疼痛，也降低了藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)鎮(zhèn)痛效果好。術(shù)中將A型肉毒毒素注射于包裹假體的胸大肌部分，術(shù)后疼痛減輕[2]。有學(xué)者提出[4]，做好術(shù)前疼痛教育，術(shù)后疼痛管理的質(zhì)量也將會(huì)提高，有利于康復(fù)。

1.2 切口瘢痕：瘢痕體質(zhì)、鉗夾挫傷、血腫、感染、過(guò)分分離、二次手術(shù)等因素均可引起切口瘢痕增生。術(shù)者應(yīng)具有良好的縫合技術(shù)，盡量減少對(duì)切口組織的損傷，以及術(shù)中止血徹底，必要時(shí)放置引流管等措施可以減少瘢痕的形成。恰當(dāng)?shù)娜肼芬部梢愿纳魄锌隈：蹖?duì)隆乳效果的影響。腋窩皺襞切口位置隱蔽，術(shù)后較美觀。乳暈直徑較大時(shí)，乳暈切口瘢痕不明顯。乳房有一定體積、站立時(shí)乳房下皺襞明顯或者乳房輕度下垂者[5]乳房下皺襞切口相對(duì)隱蔽。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)也應(yīng)用于隆乳術(shù)，其切口小，損傷輕微，愈合快，瘢痕不明顯。

1.3 乳房形態(tài)異常：早期主要由假體形狀及大小不合適[6]、假體移位[7]、腔隙大小不當(dāng)及位置偏移、加壓包扎不當(dāng)、上肢過(guò)早抬舉活動(dòng)[8]等原因引起，后期主要由包膜攣縮[9]、包膜內(nèi)積液[10]等原因引起。防治措施：①綜合患者身高、肥胖程度、胸圍等因素選擇假體；②術(shù)前設(shè)計(jì)假體植入的位置、層次、范圍等；③腔隙分離到位，特別下界和內(nèi)界[11]，大小也要合適；④適當(dāng)加壓包扎防止假體移位；⑤早期合理按摩；⑥3至4周內(nèi)禁止上臂過(guò)度抬舉及提重物；⑦選擇毛面假體等措施可以預(yù)防或者減輕包膜攣縮。

1.4 乳頭、乳暈感覺(jué)減退：主要為經(jīng)乳暈切口進(jìn)行手術(shù)，損傷該區(qū)域神經(jīng)組織引起。一般無(wú)需治療，大多可恢復(fù)。術(shù)者應(yīng)盡量避免大范圍剝離皮下組織，以及電凝止血的能量不要過(guò)高。

1.5 自體免疫性疾?。嚎赡芘c滲漏的硅凝膠長(zhǎng)期刺激機(jī)體組織有關(guān)[12]。MRI檢查可以了解假體的完整性，如發(fā)現(xiàn)硅凝膠滲漏，應(yīng)及時(shí)取出假體及切除纖維囊，因此選用高質(zhì)量假體是重要的預(yù)防措施。

1.6 纖維包膜攣縮：曾有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生概率在5%（側(cè)）～7%（側(cè)）[13]。也有國(guó)外學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率為10%～70%[14]。發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法，曾有學(xué)者[17]報(bào)道流行2種假說(shuō)，即瘢痕增生及感染刺激。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病原因各異，考慮與以下的這些因素有關(guān)聯(lián)[6,15]：假體植入的腔隙分離不足夠；創(chuàng)面發(fā)生細(xì)菌感染；假體中滲漏的硅凝膠成分；異物，如紗布碎屑、手套上的滑石粉、空氣中的粉塵、縫線的殘留線頭等等；手術(shù)分離范圍過(guò)大、損傷組織多，創(chuàng)面修復(fù)中產(chǎn)生大量纖維組織；術(shù)后采用不恰當(dāng)?shù)陌茨Ψ椒?。也有學(xué)者[16]認(rèn)為患者體質(zhì)問(wèn)題也是包膜發(fā)生攣縮的病因之一。

預(yù)防措施如下[6,12,17-18]：①優(yōu)先選擇質(zhì)量好、低滲漏、毛面、雙囊腔的硅凝膠假體；②手術(shù)前應(yīng)徹底清洗祛除手套上的滑石粉或者穿戴無(wú)滑石粉的濕手套；③假體植入胸大肌后方發(fā)生包膜攣縮的概率低于乳腺后間隙，因此為減少包膜攣縮的機(jī)會(huì)，可將假體植入胸大肌后間隙；④手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)細(xì)致、準(zhǔn)確、精巧，分離層次清晰，動(dòng)作輕柔，盡量減少損傷正常組織；⑤分離后的腔隙應(yīng)足夠大，且創(chuàng)面應(yīng)該進(jìn)行徹底止血，腔內(nèi)放置引流管，將積液引流徹底；⑥使用抗菌藥溶液沖洗創(chuàng)面。⑦采用雙平面隆乳[19]，其可以減少包膜攣縮的概率。⑧術(shù)后早期給予恰當(dāng)?shù)娜榉堪茨χ委焄20]。學(xué)者Baker為包膜攣縮的嚴(yán)重程度提出了分型標(biāo)準(zhǔn)[21-22]。Ⅱ度以下可以采取觀察治療，Ⅲ度、Ⅳ度應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療[23]。有學(xué)者[22]認(rèn)為理想的手術(shù)方法應(yīng)該是徹底切除纖維囊，而單純進(jìn)行纖維囊部分切除或纖維囊松解，術(shù)后包膜攣縮復(fù)發(fā)的概率較高。但也有學(xué)者[24]持有相反的意見(jiàn)，認(rèn)為植入新的假體后包膜必定再生，沒(méi)有必要將包膜完全切除，僅僅松解纖維囊，擴(kuò)大腔隙后植入新的假體即可。同時(shí)有學(xué)者[13]建議植入新的假體時(shí)，應(yīng)改變植入的層次，包膜攣縮的發(fā)生率降低。

