王黎

胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)通過阻斷脊髓背根神經(jīng)節(jié), 阻斷了痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑, 從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用, 與硬膜外阻滯相比,用藥量低, 局部麻醉藥毒性小, 對呼吸影響小, 臨床上往往能夠發(fā)揮巨大作用, 常用來術(shù)后鎮(zhèn)痛和復(fù)合麻醉等［1,2］。本文通過對照研究超聲引導(dǎo)連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定麻醉對食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響, 旨在進(jìn)一步推廣此技術(shù), 并為臨床工作者的使用進(jìn)行規(guī)范化的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年3月~2018年3月治療的80例食管癌手術(shù)患者作為研究對象, 排除不符合標(biāo)準(zhǔn)對象［3］。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為甲組和乙組, 每組40例。甲組患者中男18例, 女22例；年齡50~71歲, 平均年齡(54.15±6.32)歲。乙組患者中男20例, 女20例；年齡49~68歲, 平均年齡(54.23±6.56)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 兩組患者在進(jìn)行麻醉之前, 對心電圖、心率及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測, 開放外周靜脈, 局部麻醉下行橈動脈穿刺置管, 監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。甲組患者采取側(cè)臥位, 行胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù), 方法為在手術(shù)側(cè)椎旁間隙進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒, 穿刺點(diǎn)用10 g/L利多卡因進(jìn)行局部麻醉。使用彩色多普勒超聲診斷儀引導(dǎo)穿刺, 超聲探頭向手術(shù)側(cè)移動, 尋找橫突、胸膜和肋間內(nèi)膜等結(jié)構(gòu), 獲得椎旁神經(jīng)影像后, 固定好超聲探頭位置, 穿刺針沿超聲探頭方向平面內(nèi)進(jìn)針, 抵達(dá)橫突根部, 將7.5 mg/ml的鹽酸羅哌卡因注射液(齊魯制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20052176)15 ml注射進(jìn)入穿刺點(diǎn), 藥物注入時(shí)可看到胸膜下壓, 局部麻醉藥物在椎旁間隙內(nèi)擴(kuò)散, 從而達(dá)到麻醉效果。隨后置入合適型號的聚氯乙烯導(dǎo)管固定貼膜后囑患者平臥, 阻滯區(qū)域有明顯麻木感后, 可認(rèn)為神經(jīng)阻滯效果顯現(xiàn)。此時(shí)兩組患者均取平臥位, 進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo),全身麻醉藥物使用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(北京費(fèi)森尤斯卡醫(yī)藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字J20160041)1.5~2.5 mg/kg和瑞芬太尼( 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司國, 國藥準(zhǔn)字H20030197) 4~6 μg/kg。隨后進(jìn)行氣管插管, 由呼吸機(jī)控制呼吸, 之后持續(xù)泵入右美托咪定( 江蘇新晨醫(yī)藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20090248) 0.1 μg/(kg·h)。甲組術(shù)后通過背部留置的聚氯乙烯導(dǎo)管緩慢注入1.5 g/L鹽酸羅哌卡因 300 ml, 持續(xù)劑量 6 ml/h進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。乙組患者在開放外周上肢靜脈通路后行常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo), 誘導(dǎo)方法與甲組相同。全身麻醉后進(jìn)行氣管插管, 連接呼吸機(jī), 持續(xù)泵入與甲組規(guī)格相同的右美托咪定。乙組術(shù)后根據(jù)患者需要肌內(nèi)注射哌替啶進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中全身麻醉藥物丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液及瑞芬太尼用量；②比較兩組患者術(shù)后1、4、8、24、48 h的VAS評分；③比較兩組患者術(shù)后24、48 h的E、NE、DA水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)中全身麻醉藥物丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液及瑞芬太尼用量比較 甲組患者丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液用量(760.0±55.9)mg、瑞芬太尼(1.6±0.1)mg, 顯著少于乙組的(925.0±72.3)mg、瑞芬太尼(2.8±0.4)mg, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2. 2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評分比較 甲組術(shù)后1、4、8、24、48 h的VAS評分分別為(0.3±0.0)、(0.8±0.2)、(0.8±0.1)、(0.7±0.1)、(0.6±0.1)分 , 均明顯低于乙組的 (1.3±0.7)、(1.9±0.8)、(1.9±0.7)、(2.4±0.5)、(2.2±0.3)分 , 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2. 3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間NE、E、DA水平比較 術(shù)后24 h,甲組NE(139.5±27.0)ng/L、E(62.6±36.0)ng/L、DA(31.5±19.0)ng/L均明顯低于乙組的 (338.5±23.5)、(153.5±23.0)、(63.5±19.0)ng/L, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后48 h, 甲組 NE(143.0±43.0)ng/L、E(170.2±66.0)ng/L、DA(57.5±33.0)ng/L均明顯低于乙組的 (415.0±41.5)、(206.3±71.0)、(91.2±33.5)ng/L, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

椎旁神經(jīng)阻滯通過將局部麻醉劑溶液導(dǎo)入到出椎間孔的脊神經(jīng)附近, 阻滯該側(cè)運(yùn)動、感覺和交感神經(jīng)達(dá)到麻醉同側(cè)軀體的效果［3］。隨著復(fù)合麻醉技術(shù)的發(fā)展, 椎旁神經(jīng)阻滯又重新煥發(fā)活力, 被廣泛應(yīng)用到臨床當(dāng)中, 該技術(shù)僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體, 鎮(zhèn)痛部位準(zhǔn)確且局限, 與其他傳統(tǒng)麻醉方式相比減少了麻醉藥物對其他系統(tǒng)的毒性, 臨床上用于開胸手術(shù)等并取得了良好的效果, 但由于傳統(tǒng)的椎旁神經(jīng)阻滯僅通過體表標(biāo)志物進(jìn)行阻滯部位的選取, 很容易造成選取部位不準(zhǔn)確的問題, 進(jìn)而引起氣胸、血腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥［4,5］。隨著物理學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用, 可視化技術(shù)迅速進(jìn)入各個(gè)領(lǐng)域, 在醫(yī)療領(lǐng)域中, 超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯取得了顯著的臨床成果［6］。在超聲引導(dǎo)下, 胸神經(jīng)在軟組織中的行走路徑清晰可見, 這樣就解決了穿刺時(shí)方向和深度等無法掌控的問題, 避免了并發(fā)癥的發(fā)生, 提高了手術(shù)的成功率［7］。通過超聲引導(dǎo), 還可以在體內(nèi)留置導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛, 顯著降低患者術(shù)后痛苦。食管癌手術(shù)對患者造成的傷害較大, 麻醉手術(shù)過程中會引起患者體內(nèi)NE、E、DA等水平的升高使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),表現(xiàn)為心跳加快、血壓升高等影響患者生命健康。傳統(tǒng)手術(shù)主要通過增加麻醉藥物使用減輕應(yīng)激反應(yīng), 這勢必會導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒較慢等問題。本次研究中, 甲組麻醉藥物丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液及瑞芬太尼用量較乙組少, 且術(shù)后不同時(shí)間VAS評分及NE、E、DA水平均較乙組低(P＜0.05),說明連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)不僅有效抑制了手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng), 還有效解決了患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛問題。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定麻醉對食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)具有良好的抑制效果, 值得廣大臨床工作者酌情應(yīng)用到實(shí)踐當(dāng)中。