李 璐 ，宋愛平 ，孫宏亮 ?

（1.中日友好醫(yī)院 放射診斷科；2.病理科，北京 100029）

患者女性，21歲，無明顯誘因發(fā)現右上腹腫塊一月余，無腰痛及發(fā)熱，無尿頻、尿急及尿痛，1天前患者右側腰部疼痛，呈持續(xù)脹痛，較劇烈伴大汗，無放射痛無血尿，口服止疼藥不能緩解。2016年7月15日就診于本院，入院查體示：右上腹可觸及包塊，無壓痛，表面光滑，活動度尚可。CT檢查示：右側腎臟巨大囊實性腫塊，病灶邊緣可見條形鈣化灶，增強掃描皮質期病變實性部分明顯強化，髓質期及延遲期強化消退，病變囊性部分未見明顯強化（圖1～4，見封三）?；颊哂?016年7月21日行根治性右腎切除術，病理大體：腎臟背側及腎門處可見一巨大囊實性腫物，大小約為14×13×10cm，切面多房囊性，囊內含有灰紅色凝血樣物，腎臟受壓萎縮（圖5見封三）。病理診斷：（右腎）腎細胞癌，可見兩種上皮細胞成分，大部分細胞呈透明細胞樣和嫌色細胞樣，小部分細胞可見圍繞玻璃樣變的基底膜樣物質形成菊形團樣結構，結合形態(tài)、免疫組化及基因檢測結果考慮為 t （6；11）（p21；q12） ／TFEB 基因融合相關性腎細胞癌（圖6見封三）。

討論 根據 2016版WHO腎臟腫瘤的分類，t（6；11）（p21；q12）／TFEB基因融合相關性腎細胞癌屬于小眼畸形轉錄因子（microphthalmia transcription factor，MiT）家族異位性腎細胞癌中的一個分類[1]。MiT家族異位性腎細胞癌包括 TFE3，TFEB，TFEC和 MiTF幾個亞型[2]，其中 TFE3亞型相對多見，而本例探討的TFEB亞型相對少見，兩者在形態(tài)學，免疫組織化學和遺傳學等方面具有一定的相似性。TFEB基因融合相關性腎細胞癌的基因融合位點是位于6號染色體的TFEB基因和11號染色體的α基因，兩者相互融合形成α-TFEB融合基因[3]，熒光原位雜交技術FISH探針可以檢測到TFEB融合基因進而確診[4]。

TFEB基因融合相關性腎細胞癌好發(fā)于兒童和青少年，有文獻報道該病的發(fā)病中位年齡是14歲，患者的年齡3～68歲不等[5]，女性的發(fā)病率稍高于男性?；颊叩呐R床表現主要有發(fā)熱、腹痛、肉眼血尿或腹部包塊，多數腫瘤是患者體檢時偶然發(fā)現的。TFEB基因融合相關性腎細胞癌具有相對惰性的生物學行為，大部分腫瘤為低度惡性，約10%的腫瘤具有侵襲性或發(fā)生轉移[6～8]，腫瘤的侵襲性可能與患者的年齡及腫瘤的大小有關[9]。

TFEB基因融合相關性腎細胞癌在形態(tài)學上與腎臟透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌及上皮樣血管平滑肌脂肪瘤有一定的交叉[9，10]，經常會出現兩種以上的上皮結構，與本例病理結果類似。由于腫瘤的罕見性，其影像學特點并未有文獻進行總結，而影像學表現的基礎是病理學的改變，由此大膽推測TFEB基因融合相關性腎細胞癌的影像學特點與腎透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌及上皮樣血管平滑肌脂肪瘤有一定的交叉性。本例患者是一位年輕女性，其影像學特點為一個巨大的囊實性腫塊，腫塊體積較大，但對周圍器官及組織是主要是推壓改變，血管未見癌栓，這可能與腫瘤的惰性生物學行為有關；腫塊邊緣及囊腔分隔可見鈣化，囊腔壁可見結節(jié)，增強掃描的病變的特點是皮質期中度異常強化，髓質期及延遲期強化幅度減低，該病的影像學特點與典型的透明細胞癌、嫌色細胞癌及乳頭狀腎細胞癌均不相同。

鑒別診斷：腎母細胞瘤，是兒童最常見的腎臟腫瘤，因TFEB基因融合相關性腎細胞癌的好發(fā)年齡是兒童和青少年，故應與之相鑒別。腎母細胞瘤CT平掃常表現為混雜密度腫塊，體積較大，內部可有壞死囊變區(qū)，鈣化少見。增強掃描腫瘤不均勻輕中度強化，壞死區(qū)無強化，腫瘤壓迫腎實質使殘存腎臟呈“新月形”，為該病的典型征象。

其他常見的腎細胞癌：腎嫌色細胞癌CT平掃多為密度均勻的類圓形腫塊，部分較大病變內部可見星狀瘢痕，增強掃描呈延遲強化的特點。乳頭狀腎細胞癌CT平掃為實性腫塊，易發(fā)生出血、鈣化，增強掃描皮質期輕中度強化，低于腎透明細胞癌，髓質期及延遲期呈持續(xù)輕度強化。

此外，TFEB基因融合相關性腎細胞癌需與上皮樣血管平滑肌脂肪瘤相鑒別，后者CT平掃呈等或稍高混雜密度，增強掃描因其內部成分比例不同，強化不均勻，可有延遲強化表現。但當病變內部缺乏成熟脂肪時，與腎臟惡性腫瘤鑒別有一定的困難。

綜上，在臨床診斷工作中，當患者為兒童或青少年表現為腎臟的巨大腫塊，腫塊內部強化欠均勻，對周圍組織器官浸潤較少，影像學特點并不具備幾種常見腎細胞腫瘤的典型特征時，應該考慮有TFEB基因融合相關性腎細胞癌的可能。