1.7 假體外露：一旦發(fā)生假體外露，后果嚴(yán)重，必然導(dǎo)致手術(shù)失敗，給患者帶來(lái)巨大傷害。假體外露的原因：①主要的原因是硅膠假體置入的腔隙過(guò)淺，覆蓋假體的軟組織量少，以及沒(méi)有分層縫合軟組織，或者縫合的層次太少；②硅膠假體植入后沒(méi)有充分展開(kāi)，而是折疊成角，導(dǎo)致與其接觸的軟組織受壓缺血壞死后形成潰瘍；③硅膠假體本身形成的重力壓迫切口，導(dǎo)致切口裂開(kāi)；④切口發(fā)生感染或者假體腔隙發(fā)生感染后破潰，導(dǎo)致切口裂開(kāi)[25]；⑤切口出血或者假體腔隙出現(xiàn)血腫，導(dǎo)致切口裂開(kāi)。預(yù)防措施：①將硅膠假體置入乳腺后間隙或者胸大肌后間隙；②按照軟組織層次逐層縫合切口；③腔隙夠大，假體完全展開(kāi)，避免發(fā)生折疊成角[25]；④手術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則[6]；⑤動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，勿因組織挫傷后血運(yùn)欠佳而導(dǎo)致切口愈合不良；⑥創(chuàng)面必須進(jìn)行徹底止血；⑦預(yù)防性使用抗菌藥[6]；⑧術(shù)后切口換藥，并予妥善包扎。假體一旦外露，必須取出，逐層修復(fù)關(guān)閉創(chuàng)面[7]。

1.8 感染：一般認(rèn)為發(fā)生的概率低于1%，多發(fā)生于術(shù)后1周以內(nèi)，但后果較嚴(yán)重，可引起發(fā)熱等全身癥狀，同時(shí)纖維囊攣縮的概率也增加[26]?？赡艿牟∫蛴校菏中g(shù)室環(huán)境消毒不合格；術(shù)中無(wú)菌觀念不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；硅凝膠假體、手術(shù)器械消毒不合格；術(shù)后切口出血或局部血腫形成；乳腺炎未控制等[27]。預(yù)防措施如下：建立合格的手術(shù)室，且消毒合格，提供安全、可靠的手術(shù)環(huán)境；遵循無(wú)菌操作原則；操作器械、敷料、假體消毒合格；乳房有炎癥者，待炎癥徹底治愈后才能手術(shù)；預(yù)防性使用抗菌藥、創(chuàng)面徹底止血、腔隙內(nèi)放管引流[28]等措施。一旦臨床診斷感染明確，應(yīng)該積極進(jìn)行手術(shù)治療。

1.9 出血：急性血腫多發(fā)生于術(shù)后一個(gè)星期內(nèi)，可能的病因有：①創(chuàng)面未進(jìn)行徹底止血；②操作粗暴，損傷較多組織和血管；③未放置引流管或引流不通暢；④未進(jìn)行加壓包扎或包扎不當(dāng)；⑤患者凝血功能不正常，術(shù)前未進(jìn)行治療；⑥術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)劇烈或者乳房假體遭受撞擊[17]。預(yù)防措施有：動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，避免過(guò)多損傷周圍組織；徹底止血；必要時(shí)放置引流管；術(shù)前、術(shù)后使用止血藥預(yù)防出血；術(shù)后適當(dāng)加壓包扎；女性避免月經(jīng)期手術(shù)等。治療措施：如血腫較小或者出血少時(shí)，可采用保守治療，如穿刺抽血、應(yīng)用止血藥、局部加壓包扎、使用抗菌藥預(yù)防感染等；如血腫較大或者出血較多時(shí)，則必須立即手術(shù)探查止血處理[7]。

1.10 假體破裂：假體破裂是硅膠隆乳術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要為劣質(zhì)假體引起，但術(shù)中銳器損傷、假體受外力劇烈碰撞也是病因之一。一旦發(fā)生假體破裂，應(yīng)立即手術(shù)治療，取出假體及清除泄漏的液體硅凝膠。

2 小結(jié)與展望

由于人工材料的發(fā)展，手術(shù)操作的改進(jìn)，以及人們思想觀念的轉(zhuǎn)變，隆乳手術(shù)發(fā)展前景十分廣闊，目前以硅凝膠假體隆乳最常使用，但術(shù)后并發(fā)癥卻時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響推廣，所以我們需要不斷的探索和改進(jìn)，提高硅膠假體隆乳的安全性，將并發(fā)癥降到最低以滿足女性對(duì)美的追求。