劉敬一，徐寶華

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

患兒男性，8歲。主訴因“發(fā)現(xiàn)右下后牙深大齲洞1個月”于2017年5月就診于我院口腔醫(yī)學(xué)中心。患牙偶有食物嵌塞痛及冷熱刺激敏感，否認(rèn)自發(fā)痛或咬物痛。母親否認(rèn)妊娠期重大疾病史，否認(rèn)患兒嬰幼兒期全身系統(tǒng)病史或牙外傷史?；純合彩程妓犷愶嬃希⒀?1～2次/d、＜1min/次。口腔臨床檢查：替牙期牙列。主訴患牙46OB深大齲壞伴釉質(zhì)發(fā)育不全（圖1，見封二），腐質(zhì)較軟，探診不敏感，叩痛（-），不松動，牙齦未見明顯異常，冷測正常。X線片輔助檢查顯示：46冠方低密度影近髓腔，根尖呈喇叭口樣（NollaⅧ-Ⅸ期），根尖周未見明顯異常（圖2，見封二）；11La切1/2釉質(zhì)呈不透明白色斑塊改變，界限較為清晰，探診略粗糙；26與36均有不同程度齲壞并伴有釉質(zhì)發(fā)育不全；16釉質(zhì)發(fā)育不全且窩溝較深，不卡探針。此外，四個象限共8顆乳磨牙均有中到深度齲壞（圖1，見封二）。

初步診斷：26MO、36OB、46OB深齲伴釉質(zhì)發(fā)育不全；16O深窩溝伴釉質(zhì)發(fā)育不全；11釉質(zhì)礦化不全；磨牙-切牙釉質(zhì)礦化不全；54、55、64、65、74、75、84、85 齲壞待查。

治療：（1）反復(fù)、多次口腔衛(wèi)生宣教（包括刷牙與牙線使用），給予飲食指導(dǎo)；（2）26、36、46 局部麻醉下復(fù)合樹脂充填；（3）16予窩溝封閉、11與16涂布氟化物，預(yù)防齲壞或釉質(zhì)崩損；（4）逐一對多顆齲壞乳磨牙進(jìn)行復(fù)合樹脂充填；（5）建議定期復(fù)查。

隨訪：術(shù)后8個月復(fù)查顯示46OB樹脂充填體完好，邊緣密合未見繼發(fā)齲壞，叩痛（-），不松動，牙齦未見明顯異常，冷測正常。X線片示46牙根發(fā)育接近完成（圖3，見封二）；11La釉質(zhì)不透明白色斑塊區(qū)探診較前光滑。

討論 釉質(zhì)發(fā)育不全大致分為發(fā)育不全型、礦化不全型、成熟不全型和復(fù)合型[1]。磨牙-切牙釉質(zhì)礦化不全（molar-incisor hypomineralisation，MIH）是屬于釉質(zhì)礦化不全的一類牙齒發(fā)育異常，系指至少有一顆第一恒磨牙釉質(zhì)礦化不全[2，3]。2003年第6屆歐洲兒童口腔協(xié)會（european academy of pediatric dentistry，EAPD）年度會議將MIH定義為全身因素引起的一個或一個以上第一恒磨牙釉質(zhì)礦化不全，常常伴隨切牙受累[4]。

2003年EAPD頒布的 MIH診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：（1）至少有一顆第一恒磨牙受累，有或無切牙受累。如果只是切牙受累則不可診斷為MIH；（2）在患牙●面和唇面出現(xiàn)局限性不透明斑塊，一般不累及牙頸部。該不透明斑塊具有局限性，面積大小不等，顏色多樣；（3）患牙受累區(qū)域釉質(zhì)崩解，釉質(zhì)孔隙度增大、硬度降低[5]，崩解后導(dǎo)致牙本質(zhì)暴露，齲病快速進(jìn)展。根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，本病例的臨床表現(xiàn)基本符合MIH的診斷?；純河蚁碌谝缓隳パ涝凇窳?dǎo)致的釉質(zhì)崩解與細(xì)菌感染雙重作用下，齲病進(jìn)展較快，腐質(zhì)濕軟；而切牙則僅表現(xiàn)為局限性不透明斑塊，不存在釉質(zhì)崩解。

William等[3]對于MIH的臨床診療提供了六步法路徑：（1）風(fēng)險評估：回顧患兒3歲以前可疑的致病因素；（2）早期診斷：監(jiān)測潛在患牙萌出時期的情況；（3）再礦化與脫敏治療[6]；（4）預(yù)防齲壞[7]及釉質(zhì)崩解；（5）修復(fù)或拔除：充填治療或預(yù)成冠修復(fù)，正畸拔除等；（6）維護(hù)：定期復(fù)查，監(jiān)測充填體邊緣釉質(zhì)是否出現(xiàn)新的崩解。

本病例針對患有深齲的第一恒磨牙采取了復(fù)合樹脂直接粘接修復(fù)的治療方法。這類樹脂充填治療的難點主要是缺陷釉質(zhì)的去留。若一味去除所有缺陷釉質(zhì)則會喪失較多的牙體組織，降低牙齒的抗力并增加窩洞邊緣線長度。本病例中，缺陷釉質(zhì)的去除控制在去凈齲壞組織的同時保留可抵抗慢鉆的硬度程度。但值得注意的是，充填材料與缺陷釉質(zhì)的粘接性較差，需定期復(fù)查檢測充填體質(zhì)量并防止繼發(fā)齲壞發(fā)生[8]。MIH的預(yù)防管理在其診療路徑中也具有重要意義。本病例主要通過口腔衛(wèi)生宣教、飲食指導(dǎo)、氟化物的應(yīng)用和窩溝封閉對潛在的釉質(zhì)繼續(xù)崩解與齲病展開預(yù)防。